危重病的液體治療

1、危重病的液體治療危重病的液體治療 作為多數(shù)臨床治療用藥的載體作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 保證組織、器官必需的氧供和氧耗保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體有效循環(huán)血容量維持機(jī)體有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)改善微循環(huán)液體治療的目的液體治療的目的休克本質(zhì)休克本質(zhì)組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙休克特征休克特征有效循環(huán)血量明顯減少有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)器官組織低灌注狀態(tài) 血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥 掩蓋低血容量狀態(tài)掩蓋低血容量狀態(tài) 不利于改善組織低灌注不利于改善組

2、織低灌注 血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量 經(jīng)過經(jīng)過積極液體復(fù)蘇積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外除心源性休克外 Severe sepsis或或septic shock 最初最初6h6h的復(fù)蘇可以降低的復(fù)蘇可以降低28d28d內(nèi)死亡率內(nèi)死亡率 一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICUICU后再開始后再開始 通過血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危

3、的、尚無低血壓、但通過血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者已有低灌注的患者復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇時(shí)機(jī) 創(chuàng)傷休克創(chuàng)傷休克 傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)低血壓應(yīng)盡快提升血壓低血壓應(yīng)盡快提升血壓 現(xiàn)在觀點(diǎn)現(xiàn)在觀點(diǎn)延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇時(shí)機(jī)膠體晶體爭(zhēng)論爭(zhēng)論 70Kg70Kg體重的男性病人，失血體重的男性病人，失血500ml500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少mlml？ 5%GS5%GSRingerRingers Lactates LactateFFPFFP液體選擇液體選擇血漿血漿組織組織間液間液(ISF)(IS

4、F)細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液(ICF)(ICF)細(xì)細(xì)胞胞外外液液細(xì)細(xì)胞胞外外液液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)MgMg2+2+PO4-NaNa+ +NaNa+ +NaNa+ +CICI- - CICI- - HCOHCO3 3- - HCOHCO3 3- - K K+ +K K+ +K K+ +蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)(24mmHg)NaNa、K KATPATP酶酶（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）（ICFICF）v盡可能保持合理的體液分布盡可能保持合理的體液分布40%15%5%葡萄糖被代謝后，葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通余下的自由水將通過血管及細(xì)胞壁，過血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液

5、與細(xì)按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡新的平衡補(bǔ)充補(bǔ)充5%5%葡萄糖葡萄糖5%GS5%GS的用量的用量Expected PV increment (預(yù)期增加的容量）預(yù)期增加的容量）= 0.5LDistribution volum （體液總量）（體液總量）= 7060%=42LNormal PV (正常血容量）正常血容量）= 705%=3.5L5%GS 500ml 擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果= 5001/12=41.6mlRingers Lactate的用量的用量乳酸林格氏液可以在乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，血管內(nèi)外自由出入，因此輸入因此輸入R

6、LRL液體后可液體后可以均勻的分布在細(xì)胞以均勻的分布在細(xì)胞外液外液Ringers Lactate的用量的用量Expected PV increment ( (預(yù)期增加的容量）預(yù)期增加的容量）= 0.5LDistribution volum （體液總量）（體液總量）= 7060%=42LNormal PV (正常血容量）正常血容量）= 705%=3.5LRL擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果= 5001/4=125ml正常情況下血漿僅可正常情況下血漿僅可以保存留在血管內(nèi)，以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是血管漏的情況，是不能通過血管壁的不能通過血管壁的FFPFFP的用量的用量FFP

7、FFP的用量的用量RLRL擴(kuò)容效果擴(kuò)容效果= 500= 5004/4=500ml4/4=500ml白蛋白的用量白蛋白的用量1ml 20%1ml 20%白蛋白結(jié)合白蛋白結(jié)合14ml14ml水水白蛋白擴(kuò)容效果白蛋白擴(kuò)容效果= 500= 500* *14=7000ml14=7000ml白蛋白用量白蛋白用量 = 35.7L= 35.7L 70Kg70Kg體重的男性病人，失血體重的男性病人，失血500ml500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少mlml？ 5%GS 6 L Ringers Lactate 2 L FFP 0.5

8、L ALB 0.036L不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較0 020204040606080801001001201201401400 01 13 35 57 79 91111時(shí)間（h）時(shí)間（h）相相對(duì)對(duì)血血容容量量% %10%HAES10%HAES6%HAES6%HAES白蛋白白蛋白明膠明膠LRLR有效性有效性 為下述目的，選用晶體為下述目的，選用晶體 補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充每日生理所需液體量 補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充 為下述目的，選用膠體為下述目的，選用膠體 維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

9、定 維持血漿膠體滲透壓維持血漿膠體滲透壓 增加微血管血流量增加微血管血流量 保證組織細(xì)胞氧供保證組織細(xì)胞氧供 ( (膠體膠體 + +紅細(xì)胞紅細(xì)胞) )依據(jù)目的選用依據(jù)目的選用合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序一般病人一般病人 多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液 在滲出在滲出/ /出血較多時(shí)，適量輸注膠體液，維持有效血容量出血較多時(shí)，適量輸注膠體液，維持有效血容量 顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/ /肺水腫肺水腫休克

10、病人休克病人限制葡萄糖液的使用限制葡萄糖液的使用應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備輸注輸注7.5%NaCl7.5%NaCl，相當(dāng)于，相當(dāng)于2000ml2000ml等滲液的擴(kuò)容效果等滲液的擴(kuò)容效果 5050年前年前 糾正血壓作為終點(diǎn)糾正血壓作為終點(diǎn) 多數(shù)醫(yī)生多數(shù)醫(yī)生 血壓正常血壓正常 心率下降心率下降 尿量恢復(fù)尿量恢復(fù) 四肢溫暖四肢溫暖 目前觀點(diǎn)目前觀點(diǎn) 糾正組織缺氧糾正組織缺氧 消除氧債消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧仍存在

11、內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生可能發(fā)生MODSMODS腎衰、出血腎衰、出血復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn) Septic shock嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療 Early Goal-Directed Therapy （EGDT）復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)要求在作出診斷的最初小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡要求在作出診斷的最初小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡 恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為：恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為： 尿量尿量0.5mlkg/ 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓65mmHg CVP8-12mmHg ScvO70 只需留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（只需留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ ScvO2 )與中與中心靜脈壓（心靜脈壓（CVP） 采用采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)Stop Infusion是是否否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑C