中心靜脈的導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理

1、2021/8/141中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的護(hù)理時(shí)間：2015-06-29地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持：楊衛(wèi)林主講：楊衛(wèi)林參加人員：楊衛(wèi)林、袁圓、楊明霞、王楠、杭秋艷、何麗霞、顧雙飛、丁麗平、邵球麟、夏雨娟、葉梅、周丹、李響 2021/8/142主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、中心靜脈置管概述二、中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥與處理三、中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)2021/8/143血管通路的類型血管通路的類型頭皮針靜脈輸液淺靜脈留置針輸液中心靜脈穿刺置管PICC植入式輸液港臍靜脈輸液 骨髓腔輸液2021/8/144何謂中心靜脈置管何謂中心靜脈置管中心靜脈置管是指經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，穿

2、刺，使導(dǎo)管尖端到達(dá)腔靜脈的過程。2021/8/145中心靜脈置管的適應(yīng)癥中心靜脈置管的適應(yīng)癥急性復(fù)蘇患者。由于外傷意外和疾病造成呼吸、心跳停止的搶救。嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液的患者。消化道大出血的患者，需快速補(bǔ)充血容量。腫瘤晚期的危重患者，需要長期補(bǔ)充液體。危重及大手術(shù)患者。2021/8/146中心靜脈置管的適應(yīng)癥中心靜脈置管的適應(yīng)癥外周靜脈穿刺困難，但需長期使用某些對(duì)血管有刺激性藥物的患者；輸注高滲、發(fā)皰劑及刺激性藥物的患者。需持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌性的患者。采用多腔中心靜脈管輸入，避免藥物配伍禁忌。需進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè)的患者。實(shí)施TPN治療的患者。進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，經(jīng)靜脈安裝心臟起搏器患

3、者。需要插入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者。2021/8/147中心靜脈置管的禁忌癥中心靜脈置管的禁忌癥嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的所選靜脈通路有栓塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時(shí)，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸廓有畸形的。嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動(dòng)患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。上腔靜脈壓迫綜合征。2021/8/148中心靜脈導(dǎo)管類型中心靜脈導(dǎo)管類型單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管帶外鞘的肺動(dòng)脈導(dǎo)管可長期使用的埋置式導(dǎo)管2021/8/149常用穿刺置管的途徑常用穿刺置管的途徑鎖骨下靜脈（鎖骨上路、鎖骨下路）鎖骨下靜脈（鎖骨上路、鎖骨下路） 穿

4、刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管 長度左側(cè)不超過15cm，右側(cè)不超過12cm。置管時(shí)不易發(fā)生異位，不影響病人頸部和上肢的活動(dòng)，病人感覺舒適，利于導(dǎo)管護(hù)理，感染率低。2021/8/1410常用穿刺置管的途徑常用穿刺置管的途徑 頸內(nèi)靜脈（頸內(nèi)靜脈（A前路、前路、B中路、中路、C后路）后路） 穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長，一般置管長度左側(cè)13-15cm，右側(cè)10cm.股靜脈股靜脈 穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，置管后管理困難，適用于短期置管患者，一般置管長度20-25cm，距下腔靜脈較遠(yuǎn)，僅用于普通輸液。成人不主張行股靜脈置管2021/8/1411頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇頸內(nèi)靜脈穿

5、刺點(diǎn)的選擇 根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系穿刺點(diǎn)可分為前路、中路、后路三種。A2021/8/1412中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥肺與胸膜損傷動(dòng)脈及靜脈損傷神經(jīng)損傷胸導(dǎo)管損傷縱膈損傷空氣栓塞導(dǎo)管栓子導(dǎo)管異位心律失常和心肌穿孔2021/8/1413中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥肺與胸膜損傷肺與胸膜損傷氣胸氣胸：是鎖骨下靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，偶爾可發(fā)生張力性氣胸或血胸。少量氣胸20%無明顯臨床癥狀可以不做處理,每日動(dòng)態(tài)評(píng)估.如置管后迅速出現(xiàn)呼吸困難胸痛、發(fā)紺,警惕張力性氣胸,X線檢查明確診斷,及時(shí)處理.1.1.胸腔積液胸腔積液: 穿刺針傷穿透靜脈進(jìn)入胸腔,大量液

6、體輸入胸腔所致.表現(xiàn)為測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值,輸液通路通暢但抽不出回血.出現(xiàn)此現(xiàn)象應(yīng)立即拔管,必要時(shí)行胸腔抽液.2021/8/1414中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷動(dòng)脈及靜脈損傷 穿刺針致鎖骨下動(dòng)脈或靜脈撕裂傷所致,穿刺局部出血,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?局部加壓5-15分鐘。如血腫較大，行血腫清除術(shù)。神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 常見臂叢神經(jīng)損傷，穿刺時(shí)病人主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻木感，應(yīng)立即拔出穿刺針或?qū)Ч堋?021/8/1415中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 左鎖骨下靜脈置管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清涼淋巴液滲出，應(yīng)拔除導(dǎo)管

