發(fā)熱待查診治思路

1、精選ppt發(fā)熱待查診治思路發(fā)熱待查診治思路 精選ppt發(fā)熱對人類的威脅由來已久發(fā)熱對人類的威脅由來已久人類有三大敵人：發(fā)熱、洪荒及戰(zhàn)爭，其中發(fā)熱為三敵之首。 威廉姆奧斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 1896精選ppt發(fā)熱待查發(fā)熱待查n最能考驗醫(yī)生的智慧和功底最能考驗醫(yī)生的智慧和功底n需要需要n扎實的基礎理論扎實的基礎理論n多學科協(xié)作精神多

2、學科協(xié)作精神n靈活的臨床處置靈活的臨床處置n豐富的臨床經(jīng)驗豐富的臨床經(jīng)驗n過人的膽識過人的膽識n認真敬業(yè)的工作態(tài)度認真敬業(yè)的工作態(tài)度n精選ppt發(fā)熱待查概念歷史沿革發(fā)熱待查概念歷史沿革反復發(fā)熱超過反復發(fā)熱超過38.338.3度，持續(xù)度，持續(xù)3 3周以上，周以上，其中其中1 1周為住院檢查，仍病因不明周為住院檢查，仍病因不明反復發(fā)熱超過反復發(fā)熱超過38.338.3度，持續(xù)度，持續(xù)3 3周以上，周以上，其中至少其中至少1 1周深入細致檢查仍病因不明周深入細致檢查仍病因不明分別定義了特殊人群（院內、中性粒分別定義了特殊人群（院內、中性粒細胞減少及細胞減少及AIDSAIDS患者）患者）FUOFUO概念

3、概念1961年，年，Petersdorf 和和BeesonPetersdorf更新更新1991年，年，Durack 和和Street精選ppt特殊人群特殊人群FUO概念概念精選pptFUO傳統(tǒng)病因分類傳統(tǒng)病因分類精選ppt內容內容n循證角度看循證角度看FUO病因病因nFUO診治思路診治思路精選pptFUO疾病譜變化疾病譜變化感染感染腫瘤腫瘤結締組織病結締組織病其他其他診斷不明診斷不明Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Inte

4、rn Med. 2003 Mar 10;163(5):545-51. 歐美數(shù)據(jù)歐美數(shù)據(jù)50-90年代年代精選pptFUO疾病譜變化疾病譜變化感染感染腫瘤腫瘤非感染性炎非感染性炎癥性疾病癥性疾病 其他其他診斷不明診斷不明歐美數(shù)據(jù)歐美數(shù)據(jù)精選pptFUO疾病譜變化疾病譜變化(n=146) (n=110) (n=497) (n=997) 國內歷年數(shù)據(jù)國內歷年數(shù)據(jù)精選pptFUO疾病譜變化疾病譜變化北京協(xié)和醫(yī)院歷年北京協(xié)和醫(yī)院歷年FUO病因病因(n=130) (n=449) (n=997) SHI Xiao-chun, LIU Xiao-qing, ZHOU Bao-tong,etc;. Med J

5、2013;126 (5) 精選pptFUO疾病譜變化疾病譜變化(n=997) (n=1854) (n=816) 國內幾家知名醫(yī)院國內幾家知名醫(yī)院FUO調查結果調查結果1.98.57精選ppt總結總結n感染性疾病仍為主要病因感染性疾病仍為主要病因n國外國外20%-30%n國內國內40%-60%n腫瘤作為腫瘤作為FUO病因逐年下降病因逐年下降n可能與先進影像設備使用有關可能與先進影像設備使用有關n非感染性炎性發(fā)熱略有升高趨勢非感染性炎性發(fā)熱略有升高趨勢n不明原因發(fā)熱則比例逐漸升高不明原因發(fā)熱則比例逐漸升高 （醫(yī)療水平越高，比例越高）（醫(yī)療水平越高，比例越高）精選ppt內容內容n循證角度看循證角度看

6、FUO病因病因nFUO診治思路診治思路精選pptFUO診斷策略診斷策略以下為所有以下為所有FUO病人所必需病人所必需n詳細詢問病史詳細詢問病史n細致體格檢查細致體格檢查n必要的實驗室及輔助檢查必要的實驗室及輔助檢查進行最可能的病因歸類進行最可能的病因歸類精選ppt病史詢問病史詢問n反復追問反復追問n著重以下幾點著重以下幾點n熱型熱型n發(fā)熱伴隨癥狀（腔道器官、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)）發(fā)熱伴隨癥狀（腔道器官、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)）n既往用藥史、異物植入史、導管介入史既往用藥史、異物植入史、導管介入史n外傷手術史外傷手術史n輸血史輸血史n動物接觸史動物接觸史n居住地、旅行史居住地、旅行史n精選ppt發(fā)熱的

