諾如病毒個(gè)案調(diào)查表

1、附表1諾如病毒感染性腹瀉病例個(gè)案調(diào)查表 編號(hào) 一、基本情況：1、單位名稱：2、單位電話： 3、單位地址：4、患者姓名： 被訪家長(zhǎng)/家屬姓名 5、性別：a.男b.女口6、年齡（歲）：口7、部門/班級(jí)/班組：8、入讀方式：a.走讀 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托口9、現(xiàn)住址：10、聯(lián)系電話：二、發(fā)病及就診情況：1、首發(fā)癥狀：發(fā)生時(shí)間： 月 日 時(shí)（上午/下午）月日時(shí)（Am/Pm）2、初診時(shí)間： 月 日 時(shí)（上午/下午）月日時(shí)（Am/Pm）3、就診醫(yī)院：4、發(fā)病治療經(jīng)過：a.用藥情況（藥物名稱及劑量）： b.自行用藥（藥物名稱及劑量）：c.未治療三、臨床表現(xiàn)：（注：癥狀出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間具體到小

2、時(shí)）癥狀與體征首發(fā)癥狀（描述）：1、發(fā)熱有無體溫（最高）c體溫（入院時(shí)）C2、惡心 有 無3、嘔吐 有，次/天無口4、腹瀉 有，次/天無 口5、腹脹有無6、腹痛有無7、乏力有無口8、寒戰(zhàn)有無口9、咳嗽有無口10、流涕有無口11鼻塞有無口12、咽痛有無口13 口干有無口14、其他癥狀 四、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果:樣品名稱 及檢驗(yàn)項(xiàng)目檢查時(shí)間月日時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)1WBC （109/L）中性粒細(xì)胞 （淋巴細(xì)胞_（%血常規(guī)2WBC （109/L）中性粒細(xì)胞 一（為淋巴細(xì)胞_（%大便常規(guī)ELISA 檢測(cè)PCR檢測(cè)血清（第1 份）血清（第2 次）其它檢查五、流行病學(xué)：1、發(fā)病前3天有無接觸同類病人：a有b.

3、無接觸方式：a.同吃b.同住c.同活動(dòng)最后接觸時(shí)間：月 日 時(shí)密切程度：a.非常密切b.密切c.一般密切有無接觸過患者嘔吐物或糞便：a有b.無最后接觸時(shí)間： 一月一日 時(shí)有無暴露過患者嘔吐物或糞便一米內(nèi)：a有 b無有無共用廁所：a有 b無最后接觸時(shí)間：月日 時(shí)2、同住人，發(fā)病 人（不含患者本人）若有，家庭發(fā)病情況為：姓名性 別年 齡發(fā)病時(shí)間（具體到小 時(shí)）接 觸方 式與患 者關(guān)系是否接 觸嘔吐物注：性別：a.男b.女;接觸方式：a.同吃b.同住c.同活動(dòng)；是否接觸過同類病人嘔吐物：a.是b.否3、發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)攝入的食物（包括食品、飲料、酒和水果等）日期早餐午餐晚餐備注今天食物名稱 數(shù)量時(shí)間地點(diǎn)昨天食物名稱 數(shù)量時(shí)間地點(diǎn)前天食物名稱 數(shù)量時(shí)間地點(diǎn)4、72小時(shí)前飲水史：飲用水來源：a.自來水b.井水c.河水d.泉水e.開水f.桶裝水g.瓶裝水h.其它 口5、其它可疑食物攝入情況:產(chǎn)品產(chǎn)品生產(chǎn)日期/批生產(chǎn)進(jìn)食進(jìn)食進(jìn)名稱商標(biāo)號(hào)廠名時(shí)間場(chǎng)所食量6、近1個(gè)月內(nèi)免疫接種情況（學(xué)生、幼兒填寫）疫苗種類接種接種疫苗種類（名接種接種（名稱）時(shí)間地點(diǎn)稱）時(shí)間地點(diǎn)7、生活習(xí)