7、，如出現(xiàn)乳糜胸則應(yīng)放置胸腔引流管引流。2021/8/1416中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥縱膈損傷縱膈損傷 可引起縱膈血腫或縱膈積液，嚴(yán)重者可造成 上腔靜脈壓迫，須行急診手術(shù)，清除血腫。空氣栓塞空氣栓塞 發(fā)生在移去導(dǎo)針注射器后放入導(dǎo)管的瞬間。預(yù)防的方法為：放置導(dǎo)管前囑患者屏氣，防 止深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加。2021/8/1417中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥中心靜脈穿刺置管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管斷裂所致，需在介入室用抓捕器取出。導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位 常見異位部位：同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈，置 管后應(yīng)常規(guī)行X線定位檢查，發(fā)現(xiàn)異位，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。心律失常和心肌穿孔心律失常和心肌穿

8、孔 與導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右心室或右心房內(nèi)有關(guān)，如 導(dǎo)管質(zhì)地硬，可造成心肌穿孔。2021/8/1418中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成 空氣栓塞 導(dǎo)管栓子導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管感染導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管留置時(shí)間：一般為15-30d，最長不超過3個(gè)月。2021/8/1419中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成靜脈血栓形成 發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。 護(hù)理觀察護(hù)理觀察：患者肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。 診斷方法診斷方法：懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，

9、請(qǐng) 血管科會(huì)診，常規(guī)血管B超（必要時(shí)血管造影，血管造影為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)）及時(shí)診斷處理。2021/8/1420靜脈血栓形成靜脈血栓形成處理措施n拔管：懷疑及診斷深靜脈血栓，拔除導(dǎo)管，但拔管需在血栓機(jī)化后。n制動(dòng)：抬高患肢；患側(cè)肢體適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律的肌肉舒縮，可做握 拳、松拳動(dòng)作。n溶栓：尿激酶：對(duì)3-5天的新鮮血栓效果較好。 PT延長超過5秒時(shí)停用。 巴曲酶：對(duì)陳舊性血栓效果較好。需三天測(cè) 一次纖維蛋白原，若拔針?biāo)俣龋?，確保導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。在封管后迅速夾閉延長導(dǎo)管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓。2021/8/1442沖管與封管步驟沖管與封管步驟沖管S生理鹽水 A給藥S生理鹽水封

10、管S生理鹽水 A給藥S生理鹽水H稀釋肝素2021/8/1443輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管（指南）輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管（指南）證據(jù)證據(jù)使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可致血小板減少，發(fā)生率為0.5%，所以選擇沖管、封管液應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的類型、患者的過敏史、輸液液體的不同進(jìn)行。2021/8/1444輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管（指南）輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管（指南）推薦推薦對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定定期沖管，以促進(jìn)和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合。（A）護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性的知識(shí)。（A）2021/8/1445更換敷料更換敷料目的：目的： 預(yù)防感染、觀察頻率：

11、頻率： 穿刺后第一個(gè)24h更換一次 每4-7天更換一次 敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上禁用膠帶直接粘在導(dǎo)管上2021/8/1446更換敷料更換敷料操作步驟操作步驟有四周向中心揭開貼膜，再順穿刺方向（遠(yuǎn)心端向近心端）去除敷料。避免將導(dǎo)管帶出體外。檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出。再次洗手先用酒精后碘伏消毒皮膚個(gè)三次（順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針），直徑大于12cm，待干后貼好新貼膜。2021/8/1447更換敷料更換敷料注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上必要時(shí)使用思樂扣固定翼采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度。2021/8/1448肝素帽的使

12、用方法肝素帽的使用方法用酒精棉片摩擦消毒15秒每周更換一次，若輸血或TPN用無菌生理鹽水預(yù)充，24h更換一次。因各種原因松動(dòng)或受損時(shí)及時(shí)更換通過肝素帽取血后要及時(shí)更換不管任何原因取下肝素帽要及時(shí)更換2021/8/1449輸液護(hù)理要點(diǎn)輸液護(hù)理要點(diǎn)靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)，輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h，建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。使用中心靜脈導(dǎo)管輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空，注意連接緊密牢固，防止接頭松脫漏血或引起空氣栓塞。2021/8/1450輸液護(hù)理要點(diǎn)輸液護(hù)理要

13、點(diǎn)24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須必保證每日沖管1次導(dǎo)管留置期間若停止輸液，中心靜脈導(dǎo)管用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。導(dǎo)管留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)導(dǎo)管是否保持通暢。2021/8/1451輸液護(hù)理要點(diǎn)輸液護(hù)理要點(diǎn)靜脈推注藥物是與淺靜脈推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芸拷倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。采用雙腔管時(shí)，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)12h左右，所以兩個(gè)管頭要交叉使用以減少賭管發(fā)生。嚴(yán)防患者自行拔管。正確封管。2021/8/1452輸液護(hù)理要點(diǎn)輸液護(hù)理要點(diǎn)合理放置，根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲、不互相纏繞，保持管道通暢。妥善固定