7、病史線索發(fā)熱的病史線索精選ppt觀察觀察不明原因發(fā)熱診斷的法寶不明原因發(fā)熱診斷的法寶n需要耐心細致需要耐心細致n連續(xù)性連續(xù)性n發(fā)展的眼光發(fā)展的眼光n不斷的思考不斷的思考n查閱文獻查閱文獻精選ppt觀察觀察n熱型熱型 紙和筆紙和筆-最經(jīng)濟實惠的診斷手段最經(jīng)濟實惠的診斷手段精選ppt體溫觀測表舉例體溫觀測表舉例觀察病情，評估療效精選ppt觀察觀察n伴隨癥狀和體征伴隨癥狀和體征n伴隨癥狀往往起到定位診斷的作用伴隨癥狀往往起到定位診斷的作用n強調每日全面反復體格檢查強調每日全面反復體格檢查n一般情況一般情況n皮膚、甲床、淋巴結、五官、心、肺、肝膽、脾、皮膚、甲床、淋巴結、五官、心、肺、肝膽、脾、外陰、

8、肛門、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)外陰、肛門、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)精選ppt觀察觀察n一些特殊體征往往能夠給診斷帶來轉機一些特殊體征往往能夠給診斷帶來轉機n特殊皮疹特殊皮疹n顳動脈迂曲顳動脈迂曲n鞍鼻、耳朵紅腫鞍鼻、耳朵紅腫n皮下結節(jié)皮下結節(jié)n肝脾、淋巴結腫大肝脾、淋巴結腫大n心臟雜音、血管雜音心臟雜音、血管雜音n相對緩脈相對緩脈n往往需要活檢精選ppt基本的實驗室檢查基本的實驗室檢查n三大常規(guī)三大常規(guī)n生化檢查（肝腎功電解質）生化檢查（肝腎功電解質）n甲狀腺功能甲狀腺功能n蛋白電泳蛋白電泳n鐵蛋白鐵蛋白n免疫學檢查免疫學檢查n血、尿、骨髓、胸、腹水培養(yǎng)，甚至腦脊液培養(yǎng)血、尿、骨髓、胸、腹水培養(yǎng)，甚至腦脊

9、液培養(yǎng)n骨髓細胞學骨髓細胞學n病毒學病毒學精選ppt影像學影像學n肺部肺部CTn腹部腹部CT（必要時）（必要時）n彩超：心臟彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超：心臟彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超彩超nPET-CTn病理活檢病理活檢精選ppt如何進行病因歸類如何進行病因歸類n感染作為感染作為FUO原因原因n腫瘤作為腫瘤作為FUO原因原因n其他疾病作為其他疾病作為FUO原因原因n炎癥性發(fā)熱作為炎癥性發(fā)熱作為FUO原因原因精選ppt感染作為感染作為FUO病因病因北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院2004-20102004-2010年年n細菌感染細菌感染 58% (336/479)n結核結核64.5% （217/3

10、36）n肺外肺外 85.7%n肺內肺內 14.3%n感染性心內膜炎感染性心內膜炎 19.9%（67/336）n布氏桿菌病布氏桿菌病 6.8% (23/336)n其他其他 血源性感染、傷寒、骨血源性感染、傷寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝膿腫、髓炎、泌尿系感染、肝膿腫、膽道感染膽道感染n病毒感染病毒感染 24% (115/479)nCMV、EB等等n真菌真菌 2.5% (12/479)中日友好醫(yī)院中日友好醫(yī)院n一般細菌感染一般細菌感染 51.9%n球菌：鏈球菌 、 金黃色萄萄球菌 、腸球菌、草綠色鏈球菌、n桿菌：流感嗜血桿菌、沙門菌 、 痢疾桿菌、布氏桿菌、軍團菌 n結核結核 14.1% 68% 肺外

11、結核肺外結核n傷寒副傷寒傷寒副傷寒 10.4%n病毒感染病毒感染 22.1%301301醫(yī)院醫(yī)院n結核結核 49.7% 46% 肺外結核肺外結核精選ppt感染作為感染作為FUO病因病因n牢記感染仍是第一位牢記感染仍是第一位n細菌是感染最常見原因細菌是感染最常見原因n結核在我國仍不少見結核在我國仍不少見n尤其肺外結核尤其肺外結核精選ppt3個步驟，個步驟，2個線索個線索明確是否感染明確是否感染病原體診斷病原體診斷感染部位診斷感染部位診斷細菌：細菌： 常見細菌外常見細菌外 結核、布氏桿菌、傷寒結核、布氏桿菌、傷寒病毒：病毒： EB、CMV真菌：真菌： 多有免疫抑制病史多有免疫抑制病史 影像學可提供

12、證據(jù)影像學可提供證據(jù)常見部位：常見部位： 腔道（呼吸道、口腔、消腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）化、泌尿生殖）不常見部位：不常見部位： 關節(jié)、骨髓、皮膚、皮下、關節(jié)、骨髓、皮膚、皮下、腹腔膿腫、腹膜后、髂窩、肝腹腔膿腫、腹膜后、髂窩、肝膿腫膿腫,中樞中樞,淋巴結淋巴結,膽道膽道,心內膜心內膜炎炎,敗血癥敗血癥精選ppt病原學診斷的方法病原學診斷的方法n病史病史+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n血常規(guī)血常規(guī)n痰培養(yǎng)、痰涂片、支氣管肺泡灌洗液痰培養(yǎng)、痰涂片、支氣管肺泡灌洗液n血培養(yǎng)血培養(yǎng)n尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)n骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)n腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)n分泌物培養(yǎng)分泌物培養(yǎng)n膿液培養(yǎng)膿液培養(yǎng)n相關的免疫學檢查：布氏桿菌

