宮頸組織病理學(xué)

1、宮頸組織病理學(xué)LG GROUP system office room LG A16H-LG Y Y-LGUA8Q8-LG A162宮頸組織病理學(xué)一一宮頸癌前病變與宮頸癌病理重慶市腫瘤醫(yī)院 病理科 葉學(xué)正一、子宮頸組織學(xué)介紹（一）鱗狀上皮宮頸突入陰道部分為固有鱗狀上皮。基底層副基底層中層表層基底細(xì)胞增生：細(xì)胞層數(shù)增加，核增大無明顯深染及多形性，其意義尚不明確。鱗狀細(xì)胞增生：因機(jī)械刺激、激素缺乏引起，表現(xiàn)為細(xì)胞層數(shù)增加及角化過度， 無異型。（二）宮頸腺上皮為內(nèi)宮頸，偶可為外宮頸的高柱狀分泌粘液上皮及少數(shù)纖毛上皮，并形成隱窩伸 入宮頸間質(zhì)中，一般深度3 mm,偶達(dá)lcm ,稱為“腺體”，實(shí)為盲管。”

2、柱狀細(xì)胞儲(chǔ)備細(xì)胞儲(chǔ)備細(xì)胞增生鱗狀細(xì)胞（三）移行區(qū)指柱狀上皮與鱗狀上皮交界區(qū)，是CIN和鱗癌好發(fā)區(qū)；陰道鏡下柱狀上皮薄， 毛細(xì)血管清楚呈深紅色，而鱗狀上皮區(qū)厚，呈淺紅色。移行區(qū)隨生理及病理情況而變化，青春期前位于宮頸外口附近，而絕經(jīng)期后, 移行區(qū)向上退縮達(dá)頸管內(nèi)。（四）鱗狀化生儲(chǔ)備細(xì)胞增生 不完全不成熟鱗狀化生成熟鱗狀化生鱗化發(fā)生于原表面柱狀上皮區(qū)，也發(fā)生于隱窩（腺體）區(qū)。不成熟鱗化與CIN鑒別：細(xì)胞形態(tài)一致，異型輕，核分裂少見。不成熟鱗化可出 現(xiàn)非典型性，伴發(fā)CIN,而且是CI'發(fā)生區(qū)。鱗化是一個(gè)不可逆過程，既是一生理過程，乂與炎癥及內(nèi)環(huán)境改變有關(guān)。（五）子宮頸間質(zhì)淺層有粘膜相關(guān)淋巴組

3、織，巨噬細(xì)胞及Langerhans細(xì)胞；上皮下間質(zhì)富于毛細(xì) 血管網(wǎng)，有淋巴管，間質(zhì)主要由平滑肌，纖維組織構(gòu)成。二、HPV感染病理組織學(xué)及與CIN及宮頸癌HPV感染通過性傳播，易累及化生鱗狀上皮，并復(fù)制，繁殖，釋放病毒，高危HPV與CIN及宮頸癌，尤其是鱗狀細(xì)胞癌的相關(guān)性已在全球得到公認(rèn)。（-）三種實(shí)驗(yàn)方法對(duì)HPV檢出率的比較sato等DNA雜交中空細(xì)胞識(shí)別免疫組化染色宮頸濕疣100%80%80%CIN-1100%89%61%CIN-286%57%29%CIN-3（重度非典型增生）100%33%17%CIN-3（原位癌）100%20%0%U前認(rèn)為雜交捕獲HPV試驗(yàn)?zāi)軌驒z出近20種HPV基因型，是

4、檢測HPV的最好方法，原位雜交可用于組織切片，優(yōu)點(diǎn)是可定位。（二）HPV感染的組織學(xué)1. 挖空細(xì)胞形成（koilocytosis）及挖空細(xì)胞非典型性（ko訂ocytoticatypia）表層或中層鱗狀細(xì)胞有輪廓清楚的核周空泡形成，核大、核膜起皺、呈葡萄干 樣、核深染、染色質(zhì)纏結(jié)成竄，可見雙核、多核細(xì)胞及巨核細(xì)胞，與高危HPV感染有 關(guān)。不要將糖原積聚的透亮胞漿鱗狀上皮及絕經(jīng)后出現(xiàn)的核周空暈鱗狀上皮誤認(rèn)為挖空 細(xì)胞。2. 有少部分HPV感染細(xì)胞唯一異常表現(xiàn)為核的增大。3. 糖原缺乏區(qū)鱗狀上皮胞漿噬酸性，棘層肥厚，角化不全或角化過度。4. 乳頭狀瘤樣病變，見于尖銳濕疣。（三）HPV感染與CIN及宮

