陰性乳腺癌新輔助治療

1、三陰性乳腺癌新輔助化療三陰性乳腺癌新輔助化療如何積極追求如何積極追求pcr 乳腺癌分子亞型乳腺癌分子亞型pnas 2001 ; 98 (19)1086910874luminal a luminal bluminal c normal breast like erbb2+ basal-likeer+er-定義定義n 三陰性乳腺癌（三陰性乳腺癌（tnbc）：）：er-、pr-（ihc1%）及）及her2-+ （ihc）或）或基因無擴(kuò)增（基因無擴(kuò)增（fish）的乳腺癌亞型。）的乳腺癌亞型。tnbcn 占所有乳腺癌的占所有乳腺癌的1017%。n 侵潤性癌中侵潤性癌中10%24%為三陰性乳腺癌。為三陰性

2、乳腺癌。n腫瘤分級高腫瘤分級高n組織病理學(xué)中最常見的是侵潤性導(dǎo)管癌組織病理學(xué)中最常見的是侵潤性導(dǎo)管癌n罕見的病理組織學(xué)類型往往是三陰性乳腺癌：罕見的病理組織學(xué)類型往往是三陰性乳腺癌：髓樣癌、化生癌、囊腺癌。髓樣癌、化生癌、囊腺癌。tnbc相關(guān)因素相關(guān)因素n 多發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性，多發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性，尤以西班牙和尤以西班牙和非洲裔非洲裔美國婦女高發(fā)。美國婦女高發(fā)。n 母乳喂養(yǎng)越多，包括時間越長，次數(shù)越多，母乳喂養(yǎng)越多，包括時間越長，次數(shù)越多，tnbc風(fēng)險越低。風(fēng)險越低。n 鉬靶發(fā)現(xiàn)率低鉬靶發(fā)現(xiàn)率低n與乳腺密度相關(guān)與乳腺密度相關(guān)n多在初診時能夠觸及包塊多在初診時能夠觸及包塊n常在篩查間隔期被

3、診斷出常在篩查間隔期被診斷出carey la, jama 2006; 295:2492.morris gj,cancer 2007; 110:876.millikan rcbreast cancer res treat 2008; 109:123.三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌basal型乳腺癌型乳腺癌n tnbc與基底細(xì)胞樣乳腺癌（與基底細(xì)胞樣乳腺癌（blbc）不是等）不是等同概念，有同概念，有70-80%左右的交叉。左右的交叉。n 大部分大部分blbc也是也是tnbc，80%的的tnbc是是blbc。n tnbc，部分為，部分為normal like。n basal型乳腺癌，部分表達(dá)型乳腺癌，部

4、分表達(dá)er。tnbcbrcadeficientblbctnbc與與brca1n 20%的的tnbc存在存在brca突變，特別是突變，特別是brca1。n 70%的的brca相關(guān)的乳腺癌基因表達(dá)譜類似于相關(guān)的乳腺癌基因表達(dá)譜類似于blbc，免疫組化染色與，免疫組化染色與tnbc一致。一致。n 臨床上，臨床上，brca1相關(guān)乳腺癌與相關(guān)乳腺癌與blbc和和tnbc有有以下共同點(diǎn)：以下共同點(diǎn)： 病理分化程度低。病理分化程度低。 臨床進(jìn)展快。臨床進(jìn)展快。 對對dna修復(fù)損傷劑敏感性增加。修復(fù)損傷劑敏感性增加。早期復(fù)發(fā)率高早期復(fù)發(fā)率高 + 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率高內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率高93.1%68.3%82.2%hr+ /

5、 her2 - -hr- - / her2+hr- - / her2 - -5y-dfs相差相差20%tnbc的預(yù)后的預(yù)后tnbcnon-tnbcp valuemean age53.057.70.0001grade 366%28%0.0001t2.0cm36.5%62.7%0.0001node positivity54.6%45.6%0.02local recurrence13%12%0.77distant recurrence33.9%20.4%0.0001time to recurrence2.6years5years0.0001tnbc與非與非tnbc臨床特征與預(yù)后差異臨床特征與預(yù)后差異