13、凝集試驗、肥達反應相關的免疫學檢查：布氏桿菌凝集試驗、肥達反應重視培養(yǎng)重視培養(yǎng)精選ppt骨髓培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)n陽性率往往高于血培養(yǎng)陽性率往往高于血培養(yǎng)n布氏桿菌布氏桿菌n傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病1周內周內即高達即高達90%，血培養(yǎng)發(fā)病，血培養(yǎng)發(fā)病1周內達周內達90%，3-4周周后培養(yǎng)僅后培養(yǎng)僅30%-40%n標本量：至少標本量：至少1ml，需氧厭氧各，需氧厭氧各1瓶瓶n特別注意無菌操作特別注意無菌操作精選ppt傷寒傷寒n熱型：稽留熱熱型：稽留熱n臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化道癥狀、玫瑰疹、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化道癥狀、玫瑰疹、相對緩脈、表相對緩脈、表情淡模等情淡模

14、等n血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性n血常規(guī)血常規(guī)WBC不高，中性粒細胞減低，嗜酸粒細胞減低不高，中性粒細胞減低，嗜酸粒細胞減低n血肥達氏反應陽性血肥達氏反應陽性n病史詢問病史詢問非常重要：近期進食海產(chǎn)品、腹瀉等非常重要：近期進食海產(chǎn)品、腹瀉等n首選奎諾酮類藥物治療首選奎諾酮類藥物治療精選ppt布氏桿菌病布氏桿菌病n每年上報每年上報WHO病例病例50萬人萬人n主要臨床表現(xiàn)：菌血癥、變態(tài)反應癥狀、長期周期性發(fā)主要臨床表現(xiàn)：菌血癥、變態(tài)反應癥狀、長期周期性發(fā)熱呈弛張熱、波浪熱熱呈弛張熱、波浪熱n流行病學：流行病學：羊、牛接觸，牧區(qū)旅行，喜食羊肉，特殊地羊、牛接觸，牧區(qū)旅行，喜食羊肉，特殊地

15、區(qū)區(qū)n布氏桿菌凝集試驗陽性布氏桿菌凝集試驗陽性n血、骨髓培養(yǎng)陽性血、骨髓培養(yǎng)陽性n利福平、多西利福平、多西環(huán)素治療有效環(huán)素治療有效精選ppt布氏桿菌的骨關節(jié)表現(xiàn)布氏桿菌的骨關節(jié)表現(xiàn)n關節(jié)關節(jié)n多見于年輕人，外周大關節(jié)腫痛多見于年輕人，外周大關節(jié)腫痛n細菌直接感染或反應性細菌直接感染或反應性n脊柱脊柱n多見于中年人，腰椎累及較多多見于中年人，腰椎累及較多n最初病變位于椎體前緣上角或下角最初病變位于椎體前緣上角或下角n可形成椎間隙氣體可形成椎間隙氣體n可見新骨形成，無死骨（不同于結核）可見新骨形成，無死骨（不同于結核）n可形成椎前或椎后間隙膿腫（較少）可形成椎前或椎后間隙膿腫（較少）n肌肉肌肉n肌

16、肉酸痛肌肉酸痛精選ppt布氏桿菌性脊柱炎影像學特點布氏桿菌性脊柱炎影像學特點病變發(fā)展的2種方式（1）局部侵蝕（1）彌漫進展精選pptX表現(xiàn)表現(xiàn)-局部侵蝕局部侵蝕a.椎體前緣上角椎體前緣上角侵蝕侵蝕b.椎體前緣上角椎體前緣上角硬化（硬化（ ）及）及骨贅（骨贅（ ）精選pptX線表現(xiàn)線表現(xiàn)-彌漫進展彌漫進展a. 侵蝕彌侵蝕彌漫進展漫進展早期早期b.彌漫進展彌漫進展結局結局精選pptMRI表現(xiàn)表現(xiàn)椎前間隙膿腫椎前間隙膿腫椎體角炎癥椎體角炎癥男，38歲發(fā)熱，腰痛2月，休息不緩解，活動亦可加重。脊柱活動略感僵硬4字征陰性追問：南召人，喜食羊肉布氏桿菌凝集試驗1:180（+）精選ppt重視結核肺外表現(xiàn)重視

