2016年醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄考核內(nèi)容

1、每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點 一月份：患者病情評估及告知制度二月份：病歷書寫三月份：三級醫(yī)師負責制度四月份：抗菌藥物臨床應用指導原則五月份：危重病人搶救流程六月份：手術診療管理七月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理八月份：病種質(zhì)量監(jiān)控管理九月份：麻醉工作程序十月份：運行病歷的監(jiān)控與管理十一月份：三級醫(yī)師負責制度十二月份：抗菌藥物分級管理實施細則科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸 血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過 30 天患者

2、管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（九）科室醫(yī)療技術管理（二、三類醫(yī)療技術、科室新技術等技 術評價和人員技能評價、審核等）（十）手術科室手術質(zhì)量評價 （十一）“三基”培訓和掌握情況 （十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題 （包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下 一階段科室質(zhì)控計劃等） 。檢查日期2016、1、3 檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容患者病情評估及告知制度醫(yī)療質(zhì)量存在 實行患者病情評估制度不全面，未遵循診療規(guī)范制問題（包括患定診療計劃并進行定期評估，未根據(jù)患者病情變化者姓名、

3、住院 和評估結果調(diào)整診療方案，治療參與率不合格。號、存在問題、相關責任人等）全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以I上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)改進措施整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄，制定鼓勵措施，加強治療的參與及中成藥、 治療技術的使用。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量效果評價有所改進。質(zhì)控員簽字年 月 日檢查日期主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任人 等）改進措施2016、2、3檢查人員李長友、王曙梅病歷書寫運行

4、病歷的監(jiān)控與管理不嚴格，核心制度和規(guī)范要 求落實不全面，未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施，藥 應用辯證分析不全面。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行 十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì) 控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人 員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及 醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強 藥知識培訓。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。年 月曰年 月曰科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、 3、 3

5、檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容醫(yī)三級醫(yī)師負責制度療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施三級醫(yī)師負責制落實未能逐步落實，處方書寫不合 格，未按標準格式書寫。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個 醫(yī)療活動屮，必須履行科主任領導下的三級負責制,- 逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明 確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時 間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師 查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。統(tǒng) 一培訓中藥處方書寫格式，加強日常監(jiān)管。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量效果評價有所改進。質(zhì)控員簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)

6、量與持續(xù)改進記錄表檢查日期2016、 4、 3檢查人員李長友、王曙梅主要檢查內(nèi)容抗菌藥物臨床應用指導原則醫(yī)療質(zhì)量存在治療不規(guī)范，用藥不合理，未嚴格執(zhí)行抗菌藥物問題（包括患臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指者姓名、住院南。未合理使用中成藥。號、存在問題、相關責任人等）改進措施按照抗菌藥物臨床應用指導原則及抗菌藥物 分級管理實施細則，規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥 的應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方 案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量效果評價有所改進。質(zhì)控員簽字 科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表主要檢查內(nèi)容醫(yī) 療質(zhì)量存在問題

7、（包括患者姓名、 住院號、存在問 題、相關責任人 等）危重病人搶救流程缺乏危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報告和職責不規(guī) 范，搶救成功率不高；并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告 制度不嚴格。治法治則過于簡單。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重改進措施病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須85%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應 職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形 成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。加強西 學中的培訓，進一步提高全員知識水平。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。質(zhì)控員簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期L2016、6、

8、 、王曙梅主要檢查內(nèi)容手術診療管理醫(yī)療質(zhì)量存在手術診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范，癥候診斷不合問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、 制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立 定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、 監(jiān)督評價和檔案管理制度。統(tǒng)一規(guī)范診斷，并根據(jù) 疾病診斷編碼系統(tǒng)學習病名。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表檢查日期主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任

9、人 等）2016、7、10檢查人員李長友、王曙梅'病種質(zhì)量監(jiān)控管理重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位，方藥應用不合理分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)改進措施效果評價質(zhì)控員簽字病病種質(zhì)量控制計劃，實行定時段內(nèi)所有病例質(zhì) 量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路 徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案 恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理 及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺 血性腦卒中、髖關節(jié)置換，是必須頭行單病種質(zhì)量 監(jiān)控的病種。進一步加強理論知識的培訓。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，洛到頭處，質(zhì)量有所改進。年月

10、日科主任簽字年月日檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī) 療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、 住院號、存在問 題、相關責任人 等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字2016、8、10 檢查人員李長友、王曙梅病種質(zhì)量監(jiān)控管理手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審 批制度不完善。病歷四診摘要書寫不規(guī)范。各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨 床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記 錄一職能部門檢查落實情統(tǒng)一學習病歷書寫規(guī)范，進行規(guī)范化培訓。質(zhì)量與安 全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量有所改進。年月日年月日，檢查日期2016、9、10檢查人員李長友

11、、王曙梅主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、 住院號、存在問麻醉工作程序麻醉工作程序不規(guī)范，術前麻醉準備不充分，麻醉 意外處理不及時， 實施的麻醉復蘇全程觀察不規(guī)范, 記錄不全面。題、相關責任人 等）改進措施麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī) 范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求 和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預 案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察 記錄，提高麻醉安全性。系統(tǒng)學習四診知識，細化 理論知識。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到實處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住

12、院 號、存在問題、 相關責任人 等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字2016、10、10檢查人員李長友、王曙梅運行病歷的監(jiān)控與管理運行病歷的監(jiān)控與管理不力，落實核心制度和規(guī)范 要求不完全，病歷書寫不規(guī)范。明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī) 定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知 情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行 十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì) 控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)控員及相關人員， 及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī) 療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。進一步加強病 歷書寫的培訓和管理，并納入績效考核。質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落

13、到實處，質(zhì)量 有所改進。年 月曰年_月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表:檢查日期 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任人 等）2016、11、10檢查人員李長友、王曙梅|三級醫(yī)師負責制度三級醫(yī)師負責制記錄不完整，治療不規(guī)范，使用中 成藥不合理。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整改進措施個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責 制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級 醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科 室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行 檢查、落實。加強藥知識的培訓，由科主任組織系 統(tǒng)學習知識，并體現(xiàn)在病程記錄中。效果評價質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富，落到頭處，質(zhì)量 有所改進。質(zhì)控員簽字年月曰科主任簽字年 月 日檢查日期主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題（包括患 者姓名、住院 號、存在問題、 相關責任人 等）改進措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字2016、12、10檢查人員李長友、王曙梅抗菌藥