ESC妊娠期心血管疾病指南解讀

1、2011ESC妊娠期心血管疾病指南解讀 -急性冠脈綜合征 -主動(dòng)脈疾病急性冠脈綜合征 急性心肌梗死分類急性ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛加拿大心血管病學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20 min以上 初發(fā)性心絞痛(1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛)表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCS分級(jí)或級(jí))； 原來(lái)的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS 級(jí)心絞痛的特點(diǎn)(惡化性心絞痛)； 心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性心肌梗死（ AMI ）主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗

2、死。 1心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 2突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的sT段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯

3、、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。 3在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 4基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左柬支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自

4、身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。 5有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn) 發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等。呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。急性冠脈綜合征心電圖表現(xiàn)心電圖改變急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)本圖特點(diǎn)：II、IIIST 抬高，對(duì)應(yīng)面V1-V4、aVL 導(dǎo)聯(lián)ST 段也明顯壓低(鏡像現(xiàn)象)。提示下壁心肌梗死（STEMI）。急性冠脈綜合征心肌壞死標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物升高提示急性心肌梗死 正常妊娠期因橫膈升高，心臟位置改變，可能出現(xiàn)Q及T波倒置，在妊娠后期較多見(jiàn)。 如存在CTn增高，需考慮心肌

5、缺血。即使是先兆子癇孕婦也應(yīng)考慮。避免診斷延遲，因?yàn)橄嚓P(guān)癥狀會(huì)被認(rèn)為與妊娠有關(guān)。妊娠期急性冠脈綜合征 超聲心動(dòng)圖用于判斷室壁運(yùn)動(dòng)異常。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖可用于穩(wěn)定性心絞痛患者。 不使用放射性核素檢查，避免胎兒輻射。 嚴(yán)重產(chǎn)后出血，失血性休克，也可能導(dǎo)致肌鈣蛋白水 平升高、缺血性心電圖改變和左室壁運(yùn)動(dòng)異常。急性冠脈綜合征鑒別診斷1.主動(dòng)脈夾層：主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸背部撕裂樣疼痛。急性冠脈綜合征鑒別診斷2.肺動(dòng)脈栓塞：主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥等。急性冠脈綜合征鑒別診斷3.先兆子癇：指在高血壓、蛋白尿基礎(chǔ)上，出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀。4.其它：急腹癥，胃食管反

6、流，肋間神經(jīng)痛，肋軟骨炎等。妊娠期ACS藥物治療美國(guó)藥物和食品管理局（FDA）按藥物危害性制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) A級(jí)：經(jīng)臨床對(duì)照研究，無(wú)法證實(shí)藥物在早期妊娠與妊娠中晚期對(duì)胎兒危害作用，所以對(duì)胎兒傷害可能性最微小。是沒(méi)有致畸性的藥物。 B級(jí)：經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究未見(jiàn)對(duì)胎兒的危害。無(wú)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有得到有害證據(jù)?？稍卺t(yī)生觀察下使用。 C級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)胎兒有不良影響。由于沒(méi)有臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，只能在充分權(quán)衡藥物對(duì)孕婦的好處、胎兒潛在的利益和對(duì)胎兒的危害情況下，謹(jǐn)慎使用。 D級(jí)：有足夠的證據(jù)證明對(duì)胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴(yán)重疾病，而其他藥物又無(wú)效的情況下考慮使用。 X級(jí)：各種實(shí)驗(yàn)證實(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒異常

7、。除了對(duì)胎兒造成的危害外，幾乎沒(méi)有益處。是孕前或妊娠期間禁用藥物。妊娠期ACS藥物治療 抗血小板 冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂可誘發(fā)局部血栓形成，而在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為ACS常規(guī)治療。1.阿司匹林：FDA B級(jí)，可安全使用2.噻吩吡啶類藥物：安全性不明，必須使用時(shí)（如支架術(shù)后）僅可使用氯吡格雷，盡可能縮短使用期。其它噻吩吡啶類藥物慎用3.IIb / IIIa受體抑制劑：尚無(wú)用于孕產(chǎn)婦的安全性評(píng)估妊娠期ACS藥物治療 抗凝 凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有ACS患者均進(jìn)行抗凝治療1.肝素： FDA