17、結核肺外表現(xiàn)n骨關節(jié)骨關節(jié)n白塞氏病樣表現(xiàn)白塞氏病樣表現(xiàn)n皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)n結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑n皮膚潰瘍皮膚潰瘍精選ppt舉例舉例n女性，女性，17歲歲n間斷發(fā)熱半年，雙下肢間斷發(fā)熱半年，雙下肢結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑1月月n無口腔潰瘍、外陰潰瘍，無腸炎無口腔潰瘍、外陰潰瘍，無腸炎n化驗：輕度貧血，化驗：輕度貧血，ANA，ANCA正常、正常、 ESR，CRP輕度升高輕度升高n皮膚科皮膚科n甲潑尼龍片甲潑尼龍片24mg/d,1周減周減4mgn8mg/d再次發(fā)熱、結節(jié)性紅斑出現(xiàn)再次發(fā)熱、結節(jié)性紅斑出現(xiàn)精選ppt精選ppt肺穿刺活檢肺穿刺活檢-肉芽腫性炎肉芽腫性炎精選ppt查找感染部位查找感染部位n體

18、格檢查體格檢查n不可放過身體任何一個部位、任何一個可疑不可放過身體任何一個部位、任何一個可疑體征體征n特殊體征需引起重視特殊體征需引起重視n皮疹、出血點、淋巴結、肝脾大、關節(jié)腫大畸形、皮疹、出血點、淋巴結、肝脾大、關節(jié)腫大畸形、新出現(xiàn)的雜音新出現(xiàn)的雜音n容易忽視的部位：口腔、咽喉、甲狀腺、指容易忽視的部位：口腔、咽喉、甲狀腺、指端、外生殖器、肛周端、外生殖器、肛周n影像學檢查影像學檢查精選ppt髂窩膿腫病例髂窩膿腫病例n女，女，46歲歲n高熱、寒戰(zhàn)高熱、寒戰(zhàn)18天天n查體無異常查體無異常n化驗化驗nWBC25.34*109/L,N%92.44%nESR 97 mm/h ,CRP 64.99mg

19、/LnANA譜陰性，譜陰性，ANCA譜陰性譜陰性n肺部肺部CT正常正常n抗生素無效抗生素無效精選pptn血培養(yǎng)：陰性血培養(yǎng)：陰性n骨髓培養(yǎng)：陰性骨髓培養(yǎng)：陰性n骨髓細胞學：感染骨髓象骨髓細胞學：感染骨髓象n鐵蛋白鐵蛋白1000ng/L成人成人still病？?。繑M加糖皮質激素試驗性治療擬加糖皮質激素試驗性治療訴右側腹股溝不適訴右側腹股溝不適精選pptMRI右側右側中下腹大片狀高信號右側右側中下腹大片狀高信號精選ppt最簡單的技術解決了最關鍵的問題最簡單的技術解決了最關鍵的問題超聲提示：右側髂窩膿腫超聲提示：右側髂窩膿腫精選ppt超聲引導下膿液引流超聲引導下膿液引流次日體溫完全正常！次日體溫完全正

20、常！膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌精選ppt感染作為感染作為FUO病因病因n注意機體免疫力狀態(tài)注意機體免疫力狀態(tài)n正常人感染多為常見細菌、常見部位感染正常人感染多為常見細菌、常見部位感染n免疫力低下者（老年、應用激素免疫抑制、免疫力低下者（老年、應用激素免疫抑制、腫瘤化療患者、腫瘤化療患者、HIV感染、妊娠）多機會性感感染、妊娠）多機會性感染、重癥肺炎染、重癥肺炎n特殊細菌感染特殊細菌感染n真菌感染真菌感染n急性病毒性肺炎急性病毒性肺炎n混合感染混合感染FUO診斷技巧（二）診斷技巧（二）精選ppt舉例（一）舉例（一）n男，男，46歲歲n結節(jié)性多動脈炎，服用強的松治療，病情結節(jié)性多

21、動脈炎，服用強的松治療，病情穩(wěn)定穩(wěn)定n4天受涼，出現(xiàn)高熱、當?shù)胤翁焓軟觯霈F(xiàn)高熱、當?shù)胤蜟T正常正常n但出現(xiàn)胸悶，進行性加重但出現(xiàn)胸悶，進行性加重精選ppt肺肺CT提示重癥肺炎提示重癥肺炎精選pptn呼吸科治療呼吸科治療n呼吸機呼吸機n抗細菌抗細菌n抗真菌抗真菌n2周復查周復查n肺肺CT完全正常完全正常精選ppt舉例（二）舉例（二）n女，女，25歲歲nSLE，服強的松，服強的松n頭痛、發(fā)熱頭痛、發(fā)熱精選pptMRI及及CT示多發(fā)腦膿腫示多發(fā)腦膿腫精選ppt病理：腦膿腫致炎性肉芽腫病理：腦膿腫致炎性肉芽腫精選ppt風濕科醫(yī)師謹記風濕科醫(yī)師謹記n發(fā)熱要想到風濕病發(fā)熱要想到風濕病n已治療穩(wěn)定的風濕病

22、患者發(fā)熱要排除感染已治療穩(wěn)定的風濕病患者發(fā)熱要排除感染精選ppt如何判斷風濕病活動還是感染如何判斷風濕病活動還是感染n十分困難十分困難n病史十分重要病史十分重要n既往治療評價（規(guī)律否、有效否、穩(wěn)定否）既往治療評價（規(guī)律否、有效否、穩(wěn)定否）n重視詢問有無感染誘因重視詢問有無感染誘因n結合實驗室、細菌學及影像學檢查結合實驗室、細菌學及影像學檢查n注意排查少見部位感染注意排查少見部位感染精選ppt降鈣素原（降鈣素原（PCT）協(xié)助感染判斷）協(xié)助感染判斷nPCT是巨噬細胞分泌是巨噬細胞分泌n細菌感染時明顯升高細菌感染時明顯升高nSLE患者無感染時（無論病情穩(wěn)定與否）患者無感染時（無論病情穩(wěn)定與否）不高不