6、dent r, et al. clin cancer res, 2007,13:4429-4434tnbcsurvivalcancer, 2007,109(1):25-32.tnbc治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀n 三陰性乳腺癌的矛盾：化療敏感三陰性乳腺癌的矛盾：化療敏感但復(fù)發(fā)后侵襲性但復(fù)發(fā)后侵襲性更強(qiáng)且總生存率更差更強(qiáng)且總生存率更差n 無法進(jìn)行靶向治療（內(nèi)分泌治療或者曲妥珠單抗）無法進(jìn)行靶向治療（內(nèi)分泌治療或者曲妥珠單抗）n 缺乏針對性的治療指南缺乏針對性的治療指南n 針對這一人群的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)有限針對這一人群的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)有限n tnbc常伴常伴brca1突變，導(dǎo)致突變，導(dǎo)致dna鏈間交聯(lián)的

7、藥鏈間交聯(lián)的藥物如烷化劑、絲裂毒素物如烷化劑、絲裂毒素c和鉑類可能對和鉑類可能對tnbc作用作用更明顯。更明顯。三陰性乳腺癌無特異性化療方案三陰性乳腺癌無特異性化療方案新輔助化療的目的新輔助化療的目的 n 縮小腫瘤，降低分期，為手術(shù)創(chuàng)造條件（爭取縮小腫瘤，降低分期，為手術(shù)創(chuàng)造條件（爭取更多的保乳機(jī)會）。更多的保乳機(jī)會）。 n 消滅微小轉(zhuǎn)移灶，防止耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生，降低消滅微小轉(zhuǎn)移灶，防止耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生，降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少遠(yuǎn)處播散的機(jī)會。腫瘤細(xì)胞的活力，減少遠(yuǎn)處播散的機(jī)會。n 判斷腫瘤對化療方案的敏感性，為后續(xù)治療判斷腫瘤對化療方案的敏感性，為后續(xù)治療（繼續(xù)或更改化療方案、手術(shù)時機(jī)與方式）提

8、（繼續(xù)或更改化療方案、手術(shù)時機(jī)與方式）提供依據(jù)。供依據(jù)。n 通過提高通過提高pcr而改善乳腺癌患者遠(yuǎn)期生存。而改善乳腺癌患者遠(yuǎn)期生存。新輔助化療能否改變預(yù)后？新輔助化療能否改變預(yù)后？rastogi p, et al. j clin oncol 2008;26:77885nsabp b-18生存生存 (%)100非非 pcrpcr5988626614分分組組n死亡死亡hr 0280604020046810121416手手術(shù)術(shù)后后時間時間（年）（年）0.32p0.0001nsabp b-270.000110008060402002468手手術(shù)術(shù)后后時間時間（年）（年）非非pcrpcr1857397

9、49042分分組組n死亡死亡hr0.36p新輔助治療后獲新輔助治療后獲pcr預(yù)示良好預(yù)后預(yù)示良好預(yù)后ctneobc薈萃分析：薈萃分析： pcr與與efs/oscortazar p, et al. 2012 sabcs abstract s1-11.1.00.20.00501001502001.00.20.0050100150200efsosefsos有pcr (n=2131)無pcr (n=9824)有pcr (n=2131)無pcr (n=9824)hr=0.48; p0.001hr=0.36; p0.001時間 (月)時間 (月)pcr=ypt0/is

10、ypn0專家共識專家共識n 新輔助化療可以提高切除率和增加保乳機(jī)會，新輔助化療可以提高切除率和增加保乳機(jī)會，對于可手術(shù)乳腺癌患者新輔助化療和術(shù)后輔助對于可手術(shù)乳腺癌患者新輔助化療和術(shù)后輔助化療生存期相似?；熒嫫谙嗨?。n 新輔助化療達(dá)到病理完全緩解（新輔助化療達(dá)到病理完全緩解（pcr）患者的）患者的生存期則明顯提高。生存期則明顯提高。n pcr的定義是手術(shù)切除標(biāo)本中原發(fā)灶和腋下淋的定義是手術(shù)切除標(biāo)本中原發(fā)灶和腋下淋巴結(jié)（巴結(jié)（aln）均無浸潤性癌殘留。）均無浸潤性癌殘留。n 臨床研究顯示，臨床研究顯示，tnbc對新輔助化療敏感性高。對新輔助化療敏感性高。n tnbc的病理完全緩解率（的病理完

11、全緩解率（pcr）明顯高于非）明顯高于非tnbc，tnbc pcr 17%-40%。n tnbc 3年的復(fù)發(fā)及死亡率較高，如果達(dá)到年的復(fù)發(fā)及死亡率較高，如果達(dá)到pcr，生存獲益與非生存獲益與非tnbc相同（相同（p=0.24），但如果未），但如果未獲獲pcr，tnbc的總生存期低于非的總生存期低于非tnbc（p35歲）歲）超超聲聲檢檢查查von minckwitz g, et al. presented at 2011 sabcs.gepartrio：近期療效：近期療效 (pcr=ypt0 ypn0)患者患者 (%)緩解者緩解者(n=1344)p=0.27無緩解者無緩解者 (n=604)p=0

12、.73n 有效者延長化療周期、無效者調(diào)整化療方案均不能提高有效者延長化療周期、無效者調(diào)整化療方案均不能提高pcr率率常規(guī)治療組（常規(guī)治療組（tac6 ）與療效指導(dǎo)組）與療效指導(dǎo)組 （tac8/tac-nx）的）的dfs和和os123456781.0123456781.00.20.2無病生存率無病生存率生存率生存率常規(guī)組常規(guī)組 (n=1025)療效指導(dǎo)組療效指導(dǎo)組 (n=987)hr=0.71 (95%ci: 0.60-0.85)p0.001無病生存期無病生存期 (年年)總生存期總生存期 (年年)常規(guī)組常規(guī)組 (n=1025)療效指導(dǎo)組療效指導(dǎo)組 (n=987

13、)hr=0.79 (95%ci: 0.63-0.99)p=0.048n 根據(jù)療效調(diào)整治療策略可提供更多生存獲益根據(jù)療效調(diào)整治療策略可提供更多生存獲益緩解患者的緩解患者的dfs（tac6 vs. tac8）00123456780.61.0常規(guī)組常規(guī)組 (tac6) (n=704)療效指導(dǎo)組療效指導(dǎo)組 (tac8) (n=686)hr=0.78 (95%ci: 0.62-0.97)p=0.026無病生存率無病生存率無病生存期無病生存期 (年年)n 有效者延長治療周期改善有效者延長治療周期改善dfs無緩解患者的無緩解患者的dfs（tac6 vs. tac-nx）0

14、0123456780.61.0無病生存率無病生存率無病生存期無病生存期 (年年)常規(guī)組常規(guī)組 (tac6) (n=321)療效指導(dǎo)組療效指導(dǎo)組 (tac-nx) (n=301)hr=0.59 (95%ci: 0.49-0.82)p=0.001n 無效患者更換無效患者更換nx方案改善方案改善dfsdfs：luminal a根據(jù)根據(jù)pcr分層分層根據(jù)治療方案分層根據(jù)治療方案分層dfs：luminal b（her2+）根據(jù)根據(jù)pcr分層分層根據(jù)治療方案分層根據(jù)治療方案分層dfs：luminal b（her2-）根據(jù)根據(jù)pcr分層分層根據(jù)治療方案分層根據(jù)治療方案分層dfs：her2+根據(jù)根據(jù)pcr分層

