護理文件書寫存在問題原因分析及對策

1、護理文件書寫存在問題原因分析及對策一汐四目嘧感合成發(fā)揮作用.而近年發(fā)現(xiàn)COX有COX一1和COX一2兩種同功酶,前者屬生理性酶,后者的出現(xiàn)與細胞或組織損傷有關,屬炎性介質(zhì).布洛芬為非選擇性抑制藥物,即對COX一1和COX一2均有一定的抑制作用,而尼美舒利那么是高度選擇性地抑制COX一2活性.本文結(jié)果說明尼美舒利較之布洛芬1小時退熱幅度大,起效快,維持體溫正常時間亦長,考慮炎癥時COX一1和COX一2活性均可增加,但以COX一2活性增加為主,因此,高度選擇性抑制COX一2活性的尼美舒利退熱效果更好.布洛芬由于抑制屬于生理性酶的COX一1,故可出現(xiàn)胃腸道不良反響,本:史有2例患兒出現(xiàn)惡心,嘔吐,而

2、尼美舒利組未發(fā)現(xiàn)任何不良反響.因此,尼美舒利用于小兒高熱有效平安,值得臨床推廣.作者簡介:戴亞萍,女,38歲,本科學歷,畢業(yè)于南京醫(yī)科大學,主管護師.(收稿日期:20060706)護理文件書寫存在問題原因分析及對策王瓊珍侯明芳(龍巖市第一醫(yī)院,福建龍巖364000)護理文書是護士在護理工作中對病人進行一系列觀察,活動的真實記錄,標準的護理文書可反映病人救治全過:程的真實情況,是評價治療效果的科學依據(jù).當發(fā)生醫(yī)療糾紛或護理缺陷事故時,護理文件書寫記錄將作為判定責任的一項重要的法律依據(jù).因此我院加強了對護理文件枵寫的質(zhì)量控制,本文對2005年抽查的472份歸檔護理文件質(zhì)量存在的問題進行分析,探討,

3、并采取相應的對策進行干預,現(xiàn)報告如下.1資料與方法1.1資料選取我院2005年1月一12月份歸檔護理文件472份.1.2方法以體溫單,護理記錄單,醫(yī)囑單為檢查重點.按照?福建省病歷書寫標準?的有關內(nèi)容,以及結(jié)合我院制定的?護理文件書寫質(zhì)量考核內(nèi)容?作為檢查標準,對全院歸檔的472份護理文件進行檢查.2結(jié)果見表1,表2表1護理文件檢查情況3護理文書檢查存在的常見問題3.1從表1中可以得出,在護理文書記錄中,我院護x,i-于重癥護理的記錄相對薄弱,而體溫單及醫(yī)囑單也出現(xiàn)了一定缺乏,主要存在如下問題:3.1.1入院體溫單在時間上書寫不標準,填寫不標準,入院時間漏填寫,手術日期填寫有誤,入院血壓,體重

4、及入院T,P,R缺漏,線條繪畫不美觀,對于外出的病人體溫單上注明不標準等.3.1.2眉欄工程,頁碼漏填或填寫不完整;對于遷床病人的床號未能及時更改;醫(yī)生取消醫(yī)囑后,無執(zhí)行時間或漏簽字.3.1_3體溫單,醫(yī)囑單,記錄單頁面不整潔,有破損,字跡潦草不清,出現(xiàn)錯別字,語句不通順,有涂刮等.3.2從表2中顯示,護理記錄缺乏準確性,憑主觀推斷,另外護理記錄的及時性,連續(xù)性也存在不同程度缺陷,這在舉證倒置中往往就會處于被動狀態(tài).3.2.1護理記錄缺乏準確性首先表現(xiàn)在護理記錄中常出現(xiàn)缺乏準確的判斷,如護士對病人意識障礙程度,呼吸深淺度等判斷的記錄中,常常出現(xiàn)與醫(yī)生的記錄不相符;其次是在護理文字的使用上記錄不

5、嚴密,使用模糊的表達方式或未做到記錄清晰明了,如對于發(fā)熱病人給予物理降溫,只記錄體溫有所下降,未說明體溫具體下降到幾攝氏度,從而不能準確地知道降溫效果.3.2.2護理記錄缺乏及時性由于科室病人多,護士人力不夠,多數(shù)護士把當前治療護理工作做完后再一并做文字記錄.而不是動態(tài),隨時發(fā)現(xiàn)問題給予解決后立即記錄.如患者血壓低,報告醫(yī)生后,遵醫(yī)囑給予加快輸液速度,但護理記錄單未表達.3.2I3護理記錄缺乏連續(xù)性主要表現(xiàn)在對病情進展及相關的醫(yī)療護理過程的觀察與治療的記錄上下不連貫,前后不照應,關鍵內(nèi)容漏記或描述不恰當.如甲狀腺術后病人,當班護士在護理記錄中有表達病人聲音稍嘶啞,但下一班護士的護理記錄中未再提

6、及病人的聲音嘶啞是否有改善或加重.其次是對于特殊治療,用藥后,忽略了治療,用藥后的效果評價,如記錄“按醫(yī)囑給予速尿20mg靜推,但在護理記錄單上只注明給藥的時間,方式,未再表達病人用藥后尿量情況.基層醫(yī)學論壇2006年第1O卷第11期B版閱目嘧感4護理文書存在問題的原因分析4.1護理人員的素質(zhì)由于我院危重病人多,一級護理比例高,護理工作量大,護理人員忙于應付常規(guī)的工作,沒有足夠的時間認真仔細地進行護理記錄;同時護理人員的素質(zhì)不一,其思維和業(yè)務知識也會影響到對病情變化的判斷及書寫表達能力,以致不能客觀,及時,全面,準確地記錄病人的病情及實施護理措施的過程.4.2根底知識不扎實新畢業(yè)的護士對護理文