23、高nSLE合并感染時升高，感染控制后下降合并感染時升高，感染控制后下降n但是對其他風濕病合并感染價值不大但是對其他風濕病合并感染價值不大nRA、血管炎、血管炎、AOSD病情活動亦可升高病情活動亦可升高精選ppt真菌感染的判斷真菌感染的判斷n免疫力低下患者免疫力低下患者nG試驗、試驗、GM試驗協(xié)助試驗協(xié)助n肺部影像學肺部影像學n治療成功的關鍵治療成功的關鍵n早期診斷早期診斷n早期治療早期治療n強大的呼吸團隊強大的呼吸團隊精選ppt如何進行病因歸類如何進行病因歸類n感染作為感染作為FUO原因原因n腫瘤作為腫瘤作為FUO原因原因n其他疾病作為其他疾病作為FUO原因原因n炎癥性發(fā)熱作為炎癥性發(fā)熱作為F

24、UO原因原因精選ppt腫瘤作為腫瘤作為FUO病因病因北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院2004-20102004-2010年年n淋巴瘤淋巴瘤68% (54/79)n其他其他 n肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉移癌等肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉移癌等301301醫(yī)院醫(yī)院n淋巴瘤淋巴瘤 56.2%腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位過去認為實體瘤不發(fā)熱，現(xiàn)在也成為過去過去認為實體瘤不發(fā)熱，現(xiàn)在也成為過去精選ppt66例以例以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤中國數(shù)據(jù)中國數(shù)據(jù)精選ppt以以FUO起病的淋巴瘤臨床特點起病的淋巴瘤臨床特點 發(fā)熱特點 體溫 中等程度發(fā)熱 高熱 發(fā)熱病程 6月 熱

25、型 持續(xù)發(fā)熱 波狀熱 弛張熱 間歇熱 不規(guī)則熱 伴寒顫病程多為6個月內高熱居多熱型不規(guī)律精選ppt活檢部位活檢部位淋巴結外組織活檢淋巴結外組織活檢 淋巴結活檢淋巴結活檢 淋巴結針吸淋巴結針吸 淋巴結外組織針吸淋巴結外組織針吸以以FUO起病的淋巴瘤臨床特點起病的淋巴瘤臨床特點活檢部位活檢部位精選ppt以以FUO起病的淋巴瘤臨床特點起病的淋巴瘤臨床特點FUO起病淋巴瘤與非起病淋巴瘤與非FUO起病淋巴瘤區(qū)別起病淋巴瘤區(qū)別 臨床特征 盜汗 體重下降 多漿膜腔積液 嗜血綜合征 淋巴結外侵犯FUOFUO起病的淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結外組織侵犯多見起病的淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結外組織

26、侵犯多見精選ppt以以FUO起病的淋巴瘤臨床特點起病的淋巴瘤臨床特點結外組織侵犯情況結外組織侵犯情況脾臟 骨髓 肝臟 中樞神經(jīng)系統(tǒng) FUO起病的淋巴瘤：脾臟、骨髓、肝臟侵犯較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少精選ppt實驗室檢查實驗室檢查白細胞減少中性粒細胞減少淋巴細胞減少貧血血小板減少肝功異常 低蛋白血癥 谷丙轉氨酶升高 谷草轉氨酶升高 膽紅素升高 直接膽紅素升高乳酸脫氫酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高堿性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象異常、肝功異常發(fā)生率高血象異常、肝功異常發(fā)生率高精選ppt以以FUO起病的淋巴瘤起病的淋巴瘤n進展較快，病情相對較

27、重進展較快，病情相對較重n結外侵犯較多，診斷難度相對較大結外侵犯較多，診斷難度相對較大n及時行淋巴結及結外組織活檢有助于診斷及時行淋巴結及結外組織活檢有助于診斷精選ppt關于淋巴結活檢關于淋巴結活檢n應在使用激素前活檢應在使用激素前活檢n直徑小于直徑小于1cm活檢常無意義活檢常無意義n直徑直徑1cm2cm可觀察可觀察n直徑大于直徑大于2cm活檢意義大活檢意義大n頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大n不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結n有時需多次、多部位活檢有時需多次、多部位活檢精選pptCTD作為作為FUO病因病因北京協(xié)和醫(yī)院北

28、京協(xié)和醫(yī)院2004-20102004-2010年年n成人成人still病病 31.2% (53/168)n血管炎血管炎 24.4% (41/168)nUCTD 14.9% (25/168)n風濕性多肌痛風濕性多肌痛 9.5%(12/168)n其他：類風濕關節(jié)炎、炎癥其他：類風濕關節(jié)炎、炎癥性肌病、脊柱關節(jié)炎、干燥性肌病、脊柱關節(jié)炎、干燥綜合征等綜合征等中日友好醫(yī)院中日友好醫(yī)院n成人成人Still病病 36.59%nSLE 19.2%nSS 5.8%nRA 5.07%301301醫(yī)院醫(yī)院n成人成人Still 病病 55.2%nSLE 4.9%n血管炎血管炎 17.1%精選ppt非感染非腫瘤非內分

