風險管理案例分析

1、風險管理分析案例目錄1背景2008年9月20日22時50分，火災發(fā)生時俱樂部內(nèi)有數(shù)百人正在喝酒看歌舞表演。在節(jié)目表演過程中， 由于演員將煙花打到了天花板上， 擊中了大廳正中的一盞舞燈，舞燈立即起火。 大火立即蔓延到整個大廳的天花板并向四周擴散， 人們在驚慌之中紛紛向樓梯涌去。起火點位于舞王俱樂部 3樓，現(xiàn)場有一條大約 10米長的狹窄過道。 現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)起火一起涌向出口， 使得過道上十分擁擠， 造成慘劇。消防部門在接到報警后，迅速趕到現(xiàn)場搶救，火災在 23時30分被撲滅。 44 人死亡， 88人受傷， 51名傷者被立即送往附近醫(yī)院救治起火建筑位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東社區(qū)三和二村的三和綜合市場

2、， 屬于單棟鋼筋混凝土框架結構， 由深圳市龍崗區(qū)龍崗鎮(zhèn)龍東社區(qū)三和二經(jīng)濟合作社投資興建，共五層。一層為舊貨市場，二層東半部分為茶餐廳、西半部分為舊貨倉庫，第三層為舞王俱樂部 （設有一個演藝大廳和 10個包房，其中演藝大廳建筑面積約 700平方米），第四層一部分空置、 一部分為舞王俱樂部員工宿舍， 第五層為舞王俱樂部辦公室。此次火災的死者主要死于一氧化碳和氰化物中毒， 是俱樂部屋頂?shù)难b修材料聚氨酯隔音棉燃燒產(chǎn)生的毒氣。這次火災的受火面積有 100多平方米，桌子都沒有燒，其他地方也沒有燒。這場沒有特別大明火、受火面積僅100多平方米的火災之所以導致了 44人死亡，關鍵是因為排煙不暢。 俱樂部安裝了

3、排煙系統(tǒng)， 但是因為線路只有一條， 沒有安裝雙線路， 所以排煙系統(tǒng)沒有發(fā)揮作用。加上自動噴淋系統(tǒng)有問題， 所以導致了火勢沒有及時控制。消防通道的確存在堵塞和較窄的問題，但是原來的建筑有3條消防通道，分別在建筑的兩側。當時只有熟悉內(nèi)部構造的員工和?？蛷陌踩隹谔映鰜恚罅咳藛T都在驚恐和混亂中或隨人群，或只知道來時的路，向大門擁去。2.危險源識別項次危險源描述可能導致的后果演員表演施放煙火天花板著火斷電屋頂采用了大量吸音海綿裝修海綿燃燒后生成大量的有毒氣體排煙系統(tǒng)沒安裝雙路線排煙不暢自動噴淋系統(tǒng)出問題火勢沒有被及時控制10米長的狹窄過道發(fā)生火災后人員不能及時的撤離消防通道堵塞發(fā)生火災后人員不能及時

4、的撤離只有極少數(shù)員工知道安全出口大部分人員未能及時逃出的位置3.風險評估風險管理的相關量化指標和標準可能性分級表1極不可能近十年內(nèi)國內(nèi)外俱樂部未發(fā)生2不太可能近十年內(nèi)國內(nèi)外俱樂部偶爾發(fā)生3可能性很小國內(nèi)俱樂部每年偶爾發(fā)生4相對可能本俱樂部每年偶爾發(fā)生5特別頻繁本俱樂部每年發(fā)生多次嚴重度分級表1可忽略的2輕微的3嚴重的4特別嚴重的5災難性的人員：沒有受傷；俱樂部營業(yè)狀況：極少的職員失誤，沒有導致直接損失；設備：沒有損失或極少的故障，沒有導致直接損失；媒體關注：沒有引起媒體關注；公眾信心：沒有影響到公眾信心。人員：急救受傷，沒有殘疾，但造成工作延誤；俱樂部營業(yè)狀況：設備：設備輕微損壞；媒體關注：引

