第1季病歷質(zhì)量總結(jié)精編版

1、2016 年第一季度病歷質(zhì)量分析總結(jié)一、檢查情況2016 年第一季度出院病人 8716 人次，抽查病歷 6229 份，病歷檢查率 71.47%；甲級病案 5695 份，甲級病案率 91.43%。其中， 1 月份抽查 1963 份，抽查率為 70.94%；甲級病歷 1772 份，甲級率為90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率為 71.52%，甲級病歷 1959 份、甲級率為 91.67%；3 月份抽查 2129 份，抽查率為 71.90%，甲級病歷 1964 份，甲級率為 92.25%。表 12016 年第一季度病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計月份1 月份2 月份3 月份合計項目出院人數(shù) ( 人)27

2、67298829618716抽查病歷數(shù) ( 份 )1963213721296229抽查率 (%)70.9471.5271.9071.47甲級病歷數(shù) ( 份 )1772195919645695甲級病案率 (%)90.2791.6792.2591.43圖1 2016 年第一季度病歷抽查率、甲級病案率100抽查率 (%)比80甲級病案率 (%)分60百402001月份2月份3月份日期二、存在問題本季度抽查的6229 份病歷中，共存在缺陷 1201 處，三個月分別是 522 處、 363 處、 316 處。1表 2 2016年第一季度病歷缺陷統(tǒng)計次數(shù)出現(xiàn)次數(shù)合計百分比累計項目1 月2 月3 月百分比上

3、級醫(yī)師查房記錄簽名不及時70604317314.40%14.40%出院記錄簡單66424915713.07%27.48%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時3945361209.99%37.47%授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范432228937.74%45.21%病史采集不全面372621846.99%52.21%首程記錄診療計劃空洞無上級醫(yī)師審簽281217574.75%56.95%個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史有遺漏15209443.66%60.62%科主任未對疑難病例進行病史補充18118373.08%63.70%病歷首頁無科主任或三級醫(yī)師簽字10615312.58%66.28%出院記錄缺上級醫(yī)師

4、簽名1569302.50%68.78%病情評估缺上級醫(yī)師簽字1379292.41%71.19%缺患者入院后或治療前、治療中病情評估1085231.92%73.11%現(xiàn)病史中要素描述不清1571231.92%75.02%病歷書寫欠規(guī)范，描述不正確、語句不通順976221.83%76.85%手術(shù)風(fēng)險評估單填寫不全687211.75%78.60%病歷首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽字686201.67%80.27%主訴與現(xiàn)病史不相符873181.50%81.77%患者基本信息的漏填或填寫錯誤648181.50%83.26%病歷內(nèi)容 ( 含首頁、眉欄等 ) 記錄有缺陷863171.42%84.68%其它主要疾病誤診、

5、漏診952161.33%86.01%出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷、主次診斷錯誤753151.25%87.26%既往病史缺與主要診斷相關(guān)的疾病史等941141.17%88.43%會診記錄不及時553131.08%89.51%主訴記錄不完整，不能導(dǎo)出第一診斷841131.08%90.59%陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征534121.00%91.59%缺反應(yīng)特殊檢查治療情況記錄642121.00%92.59%有創(chuàng)診療操作記錄不完整731110.92%93.51%會診申請單填寫不規(guī)范533110.92%94.42%缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料721100.83%95.25%住院 3

6、0 天患者大查房記錄不規(guī)范523100.83%96.09%缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單53190.75%96.84%主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷71080.67%97.50%危急值處理不及時52070.58%98.08%其它問題1058231.92%100.00%總計5223633161201100%100.00%2圖 2.22016 年第 1 季度病歷缺陷柏拉圖分析7006005004003002001000不析面 史級名分全 經(jīng)三簽的不月漏或錄常集、遺任字記異時采史有主時簽房果及史育史科及師查結(jié)不病婚族無醫(yī)師查、 家頁醫(yī)檢史 、首級要人歷上重個病字清全符)寫時缺體整性等誤

7、簽不不相填及或性完陽欄錯師述寫不或不范陰不的眉斷醫(yī)描填史漏錄規(guī)的錄關(guān)料、診級素單病遺記不義記有資頁次上要估現(xiàn)斷診述意作斷性首主缺中評與診會描斷操診陰含、估史險訴(要征診療別或評病風(fēng)主容次陷體別診鑒內(nèi)缺情現(xiàn)術(shù)院性鑒創(chuàng)與歷有病手出陽有有缺病120.00%100.00%80.00%系列 260.00%系列 140.00%20.00%0.00%其中，病歷中存在的前五位問題共627 處，占 52.21%。其中，上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時173 處，占 14.40%，居首位；第二位是出院記錄簡單157 處，占 13.07%；第三位是重要檢查結(jié)果異常的分析不及時 120 處，占 9.99%；第四位授權(quán)委托書

8、、同意書填寫不規(guī)范 93 處，占 7.74%；第五位是病史采集不全面84 處，占 6.99%。表 3 2016年第一季度病歷存在問題前五位統(tǒng)計月份百分比項目存在問題次數(shù)上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時17314.40%出院記錄簡單15713.07%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時1209.99%授權(quán)委托書、同意書填寫不規(guī)范937.74%病史采集不全面846.99%合 計62752.21%3圖3 2016 年第 1季度前五位缺陷統(tǒng)計80上級醫(yī)師查房記錄70簽名不及時出院記錄簡單6050重要檢查結(jié)果異常40的分析不及時授權(quán)委托書、同意30書填寫不規(guī)范20病史采集不全面100123三、整改措施1、督促各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010 年版 ) 。2、針對“上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時”的情況，請微機室在電腦屏幕上強制彈出并提醒， 只有書寫完相關(guān)的查房記錄才能進行下一步操作。3、針對“出院記錄簡單”的情況，可以利用電腦字?jǐn)?shù)識別功能，“出院記錄” 書寫內(nèi)容低于 1500 個字符的，不允許進行下一步操作。4、針對“重要檢查結(jié)果異常的分析