29、泌炎癥性發(fā)熱非感染非腫瘤非內分泌炎癥性發(fā)熱n排除感染排除感染n排除腫瘤排除腫瘤n排除內分泌疾病排除內分泌疾病 n炎癥性發(fā)熱炎癥性發(fā)熱風濕科醫(yī)師的菜風濕科醫(yī)師的菜常見常見CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相關血管炎等）相關血管炎等）少見少見CTD（ PAN、whipple?。┎。┏扇顺扇薙till病病精選ppt作為風濕科醫(yī)師作為風濕科醫(yī)師n掌握常見風濕免疫疾病表現(xiàn)掌握常見風濕免疫疾病表現(xiàn)n時刻銘記少見風濕病表現(xiàn)時刻銘記少見風濕病表現(xiàn)n結節(jié)性多動脈炎結節(jié)性多動脈炎n風濕性多肌痛風濕性多肌痛n巨細胞動脈炎巨細胞動脈炎n大動脈炎大動脈炎n顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎n白塞氏病白塞氏病精選pp

30、t病例病例n男，男，45歲歲n4月前出現(xiàn)高熱月前出現(xiàn)高熱n8時始升，時始升，14時高峰時高峰(39.8)，夜間下降，夜間下降n3月前小腿脹痛，活動加重，伴踝關節(jié)腫痛月前小腿脹痛，活動加重，伴踝關節(jié)腫痛n2月前陰囊痛月前陰囊痛n當?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫當?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫nALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,n乙肝乙肝1,4,5陽性，陽性，HBV-DNA 3.76*108/Ln血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性n抗生素及保肝治療抗生素及保肝治療精選pptn1月前雙足麻木月前雙足麻木n北京協(xié)和醫(yī)院查：北京協(xié)和醫(yī)院查：ANA陰性，陰性，AN

31、CA陰性，陰性，CRP95.3mg/Ln建議住院，未住建議住院，未住n當?shù)蒯t(yī)院當?shù)蒯t(yī)院MRI：雙側脛骨中段髓腔、雙側脛骨前脛骨：雙側脛骨中段髓腔、雙側脛骨前脛骨后肌肉及肌間隙異常信號，炎癥病變可能后肌肉及肌間隙異常信號，炎癥病變可能n發(fā)病來體重下降發(fā)病來體重下降3kgn既往史既往史 n2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高160/110mmHg，服降壓藥物，服降壓藥物，血壓控制可血壓控制可精選ppt體格檢查體格檢查nT 39度，度，BP 130/80mmHgn淺表淋巴結未觸及腫大，無皮疹淺表淋巴結未觸及腫大，無皮疹n心肺聽診無異常心肺聽診無異常n肝脾未及腫大肝脾未及腫大n四肢關節(jié)無異常四肢關節(jié)

32、無異常n雙小腿肌輕壓痛雙小腿肌輕壓痛n雙足背側及足底感覺異常，深感覺減退雙足背側及足底感覺異常，深感覺減退n腱反射尚存在，病理征陰性腱反射尚存在，病理征陰性精選ppt403938373635精選ppt化驗化驗n血常規(guī)血常規(guī)nWBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LnN% 79.9%,N絕對值正常絕對值正常n尿常規(guī)：正常尿常規(guī)：正常n生化生化nALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LnAlb 26.6g/L,Glb42.7g/Ln乙肝五項乙肝五項2,4,5陽性陽性nHBV-DNA定量定量 7.22*106/L精

33、選ppt化驗化驗n免疫學：免疫學：nANA譜譜(-),ANCA譜（譜（-）n炎癥指標炎癥指標nESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,鐵蛋白鐵蛋白 504ng/Ln血清蛋白電泳血清蛋白電泳n未見未見M帶帶n多次血培養(yǎng)陰性多次血培養(yǎng)陰性精選ppt檢查檢查n神經(jīng)電圖：神經(jīng)電圖：n雙下肢部分被檢神經(jīng)運動及末梢感覺異常；雙下肢部分被檢神經(jīng)運動及末梢感覺異常；n右下肢右下肢H反射誘發(fā)電位缺如；反射誘發(fā)電位缺如；n右脛前神經(jīng)源性改變；右脛前神經(jīng)源性改變；n左下肢深感覺傳導周圍段傳導延遲，右下肢左下肢深感覺傳導周圍段傳導延遲，右下肢深感覺傳導路誘發(fā)電位缺如深感覺傳導路誘發(fā)電位缺如n骨髓細胞學