5、頸癌病理診斷1. 挖空細(xì)胞在CIN-1中常見，在CIN-2及CIN-3中少見。不要將挖空細(xì)胞的非典型性過診斷。感染并有CIN的特征為:基底細(xì)胞非典型性，成熟結(jié)構(gòu)紊亂，分裂象多見及可見病 理性核分裂象。3. 高危HPV與CIN及鱗癌的相關(guān)性已確認(rèn)；在原位腺癌、浸潤性腺癌及腺鱗癌中的相關(guān)性已有報(bào)道。三 宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia, CIN）同義詞：非典型增生/原位癌；鱗狀上皮內(nèi)病變（一）宮頸癌前病變各命名系統(tǒng)之間的關(guān)系（二）CIN的一般特征分化（成熟）核異型性核分裂象（三）各級(jí)CIN的組織學(xué)特征:上皮上2/3有成熟現(xiàn)象，淺表層細(xì)胞異型性不等

6、，但一般為輕度異型性，可能有 病毒感染的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)（挖空細(xì)胞）。上皮全層有細(xì)胞核異型性，但異型性小，分裂象 不多，見于基底1/3,異型核分裂象罕見。:上皮上1/2有成熟現(xiàn)象，上層和下層的細(xì)胞核異型性均明顯。分裂象一般局限 于上皮下2/3,可見異型核分裂象。:上皮無成熟現(xiàn)象（如表面角化）或只有表淺1/3有成熟現(xiàn)象，上皮大部分或全層 細(xì)胞異型性明顯。分裂象多見，并且出現(xiàn)于上皮各層。常見異常核分裂象。（四）鑒別診斷1. 細(xì)胞核輕度增大或意義未定的鱗狀上皮改變2. 基底細(xì)胞增生3. 未成熟鱗狀上皮化生4. 修復(fù)（反應(yīng)性上皮改變）5. 萎縮改變6. 鱗狀上皮變薄且有CIN組織學(xué)特征，可用CIN （無特定

7、級(jí)別）（五）宮頸癌前病變進(jìn)展到宮頸癌過程中多種基因及增殖活性指標(biāo)改變1. ki-67及戸16可作為CIN判斷的標(biāo)志物ki-67正常表達(dá)于基底細(xì)胞，CI?（可出現(xiàn)中上層細(xì)胞表達(dá)，隨CIN宮頸癌，陽性細(xì)胞明顯增多。P16IXXU是細(xì)胞周期調(diào)控抑制基因，其突變及缺失與宮頸癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)，我們研 究其在正常宮頸、CIN1. CIN2. CI3及浸潤性鱗癌的表達(dá)分別為、%、及 % O2. 多種基因改變及增殖活性指標(biāo)改變cr（進(jìn)展到宮頸癌過程中，除發(fā)生了組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)形態(tài)的相應(yīng)改變，免疫組化 及分子病理學(xué)檢測與宮頸癌相關(guān)的多種癌基因，抑癌基因在CIN中均有相應(yīng)改變.如c- myc、P53、P16及Surv

8、ivin隨CI級(jí)別增高而表達(dá)增加。我們研究表明，正常宮頸、 CI及宮頸癌的Survivin. P53、P16及MMP-9的表達(dá)有顯著差異，隨病變發(fā)展上述表達(dá) 率顯著增高，呈正相關(guān)。而PTEN及P21在正常宮頸、CI?（及宮頸癌的表達(dá)間有顯著差異， 隨病變發(fā)展表達(dá)下調(diào)（減弱），呈負(fù)相關(guān)。細(xì)胞增殖活性指標(biāo)ki-67及端粒酶活性檢測表明正常宮頸、CIN及宮頸癌的表達(dá)有 顯著差異，從CIN宜頸瘵ki-67陽性細(xì)胞數(shù)及端粒酶陽性率逐漸增高。（六）臨床與病理聯(lián)系除可累及表面上皮，還可累及腺體，隨CE（級(jí)別增加累腺數(shù)量，深度增加。CIN3錐 切，發(fā)現(xiàn)89%累腺，平均深度，超過3mm占5%,個(gè)別深達(dá)錐切組織基