7、件書寫規(guī)范掌握不夠透徹,在學校時所掌握的知識不夠牢固,運用不夠靈活,在臨床實踐中對疾病的觀察及護理要點不夠清楚,書寫的護理記錄重點不突出.4.3臨床經(jīng)驗缺乏臨床經(jīng)驗缺乏的護士,在觀察及詢問病情時,往往不能從病人大同小異的主訴捕捉到病情開展趨勢,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理,再加上個別護理人員責任心不強,容易忽略某些重要信息,導致記錄不及時.4.4護理人員的依賴心理由于病歷有了終末質(zhì)控,不合格可以返修,使部份護理人員在思想上產(chǎn)生一定的依賴心理,認為書寫存在不夠的地方有護士長修改;而有些護士長忙于事務性工作,疏于監(jiān)督,檢查,對出院病人的病歷把關不夠,這些原因極易導致護理文件書寫質(zhì)量受到限制.5對策5

8、.1加強護士的普法教育我院護理部緊跟醫(yī)療改革的新形勢,嚴格要求護理人員按照標準,認真做好護理文件書寫,定期組織護理人員學習相關法律,法規(guī)知識,提高護理人員的法律意識,使護理人員充分認識到護理文書上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù).要讓護理人員懂得在工作中如何運用法律條文,保護病人和自我保護,樹立質(zhì)量意識,責任意識和法律意識,為護理文書質(zhì)量打下根底.5.2提高護理人員素質(zhì)為適應客觀形勢對護理提出的更高要求,必須加強護理人員業(yè)務素質(zhì)的培養(yǎng),提高護士的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì).護理書寫是護士群體共同完成的,尤其是加強對低年資護士業(yè)務素質(zhì)的培養(yǎng),通過全院講座,標準化培訓,科室護理查房,護理文件書寫標準的學習

9、,提高護士專業(yè)理論和根底知識,對年資高的護士進行知識更新,選派業(yè)務骨干參加各類學習班,支持護理人員參加高層次的學歷學習,使護理文件書寫真正做到客觀,及時,準確,完整,防范因護理文件書寫而引發(fā)的醫(yī)療糾紛.5_3加強工作責任心要求護士應多深入病房,與病人溝通,護士長在每日查房時,了解護士對其所分管患者存在的健康問題,心理狀態(tài),治療,護理等的掌握情況,強調(diào)工作責任心,使護理文書記錄趨于完善,也為護理人員創(chuàng)造一個業(yè)務提高的時機,有利于提高護理病歷質(zhì)量.5.4健全護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控護士長是基層管理者,護士長的重視程度直接影響護理人員的書寫質(zhì)量,要讓每一位護士明確護理文件書寫的重要性,嚴格按標準要求書寫

10、,把好自我書寫質(zhì)量關.護士長應加強對護理病歷質(zhì)量的全程管理,每周對在案病歷有方案地進行自查,發(fā)現(xiàn)存在問題及時反饋給當班護士,以便及時補充護理文書中缺漏,不標準的現(xiàn)象.患者出院,病歷歸檔前,護士長必須全面檢查一次,確認無誤后登記送交病案室.院質(zhì)控組每月隨機檢查護理文件書寫質(zhì)量,對重病患者的病歷進行重點檢查,對病歷中疑點,難點進行指導,并按護理文件書寫質(zhì)量評分標準評分,對存在個性問題向責任人反響,督促其及時改正,對共性問題在全院護士長會上書面通報,限期整改.檢查的成績與科室獎金掛鉤,從而產(chǎn)生競爭效應,推動護理病歷質(zhì)量提高.6小結(jié)護理文件是護理工作最重要的表達,也是具有法律效力的重要文件之一.在一些

11、醫(yī)療官司中,護理文件提供了重要依據(jù).因此,護理文件的質(zhì)量應該引起我們每位在崗護士的高度重視,認真書寫護理文件,強化護理工作者的責任心和法律意識,提高護理平安,適應現(xiàn)代護理要求.(收稿日期:20060727)康婦特栓治療細菌性陰道病療效觀察孫改英(包頭市北方重工醫(yī)院,內(nèi)蒙古包頭034030)細菌性陰道病(BacterialVaginosis簡稱Bv)是生育期婦女最常見的陰道感染性疾病之一,與流產(chǎn),早產(chǎn),不孕,盆腔炎有密切的關系.康婦特栓對大多數(shù)細菌有良好的抗菌作用,我院應用康婦特栓治療細菌性陰道病(BV)50例,取得了滿意的效果.總有效率96%,且使用方便,顯效快,易被患者接受,現(xiàn)報道如下.1資料與方法1.1一般資料2004年7月2005年6月,于我院婦產(chǎn)科門診就診,由專業(yè)人員采集陰道分泌物做實驗確診為細菌性陰道病共100例,年齡20歲40歲,平均年齡為34歲.排除霉菌勝,滴蟲性陰道炎,排除肝腎功能損傷史,糖尿病史,過敏史.1.