34、骨髓細胞學n無明顯異常無明顯異常精選ppt診斷？診斷？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高熱高熱n雙下肢神經(jīng)炎雙下肢神經(jīng)炎n睪丸炎睪丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n體重下降體重下降n血壓高血壓高精選ppt診斷？診斷？n中年男性中年男性n急性起病急性起病n高熱高熱n雙下肢神經(jīng)炎雙下肢神經(jīng)炎n睪丸炎睪丸炎n急性乙型肝炎急性乙型肝炎n小腿肌痛小腿肌痛n體重下降體重下降n血壓高血壓高結節(jié)性多動脈炎精選ppt治療效果治療效果強的松20 mg tid 精選ppt隨訪隨訪n2013年年5月月n雙下肢麻木完全消失雙下肢麻木完全消失n深感覺恢復深感覺恢復n強的松隔日強的松隔日1片片n血常規(guī)

35、、血常規(guī)、ESR、CRP完全正常完全正常精選ppt結節(jié)性多動脈炎結節(jié)性多動脈炎n累及中等血管的壞死性血管炎累及中等血管的壞死性血管炎n導致受累器官或組織缺血導致受累器官或組織缺血n腸道腸道-急腹癥、腸道缺血壞死急腹癥、腸道缺血壞死n腎臟腎臟-寡蛋白尿、腎性高血壓寡蛋白尿、腎性高血壓n心臟心臟-心絞痛發(fā)作，心梗心絞痛發(fā)作，心梗n皮膚皮膚-皮疹、潰瘍皮疹、潰瘍n腦部腦部-TIA、梗塞、出血、梗塞、出血n四肢四肢-肌痛、神經(jīng)損傷肌痛、神經(jīng)損傷n生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血nn表現(xiàn)極為多樣表現(xiàn)極為多樣n典型影像學表現(xiàn)典型影像學表現(xiàn)n中等血管瘤樣擴張中等血管瘤樣擴張總有你想不到的

36、總有你想不到的沒有沒有PAN辦不到的辦不到的關鍵在于警惕性關鍵在于警惕性精選ppt結節(jié)性多動脈炎病例（二）結節(jié)性多動脈炎病例（二）n男，男，35歲歲n發(fā)熱半年，發(fā)熱半年，Tmax 38-39度度n既往無高血壓史，測既往無高血壓史，測BP160/110mmHgn化驗：化驗：n血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細胞陰性血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細胞陰性n24小時尿蛋白定量：小時尿蛋白定量：0.18gnCr 160 umol/LnESR 48 mm/h,CRP 50mg/Ln乙肝陰性乙肝陰性n腎血管彩超正常腎血管彩超正常n激素治療有效激素治療有效精選ppt結節(jié)性多動脈炎病例（三）結節(jié)性多動脈炎病例（三）n男

37、性，男性，33歲歲n突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)熱急診入當?shù)蒯t(yī)院突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)熱急診入當?shù)蒯t(yī)院n診斷急腹癥，剖腹探查診斷急腹癥，剖腹探查n廣泛腸管缺血壞死，行切除手術廣泛腸管缺血壞死，行切除手術n術后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手術切除術后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手術切除n轉入我院轉入我院n抗感染療效不佳抗感染療效不佳nANCA、抗磷脂抗體譜、抗磷脂抗體譜、ANA均陰性均陰性n激素有效激素有效精選ppt風濕科醫(yī)師還應記住風濕科醫(yī)師還應記住n排除感染和腫瘤是永恒的話題排除感染和腫瘤是永恒的話題n成人成人still病永遠是排他性診斷，即使診斷病永遠是排他性診斷，即使診斷之后且治療有效，仍需之后且

38、治療有效，仍需 長期隨訪觀察長期隨訪觀察精選ppt病例病例-疑診疑診MPA，結果淋巴瘤，結果淋巴瘤n男，男，37歲歲n發(fā)熱發(fā)熱20天天 ，既往既往腹瀉腹瀉10年年n無無CTD表現(xiàn)表現(xiàn)nP-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)nESR 69mm/h,CRP 59mg/Ln消化科疑炎性腸病消化科疑炎性腸病n風濕科疑風濕科疑MPA精選ppt腸鏡：結腸巨大潰瘍腸鏡：結腸巨大潰瘍精選ppt病理：非霍奇金淋巴瘤病理：非霍奇金淋巴瘤精選pptFUO診斷陷阱診斷陷阱n結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑n反復口腔潰瘍患者反復口腔潰瘍患者 小心小心BD診斷陷阱診斷陷阱精選ppt現(xiàn)病史現(xiàn)病史n女，女，23歲歲n

39、5年前間斷發(fā)熱、反復口腔潰瘍年前間斷發(fā)熱、反復口腔潰瘍n每年發(fā)作每年發(fā)作4-5次，次，n伴面部皮疹，呈痤瘡樣伴面部皮疹，呈痤瘡樣n3年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹n膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背n偶有背部疼痛，夜間明顯，活動后稍緩解偶有背部疼痛，夜間明顯，活動后稍緩解n3月前外陰部膿皰樣皮疹月前外陰部膿皰樣皮疹n10天前手背輸液針眼處膿皰樣改變天前手背輸液針眼處膿皰樣改變精選ppt入院體檢入院體檢nT 37.5度度n營養(yǎng)良好營養(yǎng)良好n四肢、背部可見膿皰樣皮疹，部分結痂伴有脫屑四肢、背部可見膿皰樣皮疹，部分結痂伴有脫屑n右側頸部右側頸部0.