15、分層根據(jù)治療方案分層根據(jù)治療方案分層dfs：tnbc根據(jù)根據(jù)pcr分層分層根據(jù)治療方案分層根據(jù)治療方案分層dfs與腫瘤類型的相關(guān)性與腫瘤類型的相關(guān)性腫瘤類型腫瘤類型與與pcr狀態(tài)狀態(tài)hr195%cipluminal a1.010.41-2.480.985luminal b (her2-)3.741.15-12.10.018luminal b(her2+)0.880.38-2.060.775her2+(非非luminal)5.242.25-12.10.001三陰性三陰性6.673.61-11.90.001hr1代表有代表有pcr有利有利腫瘤類型腫瘤類型與療效指導(dǎo)治療與療效指導(dǎo)治療hr295%ci

16、pluminal a0.550.36-0.820.003luminal b (her2-)0.400.20-0.790.006luminal b(her2+)0.560.33-0.970.035her2+(非非luminal)1.010.61-1.670.978三陰性三陰性0.870.61-1.270.464hr1代表療效指導(dǎo)治療有利代表療效指導(dǎo)治療有利gepartrio：研究結(jié)論：研究結(jié)論n 與常規(guī)化療相比，療效指導(dǎo)的與常規(guī)化療相比，療效指導(dǎo)的（長時間或序貫）（長時間或序貫）新輔助化療，改善患者的生存（新輔助化療，改善患者的生存（dfs、os）。）。n 療效指導(dǎo)方案改善療效指導(dǎo)方案改善lum

17、inal型乳腺癌生存。型乳腺癌生存。n luminal型乳腺癌型乳腺癌pcr率低，患者預(yù)后不依賴于率低，患者預(yù)后不依賴于pcr。n her2+或或tnbc不能從療效指導(dǎo)治療中獲益。不能從療效指導(dǎo)治療中獲益。n pcr在這些亞組患者中具有高度預(yù)后價值。在這些亞組患者中具有高度預(yù)后價值。n 未獲未獲pcr者意味著無法獲得長期治療效果。者意味著無法獲得長期治療效果。n 對這些亞組尋求提高對這些亞組尋求提高pcr的方案和藥物。的方案和藥物。三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌pcr與與rd的總體生存的總體生存pal, et al. breast cancer res treat, 2011,125:627lied

18、tke c, et al. j clin oncol 2008;26: 1275-81tnbc新輔助化療療效與生存新輔助化療療效與生存variabletnbc(n=225, %)non-tnbc(n=863, %)p valuepcr22110.033y-os with pcr94980.243y-os with not pcr68880.001絕大多數(shù)經(jīng)新輔化療后未達(dá)到絕大多數(shù)經(jīng)新輔化療后未達(dá)到pcr如何提高乳腺癌新輔助化療的如何提高乳腺癌新輔助化療的pcr？n 如何選擇和優(yōu)化新輔助化療？如何選擇和優(yōu)化新輔助化療？n 哪些藥物更有效？哪些藥物更有效？n 哪些方案更有效？哪些方案更有效？n 哪

19、種化療形式更有效？哪種化療形式更有效？新輔助化療的目標(biāo)新輔助化療的目標(biāo)是尋找能夠提高是尋找能夠提高pcr的化療方案的化療方案新輔助化療方案選擇新輔助化療方案選擇n nccn、st. gallen專家共識推薦：專家共識推薦：n新輔助化療首選含蒽環(huán)和紫杉的化療方案，紫杉新輔助化療首選含蒽環(huán)和紫杉的化療方案，紫杉類與蒽環(huán)類可以聯(lián)合使用也可以序貫使用（類與蒽環(huán)類可以聯(lián)合使用也可以序貫使用（tac、ac-t、fec-t），），無標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢性方案，可參考無標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢性方案，可參考輔助化療方案輔助化療方案。新輔助化療新輔助化療中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（指南與規(guī)范（2011版）版

20、）宜選擇含蒽環(huán)類和紫杉類的聯(lián)宜選擇含蒽環(huán)類和紫杉類的聯(lián)合化療：合化療： 以蒽環(huán)類為主的化療方以蒽環(huán)類為主的化療方案：如案：如caf、fac、ac、cef和和fec方案（方案（a：多柔比星，：多柔比星，或或用同等劑量的吡柔比星用同等劑量的吡柔比星）。）。蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的新輔助化療蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的新輔助化療n m.d. andweson癌癥中心癌癥中心liedtke c, et al. j clin oncol 2008;26: 1275-81variabletotalpcrtnbc25557（22%）non-tnbc86398（11%）natt：研究設(shè)計：研究設(shè)計 三陰性或三陰性或her2陽性乳腺癌