9、底是否受 累與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。2. 既不要過治療，也不要治療不到位LSIL可能逆轉(zhuǎn)，持續(xù)檢測HPV,如高危HPV持續(xù)是病變進(jìn)展的主要因素。3. 活檢診斷CIN3,經(jīng)錐切發(fā)現(xiàn)浸潤性癌及微小浸潤性癌的機(jī)率分別為 及。（七）錐切大體標(biāo)本取材四早期浸潤性鱗狀細(xì)胞癌（微小浸潤性鱗狀細(xì)胞癌）1. 定義：指顯微鏡下才能診斷的子宮頸癌，浸潤程度尚無精確定義。前微小浸潤癌與FIGO I A期最接近，指浸潤深度W5mm,水平擴(kuò)展W7mm,其中【A1期浸潤深度W3mm, I A2期為35mm：2. 臨床與病理聯(lián)系早期浸潤癌如浸潤深度Wlmm,可用宮頸錐切或單純子宮切除治愈，浸潤深度W3mm,淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移率1 %,復(fù)發(fā)

10、率;浸潤深度為35mm之間時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率2%,復(fù)發(fā)率4 % O3. 組織學(xué)觀察病理組織學(xué)觀察浸潤深度常用測微L1尺微小浸潤癌常伴間質(zhì)反應(yīng)：纖維組織增生和淋巴細(xì)胞反應(yīng)。診斷微小浸潤癌應(yīng)作連續(xù)切片，并仔細(xì)觀察有無淋巴管血管浸潤，錐切切緣悄況。 CD31、CD34、D2-40免疫組化染色可顯示淋巴管和血管，幫助確定癌栓。研究表明，100例I b期宮頸癌，無脈管受累者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%;有脈管受累者 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34%。4. 有下述特點(diǎn)的高級(jí)別CIN提示早期浸潤癌可能性大。(1) 彌漫性CIN3o(2) 宮頸隱窩腺體廣泛性，膨脹性，深部受累。(3) 腺腔內(nèi)有壞死，有成熟現(xiàn)象。五.浸潤性鱗狀細(xì)胞癌(

11、一) 大體表現(xiàn)1. 外生性生長：呈乳頭狀，息肉狀突出于宮頸表面。2. 內(nèi)生性生長：浸潤深部及周用組織，質(zhì)硬，晚期呈桶狀。(二) WHO組織病理學(xué)分類1. 角化型(keratinizing):特點(diǎn)是有角化珠，常見細(xì)胞間橋，核大深染，分裂象 少。2. 非角化型(non-kerat ini zing):山多邊形鱗狀上皮構(gòu)成，無角珠，可見細(xì)胞間 橋和單個(gè)細(xì)胞角化，異型性較大，核分裂象較多見.3. 基底細(xì)胞樣(basaloid):曲不成熟的基底細(xì)胞樣鱗狀上皮構(gòu)成，中心可見角化, 不形成角珠。4. 疣狀(veracous):疣狀癌是一種高分化鱗狀細(xì)胞癌，異型性小，呈推進(jìn)性生長, 切除后可局部復(fù)發(fā)，但不轉(zhuǎn)移

12、，因此廣泛切除，不需清掃。5. 濕疣樣(warty)：腫瘤細(xì)胞有HPV感染形態(tài)學(xué)改變的鱗狀細(xì)胞癌。6. 乳頭狀(papillary):淺表腫瘤呈乳頭狀生長，深部為典型鱗狀細(xì)胞癌。7. 淋巴上皮瘤樣(lymphoepithelioma-like)形態(tài)類似鼻咽淋巴上皮癌，癌細(xì)胞呈泡狀核，核仁明顯，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤, EBV可能與亞洲淋巴上皮瘤樣癌有關(guān)。8. 鱗狀移行細(xì)胞癌(squamotransitional carcinoma):腫瘤為乳頭狀結(jié)構(gòu)，中心 為纖維血管軸心，被覆上皮似移行上皮形態(tài)，本質(zhì)仍為鱗狀細(xì)胞癌。(三) Broders分級(jí)宮頸鱗狀細(xì)胞癌分為高分化，中分化和低分化,各約占20%