8、B級(jí)，可安全使用2.低分子肝素： FDA B級(jí)，可安全使用3.達(dá)納肝素： FDA B級(jí)，可安全使用4.比伐盧定：無(wú)用于孕產(chǎn)婦的安全性評(píng)估妊娠期ACS藥物治療 -受體阻滯劑 該類藥物通過(guò)阻斷心臟- l受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過(guò)延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期，提高心室顫動(dòng)閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。 -受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時(shí)，降低患者的病死率。 美托洛爾 妊娠期可已使用， FDA C級(jí)妊娠期ACS藥物治療 硝酸酯類藥物 用于緩解持續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。 常用藥物：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。 妊娠期可使用，F(xiàn)DA B級(jí)。妊娠期ACS藥物治療 血管緊張素

9、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB） ACEI/ARB主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。 普通人群無(wú)禁忌癥盡早使用。 妊娠期禁用，ACEI/ARB可致畸胎和死胎，尤其在懷孕頭16周期間。妊娠期ACS藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 普通人群通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF50mm,應(yīng)考慮孕前手術(shù)。Ehlers-Danlos綜合征 Ehlers-Danlos綜合征（又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征）表現(xiàn)為皮膚和血管脆弱，皮膚彈性過(guò)強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)大3大主癥的一組常染色體顯性遺傳疾病。Ehlers-Danlos綜合征 其IV

10、型患者會(huì)累及主動(dòng)脈，妊娠后會(huì)增加碰傷、疝氣、靜脈曲張、大靜脈破裂、子宮破裂的發(fā)生。 IV型Ehlers-Danlos綜合征患者妊娠為禁忌癥。即使無(wú)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張時(shí)也會(huì)發(fā)生主動(dòng)脈夾層。Turner綜合征 Turner綜合征：先天性卵巢發(fā)育不全，為女性缺少一條X染色體所致的身材矮小、原發(fā)性閉經(jīng)、頸蹼、肘外翻等異常。部分患者智力輕度低下。有的患者伴有心、腎、骨骼等先天畸形。Turner綜合征 發(fā)生心血管畸形的幾率為25%-50%，常并發(fā)高血壓。 雖無(wú)大量證據(jù)表明Turner綜合征妊娠會(huì)增加主動(dòng)脈夾層的發(fā)生，但對(duì)合并有二葉主動(dòng)脈瓣、高血壓的患者發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)增加。 主動(dòng)脈直徑增加為患者發(fā)生主動(dòng)脈

11、夾層的高危因素。 主動(dòng)脈直徑指數(shù)27mm/m2(胸主動(dòng)脈直徑/體表面積)，發(fā)生主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加?？煽紤]預(yù)防性手術(shù)。治療 后續(xù)藥物治療：根據(jù)主動(dòng)脈根部的寬度，患者應(yīng)在妊娠期和產(chǎn)后6月，每4-12周檢查一次超聲心動(dòng)圖，妊娠需在心臟科和產(chǎn)科醫(yī)師的監(jiān)督下進(jìn)行。 -受體阻斷藥可減少主動(dòng)脈夾層的發(fā)生，降低死亡率。在馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征患者中可使用。 使用-受體阻斷藥需監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)。治療 患有馬凡綜合征及其它主動(dòng)脈夾層高危疾病如LoeysDietz綜合征,EhlersDanlos綜合征, Smad-3 基因突變患者，升主動(dòng)脈直徑45mm應(yīng)考慮孕前手術(shù)。對(duì)其它主動(dòng)脈擴(kuò)張患者升主動(dòng)脈直