5、起俱樂部所在地媒體關注；公眾信心：可能會降低，但公眾覺得情況可以接受。人員：人員受傷，需要住院養(yǎng)護，造成直接損失，沒有人員殘疾；俱樂部營業(yè)狀況：安全度顯著降低；設備：設備中度損壞，但經(jīng)過維護可以繼續(xù)使用，造成直接損失；媒體關注：媒體要將發(fā)生的事件公開，引起當?shù)毓芾聿块T的關注；公眾信心：公開的媒體報告導致公眾信心顯著降低。人員：造成人員殘疾和嚴重受傷；俱樂部營業(yè)狀況：安全度大幅度降低，造成俱樂部秩序混亂，帶來直接損失，應急程序啟動；設備：主要設備損壞，需要長時間的維修才能投入使用；媒體關注：媒體報導引起民航局關注公眾信心：公眾對俱樂部的的安全性造成懷疑，相當數(shù)量的公眾不再到俱樂部消費。人員：造成

6、人員死亡或顧客受傷，公眾生命受威脅；俱樂部營業(yè)狀況：安全度嚴重降低，造成俱樂部關閉數(shù)小時，給俱樂部帶來嚴重的直接損失；設備：設備嚴重損壞，不能繼續(xù)使用；媒體運行：媒體關注引起公眾對俱樂部的問責；公眾信心：公眾表現(xiàn)出對俱樂部的強烈抵制。風險度分級評估風險的標準，評估風險的標準用風險度 (RISK) 表示風險度（ Risk）=可能性（ Likelihood ）×嚴重度 (Severity)發(fā)生的可能性風險嚴重度發(fā)生的可能性風險嚴重度可忽略的輕微的 2嚴重的 3特別嚴重災難性的1的 455特別頻繁510152025相對可能4812162043可能性很小36912152不太可能2468101

7、極不可能12345根據(jù)不同的風險度，俱樂部將風險分為3級風險度措施14低風險，在考慮風險的各種因素后，俱樂部正常運行。59中等風險，俱樂部可以繼續(xù)運行，但必須采取風險控制措施。 10高風險，不可以接受。俱樂部采取對應的控制措施，直至風險降低后才能恢復運行。危險源安全評價與分析危險源編號可能性嚴重性風險度可接受程度4312不可接受4312不可接受3412不可接受339風險緩解后可接受3412不可接受248風險緩解后可接受3412不可接受4選擇風險控制方案危險源：演員表演施放煙火控制措施：在進行表演前，確定表演的安全性，使用合格的道具。剩余風險：可能性： 4嚴重度： 3風險度：4 ×3=

8、12風險是否是可接受的：不可接受控制措施：使用合格道具，并制定應急方案剩余風險：可能性： 2嚴重度： 2風險度：2 ×2=4風險是否是可接受的：可接受衍生風險：無危險源：屋頂采用了大量吸音海綿裝修控制措施：減少屋頂吸音海綿的使用量剩余風險：可能性： 4嚴重度： 3風險度：4 ×3=12風險是否是可接受的：不可接受控制措施：屋頂不使用海綿進行專修剩余風險：可能性： 2嚴重度： 3風險度：2 ×3=6風險是否是可接受的：可接受衍生風險：使用了其它的易燃材料替代了海綿控制措施：俱樂部的裝修應符合防火標準，不使用易燃材料剩余風險：可能性： 2嚴重度： 2風險度：2 

9、15;2=4風險是否是可接受的：可接受危險源：排煙系統(tǒng)沒安裝雙路線控制措施：安裝雙線路排煙系統(tǒng)剩余風險：可能性： 3嚴重度： 4風險度：3 ×4=12風險是否是可接受的：不可接受控制措施：安裝雙路線排煙系統(tǒng)，并在每天營業(yè)前對其進行檢查剩余風險：可能性： 1嚴重度： 4風險度：1 ×4=4風險是否是可接受的：可接受衍生風險：無危險源：自動噴淋系統(tǒng)出問題控制措施：每天營業(yè)前對自動噴淋系統(tǒng)進行檢查剩余風險：可能性： 2嚴重度： 2風險度：2 ×2=4風險是否是可接受的：可接受衍生風險：無危險源： 10米長的狹窄過道控制措施：擴寬走廊，使其寬度達到防火間距的要求剩余風險：

10、可能性： 3嚴重度： 4風險度：3 ×4=12風險是否是可接受的：不可接受控制措施：擴寬走廊，同時在走廊安裝應急指示燈剩余風險：可能性： 2嚴重度： 2風險度：2 ×2=4風險是否是可接受的：可接受衍生風險：無危險源：消防通道堵塞控制措施：疏通消防通道，不在通道上堆放雜物剩余風險：可能性： 2嚴重度： 2風險度：2 ×2=4風險是否是可接受的：可接受衍生風險：無危險源：只有極少數(shù)員工知道安全出口的位置控制措施：對員工進行安全培訓，讓他們知道安全通道的位置剩余風險：可能性： 3嚴重度： 4風險度：3 ×4=12風險是否是可接受的：不可接受控制措施：對員工進