21、陽性乳腺癌 n=102多西他賽多西他賽75mg/m2 + 阿霉素阿霉素50mg/m2或或表阿霉素表阿霉素60mg/m2+環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺500mg/m2；q3w6手術(shù)手術(shù)r多西他賽多西他賽75mg/m2 +環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺600mg/m2；q3w6手術(shù)手術(shù) 主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：pcr 定義為乳腺癌與腋窩無浸潤性腫瘤定義為乳腺癌與腋窩無浸潤性腫瘤 次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：dfs/efs/os、保乳手術(shù)率、臨床緩、保乳手術(shù)率、臨床緩解率、安全性與毒性、解率、安全性與毒性、pcr的預(yù)測因素的預(yù)測因素chen xs, et al. 2012 esmo abstact 320pd.natt：病理學(xué)緩解情況：

22、病理學(xué)緩解情況 (1)緩解率緩解率 (%)natt：病理學(xué)緩解情況：病理學(xué)緩解情況 (2)患者緩解率患者緩解率(%)95例患者出現(xiàn)病理學(xué)腫瘤與腋窩淋巴結(jié)緩解例患者出現(xiàn)病理學(xué)腫瘤與腋窩淋巴結(jié)緩解natt：dfschen xs, et al. 2012 esmo abstact 320pd.0.01.00102030無疾病生存無疾病生存(月月)生存率生存率(%)p=0.0120.440tctacnatt：oschen xs, et al. 2012 esmo abstact 320pd.0.01.00102030(月月)生存率生存率(%)p=0.0780.440

23、tctacnatt：結(jié)論：結(jié)論n 在三陰性與在三陰性與her2陽性乳腺癌患者中，陽性乳腺癌患者中，tac與與tc新新輔助化療的輔助化療的pcr無顯著性差異無顯著性差異n tc基礎(chǔ)上增加蒽環(huán)類顯著改善預(yù)后（基礎(chǔ)上增加蒽環(huán)類顯著改善預(yù)后（efs&dfs）n 在本研究的新輔助治療藥物中，應(yīng)當(dāng)考慮蒽環(huán)類為在本研究的新輔助治療藥物中，應(yīng)當(dāng)考慮蒽環(huán)類為重要且有效的藥物重要且有效的藥物chen xs, et al. 2012 esmo abstact 320pd.n 接受含紫杉醇及蒽環(huán)類的新輔助化療后，病接受含紫杉醇及蒽環(huán)類的新輔助化療后，病理完全緩解率：理完全緩解率： basal-like乳腺癌：

24、乳腺癌：45% (95% ci, 24-68) her-2過表達(dá)型乳腺癌：過表達(dá)型乳腺癌：45% (95% ci, 23-68) luminal型乳腺癌：型乳腺癌：6 (95% ci, 1-21) normal-like型乳腺癌：無一獲得病理完全緩解型乳腺癌：無一獲得病理完全緩解 (95% ci, 0-31)蒽環(huán)蒽環(huán)及及紫杉紫杉類類n tnbc對鉑類敏感機(jī)制：對鉑類敏感機(jī)制： brca1突變：突變：dna損傷修復(fù)功能缺陷損傷修復(fù)功能缺陷 p53家族成員家族成員p73基因激活：基因激活：dna不穩(wěn)定不穩(wěn)定鉑類鉑類j clin invest 2007;117(5):1370; br j cance

25、r 2003;88(8):1285鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療n 94例乳腺癌接受順鉑、表阿霉素、例乳腺癌接受順鉑、表阿霉素、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶sirohi,et al. ann oncol 2008;19: 1847variabletotalpcrtnbc1715（88%）non-tnbc7739（51%）n 60例例ii、iii期乳腺癌期乳腺癌 4周期多西紫杉醇和卡鉑新輔助化療周期多西紫杉醇和卡鉑新輔助化療 1 4 例例 p c r 病 例 中病 例 中 1 0 例例 t n b c ， 相 比， 相 比hr+/her2型型 （p=0.0847）或）或her2+型型（p=