40、8*1.0cm淋巴結，左側頸部淋巴結，左側頸部0.5*0.8cm淋巴結，活動度可，輕壓痛，無粘連，表面皮膚淋巴結，活動度可，輕壓痛，無粘連，表面皮膚無異常無異常n口腔未見潰瘍口腔未見潰瘍n心肺聽診無異常心肺聽診無異常n脊柱棘突無壓痛及叩擊痛脊柱棘突無壓痛及叩擊痛精選ppt入院化驗入院化驗n血常規(guī)血常規(guī)nWBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LnE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)n生化生化nALT，AST，ALP，CK正常范圍正常范圍nAlb 36.9g/L,Glb 34.4g/Ln免疫學免疫學nANA譜陰性譜陰性n炎癥指標炎癥指標nES

41、R 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）精選ppt診斷診斷n青年女性青年女性n反復口腔潰瘍反復口腔潰瘍n每年每年3次以上次以上n伴有膿皰樣皮疹伴有膿皰樣皮疹n針刺反應陽性針刺反應陽性 白塞氏病右側頸部淋巴結活檢然而頸部淋巴結？精選ppt淋巴結病理淋巴結病理n肉芽腫性炎考慮結節(jié)病或結核肉芽腫性炎考慮結節(jié)病或結核干酪樣壞死干酪樣壞死淋巴細胞淋巴細胞浸潤浸潤黃色箭頭：黃色箭頭：多核巨細胞多核巨細胞精選ppt肺肺CT：結核灶：結核灶精選ppt胸椎胸椎CT：骨質破壞：骨質破壞精選ppt胸椎胸椎MRIT1-5椎體破壞相應椎體前方可見縱行異常信號影，考慮膿腫流注膿腫椎體破壞精選ppt診斷診斷

42、肺結核、胸椎結核肺結核、胸椎結核四聯(lián)抗結核四聯(lián)抗結核精選ppt隨訪隨訪 2010年1月 2010年3月 2011年4月精選ppt經(jīng)過嚴格細致檢查仍未果經(jīng)過嚴格細致檢查仍未果nPET-CT查找炎癥證據(jù)及病變原發(fā)灶查找炎癥證據(jù)及病變原發(fā)灶n對于炎癥指標正常的患者，意義不大對于炎癥指標正常的患者，意義不大n作為二線手段（價格問題）作為二線手段（價格問題）精選pptPET-CT在在FUO中的診斷價值中的診斷價值n協(xié)助診斷炎癥指標升高的大血管炎協(xié)助診斷炎癥指標升高的大血管炎n敏感性（敏感性（77-92%），特異性（），特異性（89-100%）n評價大血管炎療效（尤其顳動脈炎）評價大血管炎療效（尤其顳動脈

43、炎）n協(xié)助判斷腫瘤部位，鑒別良惡性，指導臨協(xié)助判斷腫瘤部位，鑒別良惡性，指導臨床醫(yī)師決策床醫(yī)師決策精選pptGCA累及胸主動脈累及胸主動脈1例例精選pptPET-CT指導醫(yī)師決策指導醫(yī)師決策n女性，女性，68歲歲n不明原因發(fā)熱半年不明原因發(fā)熱半年n伴有肢體水腫伴有肢體水腫n炎癥指標高炎癥指標高n免疫學正常免疫學正常精選pptPET-CT：脾臟代謝活躍：脾臟代謝活躍膿腫脾臟淋巴瘤不排除脾臟淋巴瘤不排除精選pptCT引導下脾穿刺引導下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤精選ppt處理處理FUO應當注意的一些問題應當注意的一些問題n重視年齡及性別特征重視年齡及性別特征n重視病理活檢重視病理活檢精選pp

44、t重視年齡及性別特征重視年齡及性別特征n青少年青少年n結核結核(肺肺,骨骨,關節(jié)關節(jié), 骨髓炎骨髓炎);感染性心內膜炎感染性心內膜炎nSpA,RA(男男)；RA,SLE,大動脈炎大動脈炎(女女)n血液病血液病:白血病白血病,淋巴瘤淋巴瘤n老年人老年人n結核，尤其是隱匿性結核發(fā)生率高結核，尤其是隱匿性結核發(fā)生率高nRA,GCA,PMR,ANCA相關性血管炎相關性血管炎n腫瘤腫瘤(MDS,AA,淋巴瘤淋巴瘤,實體瘤實體瘤)精選ppt重視年齡及性別特征重視年齡及性別特征n老年人、青少年注意排除腫瘤老年人、青少年注意排除腫瘤n老年人實體瘤發(fā)生率增加老年人實體瘤發(fā)生率增加n腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤n青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高n尤其診斷尤其診斷JIA應多加小心應多加小心精選ppt重視病理活檢重視病理活檢n尋找能夠行病理活檢的體征尋找能夠行病理活檢的體征n皮疹、淋巴結、皮膚結節(jié)