13、、60%及20%；其與 預(yù)后關(guān)系不是很大，而臨床分期與預(yù)后更相關(guān)。(四) 與預(yù)后相關(guān)的病理因素1. 腫瘤分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有無宮旁受累，子宮內(nèi)膜蔓延與預(yù)后關(guān)系密切。2. 腫瘤細(xì)胞增殖活性與預(yù)后有關(guān)，可用流式細(xì)胞儀或免疫組化ki-67檢測。3. 有報(bào)道,HPV感染類型與預(yù)后有關(guān)，感染HPV16及HPV18五年存活率分別為58%、38 % o4. 組織學(xué)分級(jí)及分類與預(yù)后關(guān)系較小。五宮頸腺癌宮頸腺上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)及意義尚存爭論，仍未得到公認(rèn)，WHO仍用腺體非典型 增生術(shù)語。宮頸原位腺癌與原位鱗癌比例為1 : 261 : 104,為非常少見病變。宮頸腺癌90%為宮頸內(nèi)膜型粘液腺癌及子宮內(nèi)膜樣型腺

14、癌，中分化最常見，且認(rèn) 為與HPV感染（尤見HPV16, 18型）有關(guān)。（）大體特征發(fā)生于宮頸外口者外觀與鱗癌相似，可呈結(jié)節(jié)狀，菜花樣或潰瘍狀；部分位于宮 頸管位置深者，外觀可無異常，并出現(xiàn)深部浸潤，部分表現(xiàn)為宮頸肥大。（二）WHO分類粘液性腺癌宮頸管型腸型印戒細(xì)胞型微小偏離型絨毛管狀子宮內(nèi)膜樣腺癌透明細(xì)胞腺癌漿液性腺癌中腎管型腺癌（二）關(guān)于微小偏離型腺癌乂名惡性腺瘤，高分化黏液腺癌。是一種少見的、易被誤診為良性而臨床表現(xiàn)為 惡性的子宮頸腺癌。在小活檢標(biāo)本中大多數(shù)不能診斷，應(yīng)取較大塊、較深的組織活檢診斷。診斷要點(diǎn)：腺體雜亂排列，可呈角狀，分支雞爪樣。腺體浸潤超過8mm深度，有纖維間質(zhì)反應(yīng)。多切

15、片尋找核的非典型性及核分裂象。血管、淋巴管及神經(jīng)浸潤。CEA明確陽性。（四）宮頸腺癌與子宮內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷上述宮頸腺癌的某些類型也可發(fā)生于宮體。下述兒點(diǎn)可用于鑒別：1. 腫瘤長在宮頸，而宮體大小正常，診刮宮內(nèi)膜未見癌，考慮宮頸腺癌。2. 如為宮頸內(nèi)膜型粘液腺癌，多考慮宮頸來源。3. 有宮頸腺體過渡到腺癌者，多為宮頸來源。4. 宮頸腺癌腺體較分散，而宮體腺癌腺體密集，并排列成背靠背或共壁。5. 免疫組化等相關(guān)指標(biāo)可用于鑒別診斷。宮頸腺癌子宮內(nèi)膜腺癌CEA彌漫陽性僅灶狀表達(dá)，出現(xiàn)于腔面Vimentin常陰性常陽性ER, PR多陰性或弱陽性多為陽性P16多為彌漫陽性多為陰性或灶狀陽性HPV陽性多為陰性（五）預(yù)后相關(guān)因素在子宮常見三種癌中，宮頸腺癌較子宮內(nèi)膜腺癌及宮頸鱗癌差。臨床分期與預(yù)后關(guān)系密切，I A期的5年生存率為8090%,其中I A1期