14、導(dǎo)管，防止非計(jì)劃性拔管。重癥患者多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，妥善固定尤為重要。為病人翻身、拍背和治療時(shí)，應(yīng)該小心放置好管道。每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。2021/8/1453中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛的重視，但導(dǎo)管的拔除是一個(gè)很少討論的話題中心靜脈拔管后發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速等并發(fā)癥的臨床過程為中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征，亦稱中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征，有Kim在1998年提出，他指出該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所引起的病死率高達(dá)57%。拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確的治療。拔管必須和插管同樣細(xì)致

15、和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個(gè)重要組成部分。2021/8/14542021/8/1455CVCCVC拔管窘迫綜合征的常見臨床表現(xiàn)拔管窘迫綜合征的常見臨床表現(xiàn) 高血壓、心動(dòng)過速、低氧血癥及面部潮紅，部分患者還會(huì)出現(xiàn)機(jī)體無力、偏癱甚至全癱，有時(shí)該綜合征也會(huì)引起發(fā)癲癇，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。2021/8/1456CVCCVC拔管窘迫綜合征的原因分析拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜合征的原因空氣栓塞或血栓神經(jīng)刺激其他2021/8/1457空氣栓塞或血栓空氣栓塞或血栓CVC拔管窘迫綜合征多為突發(fā)，且發(fā)生時(shí)患者情況較為危急，臨床上以

16、搶救患者生命為先，在暫時(shí)平穩(wěn)生命體征后進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影響學(xué)檢查結(jié)果，空氣栓塞是引起CVC拔管窘迫綜合征最常見的原因。在KIM引用的文獻(xiàn)中有21例、李懷蘭的報(bào)道中有6例，均將發(fā)生CVC拔管窘迫綜合征的病因歸結(jié)為空氣栓塞。2021/8/1458CVCCVC拔管窘迫綜合征的原因分析拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜合征的原因空氣栓塞或血栓神經(jīng)刺激其他2021/8/1459神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激 頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘的外側(cè)，毗鄰頸動(dòng)脈竇，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈竇壓力感受器受到刺激增強(qiáng)是，通過一系列的反射可使心迷走神經(jīng)緊張?jiān)鰪?qiáng)，心交感神經(jīng)緊張和交感縮血管緊張減弱，表現(xiàn)出心率下降，心肌收縮

17、力減弱， 心輸出量減弱，外周血管阻力減弱，使血壓下降。頸內(nèi)靜脈置管時(shí)穿刺部位位于頸動(dòng)脈竇后上方，當(dāng)拔管后壓迫止血時(shí)，如果力量過大，壓迫刺激到頸動(dòng)脈竇壓力感受器，極易發(fā)生該綜合征。2021/8/1460CVCCVC拔管窘迫綜合征的原因分析拔管窘迫綜合征的原因分析CVC拔管窘迫綜合征的原因空氣栓塞或血栓神經(jīng)刺激其他其他2021/8/1461其他其他 也有研究者指出心搏驟停多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)異常者，患者自身有嚴(yán)重的心臟疾病或者自身存在電解質(zhì)紊亂、低鉀、低氧、酸中毒等，也會(huì)成為CVC拔管窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素。2021/8/1462空氣栓塞和血栓形成的高危因素空氣栓塞和血栓形成的高危因素胸腔壓力的增加胸腔

18、壓力的增加 當(dāng)胸腔內(nèi)壓力變得比大氣壓力低時(shí)可引起空氣通過一個(gè)開放口進(jìn)入全身靜脈循環(huán)，從而導(dǎo)致靜脈栓。在拔管后，如果患者立即咳嗽、打噴嚏、大哭、大笑、深呼氣或出現(xiàn)慌亂情緒，胸腔內(nèi)壓力的變化可使空氣通過一個(gè)開放口被吸入到靜脈系統(tǒng)，誘發(fā)空氣栓塞。藥丸大小的空氣或很多個(gè)小氣泡從靜脈流入心臟的右心房接著進(jìn)入心室和肺動(dòng)脈，從而阻斷肺血流。這種肺血流阻塞導(dǎo)致局部組織缺氧，心輸出量減少。以及由此產(chǎn)生組織灌注的減少。如果不予干預(yù)，則迅速發(fā)展為休克，甚至死亡。2021/8/1463空氣栓塞和血栓形成的高危因素空氣栓塞和血栓形成的高危因素體位的影響體位的影響 當(dāng)患者吸氣或取站立體位，中心靜脈壓降低，更容易使空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，發(fā)生空氣栓塞。研究者報(bào)告，在頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管拔管后致腦空氣栓塞患者中，拔管時(shí)在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立的情況下，氣體可逆行上升進(jìn)入腦部，引起腦部的空氣栓塞，出現(xiàn)腦梗塞。2021/8/1464空氣栓塞和血栓形成的高危因素空氣栓塞和血栓形成的高危因素纖維蛋白鞘形成的開放性隧道纖維蛋白鞘形成的開放性隧道 是導(dǎo)致空氣栓塞的原因之一。在患者治療過程中，纖維蛋白在導(dǎo)管周圍聚集，甚至是在穿刺后24h就已發(fā)生