11、行安全培訓， 讓他們知道安全通道的位置，同時在每一個房間都貼一張安全通道的指示圖剩余風險：可能性： 2嚴重度： 2風險度：2 ×2=4風險是否是可接受的：可接受衍生風險：無5.實施風險控制按照要求制定實施計劃：1）對于危險源，采取的風險控制措施為在進行表演前，確定表演的安全性，使用合格的道具，并制定應急方案活動開始時間預定結束時間負責人1. 練習表演內(nèi)表演開始前三個表演開始前兩個星期表演部經(jīng)理容，確定安全性星期2.制定應急措施表演開始前 21天比亞開始前 21天表演部經(jīng)理3. 上報需要采購表演開始前 21天表演開始前 21天表演部經(jīng)理的道具4.批準采購表演開始前 14天表演開始前 1

12、4天總經(jīng)理5. 按要求采購材表演開始前 14天表演開始前 7天采購部經(jīng)理料2）對于危險源，采取的風險控制措施為俱樂部的裝修應符合防火標準，不使用海綿等易燃材料?；顒?檢測裝修材料開始時間裝修開始前70天預定結束時間裝修開始前 60天負責人行政經(jīng)理是否符合防火標準2. 上報需要采購裝修開始前 60天裝修開始前 50天行政經(jīng)理的裝修材料3. 批準采購裝修開始前 50天裝修開始前 45天總經(jīng)理4. 按要求采購材裝修開始前 45天裝修開始前 35天采購部經(jīng)理料3）對于危險源，采取的風險控制措施為安裝雙路線排煙系統(tǒng)，并在每天營業(yè)前對其進行檢查活動開始時間預定結束時間負責人1.上報安裝雙路線施工開始前 6

13、0天施工開始前 50天行政經(jīng)理排煙系統(tǒng)需要采購的材料2.批準采購施工開始前 50天施工開始前 45天總經(jīng)理3.按要求采購材料施工開始前 45天施工開始前 35天采購部經(jīng)理4.與施工方簽訂合施工開始前 45天施工開始前 35天總經(jīng)理同5. 每天營業(yè)前對排營業(yè)前兩小時營業(yè)前一小時設備維修部經(jīng)理煙系統(tǒng)進行檢查4）對于危險源，采取的風險控制措施為每天營業(yè)前對自動噴淋系統(tǒng)進行檢查活動每天營業(yè)前對排開始時間營業(yè)前兩小時預定結束時間營業(yè)前一小時負責人設備維修部經(jīng)理煙系統(tǒng)進行檢查5）對于危險源，采取的風險控制措施為擴寬走廊，使其寬度達到防火間距的要求，同時在走廊安裝應急指示燈活動 開始時間 1. 上報所需擴寬

14、 施工開始前60天預定結束時間施工開始前 50天負責人行政經(jīng)理的走廊寬度及安裝應急燈所用材料2.批準采購3.按要求采購材施工開始前施工開始前50天施工開始前45天施工開始前50天總經(jīng)理35天采購部經(jīng)理料4.與施工方簽訂施工開始前 45天施工開始前 35天總經(jīng)理合同6）對于危險源，采取的風險控制措施為疏通消防通道，不在通道上堆放雜物活動清理消防通道上開始時間營業(yè)前三天預定結束時間營業(yè)前一天負責人行政經(jīng)理所堆積的雜物7）對于危險源，采取的風險控制措施為對員工進行安全培訓，讓他們知道安全通道的位置，同時在每一個房間都貼一張安全通道的指示圖活動開始時間預定結束時間負責人1.制定員工安全培訓開始前 60天培訓開始前 50天安全監(jiān)管部經(jīng)理培訓計劃2.審批培訓計劃培訓開始前 50天培訓開始前 50天總經(jīng)理3.對員工進行安員工上崗前 15天員工上崗前 5天安全監(jiān)管部經(jīng)理全培訓4. 粘貼 安全 通道培訓前 45天培訓開始前 35天安全監(jiān)管部經(jīng)理指示圖6.持續(xù)監(jiān)控1）俱樂部的安全監(jiān)管部每個月組織其成員對俱樂部設備的維護工作及記錄進行檢查，逐項核對