12、徑50mm應(yīng)考慮孕前手術(shù)。 評(píng)價(jià)時(shí)需注意體表面積。對(duì)主動(dòng)脈指數(shù)27mm/m2視為夾層高?；颊?，應(yīng)考慮預(yù)防性手術(shù)。 主動(dòng)脈根部直徑持續(xù)增加，胎兒未成熟時(shí)，考慮行母體主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。若胎兒成熟，考慮母體主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后即行剖腹產(chǎn)手術(shù)。治療 妊娠期升主動(dòng)脈夾層需緊急行剖腹產(chǎn)術(shù)及主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。治療 分娩過(guò)程中主動(dòng)脈擴(kuò)張者應(yīng)減小心血管壓力。原先服用-受體阻斷藥者圍產(chǎn)期需繼續(xù)服用。 馬凡綜合征或其他主動(dòng)脈疾病患者主動(dòng)脈直徑在40-45mm之間時(shí)，建議在陰道分娩時(shí)促進(jìn)第二產(chǎn)程，行硬膜外麻醉。避免產(chǎn)生BP高峰，減少夾層的發(fā)生。也可根據(jù)個(gè)體情況采取剖腹產(chǎn)。 主動(dòng)脈直徑45mm患者需行剖宮產(chǎn)。 EhlersDanlo

13、s綜合征IV型患者需早期剖宮產(chǎn)。主動(dòng)脈疾病治療推薦建議建議推薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)等級(jí)等級(jí)對(duì)已有主動(dòng)脈疾病及已知主動(dòng)脈根部擴(kuò)張的婦女受孕前應(yīng)咨詢?nèi)焉锲诎l(fā)生夾層和后代再發(fā)主動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。IC馬凡綜合征患者或其他主動(dòng)脈疾病患者孕前需接受主動(dòng)脈整體檢查（CT/MRI）IC馬凡綜合征患者主動(dòng)脈直徑大于45mm，需接受孕前手術(shù)。IC妊娠婦女已知患有主動(dòng)脈擴(kuò)張，B型主動(dòng)脈夾層（或有此病史），遺傳性?shī)A層傾向需嚴(yán)格控制血壓IC升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張患者應(yīng)在妊娠期和產(chǎn)后6月，每4-8周檢查一次超聲心動(dòng)圖。IC孕婦升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈擴(kuò)張建議使用MRI觀察。IC二葉主動(dòng)脈婦女建議檢查升主動(dòng)脈IC建議建議推

14、薦推薦級(jí)別級(jí)別證據(jù)證據(jù)等級(jí)等級(jí)主動(dòng)脈直徑小于40mm者，最好采取陰道分娩。IC主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈夾層?jì)D女需在有心外科的醫(yī)院分娩。IC升主動(dòng)脈直徑45mm患者需行剖宮產(chǎn)。 IIaC主動(dòng)脈疾病伴隨二葉主動(dòng)脈瓣患者且主動(dòng)脈直徑大于50mm（or 27 mm/m2 BSA）需行孕前手術(shù)。IIaC妊娠期主動(dòng)脈直徑大于50mm并持續(xù)增大患者建議行預(yù)防性手術(shù)。IIaC馬凡綜合征或其他患者主動(dòng)脈直徑4045mm，應(yīng)考慮硬膜下麻醉經(jīng)陰道分娩，并加快第二產(chǎn)程。馬凡綜合征或其他主動(dòng)脈疾病患者主動(dòng)脈直徑40-45mm時(shí)，可選擇剖宮產(chǎn)。IIBCB型主動(dòng)脈夾層患者（或有此病史）避免妊娠。IIIC謝謝！妊娠期急性冠脈綜合征 超聲心動(dòng)圖用于判斷室壁運(yùn)動(dòng)異常。 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖可用于穩(wěn)定性心絞痛患者。 不使用放射性核素檢查，避免胎兒輻射