26、0.0635），）， tnbc具有更高的具有更高的pcr率。率。紫杉紫杉+鉑類鉑類chang et al. 2008 asco abstr 604. 鉑類方案對鉑類方案對tnbc的療效的療效trialphase/no of tnbc ptssettingregimenoutcome in tnbcsikov(2009)(n=12)neoadjuvantcarbo-p vs carbo-p-hpcr=67%torrisi(2009)(n=30)neoadjuvant tnbce-cis-f pcr+40%;orr=86%silver(2010)(n=28)neoadjuvant tnbccisp

27、cr=22%抗代謝類藥物：抗代謝類藥物：卡培他濱卡培他濱studypcr（病理完全緩解）（病理完全緩解）pxeloda 劑量劑量abcsg 24etx 6et 6mg/m2/d q3w24.3%16.0%0.022000koreantx 4ac 421%10%0.0242000gerpartriotac 2 nx 4tac 2tac 4 5.3%6.0%non-inferiority2000geparquattroec 4t 4 ec 4t+x 4 22.3%19.5%0.2981800mdacctx 4fec 4wp 4fec 418.7% 17.4% 0.811500nsabp-b-40t

28、x 4ac 4t 4ac 429.7%32.7%1650xeloda 劑量：劑量：2000 mg/m2/d xeloda 療程：療程：4-6新輔助方案：新輔助方案：etx，txmeta分析支持新輔助化療使用希分析支持新輔助化療使用希羅達(dá)羅達(dá)abcsg-24iii期臨床試驗期臨床試驗n=512，雙臂，雙臂koreaniii期臨床試驗期臨床試驗n=209，雙臂，雙臂frenchii期臨床試驗期臨床試驗n=182，雙臂，雙臂ctxedx vs eddx vs acyccycex vs cycefpcr率率24.3% vs 16.0%21% vs 10%20% vs 13%p值值0.020.024非劣

29、性非劣性0.115overall (i2=0.0%)18.011.49 (0.742.99)french16.312.14 (1.074.29)korean65.681.52 (1.072.17)abcsg-24支持含希羅達(dá)治療方案支持含希羅達(dá)治療方案支持無希羅達(dá)治療方案支持無希羅達(dá)治療方案相對風(fēng)險相對風(fēng)險(95% ci)權(quán)重權(quán)重 (%)ro j, et al. eur j cancer suppls 2010;8:72 (abst 48)多變量匯集分析多變量匯集分析0.0013.20 (2.194.67)赫賽?。?lián)合赫賽?。?lián)合 vs 未聯(lián)合）未聯(lián)合）0.6901.12 (0.651.94)

30、三苯氧胺（聯(lián)合三苯氧胺（聯(lián)合 vs 未聯(lián)合）未聯(lián)合）0.0221.62 (1.072.45)希羅達(dá)（聯(lián)合希羅達(dá)（聯(lián)合 vs 未聯(lián)合）未聯(lián)合）0.0091.58 (1.122.22)紫衫類（高劑量紫衫類（高劑量 vs 低劑量）低劑量）0.0021.55 (1.182.03)蒽環(huán)類蒽環(huán)類 （高劑量（高劑量 vs 低劑量）低劑量）0.0091.18 (1.041.34)治療周期數(shù)（每增加治療周期數(shù)（每增加2個周期）個周期）p值值2.04.0pcrs更低更低pcrs更高更高von minckwitz et al. asco 2010 (abst 501)8項德國新輔助化療研究項德國

31、新輔助化療研究5項項 gepardo 研究研究 : gepardo; geparduo; gepartrio (x2); geparquattro 3項項 ago 研究研究: ago 1; techno; preparexec對照對照fec：french 隨機(jī)對照的隨機(jī)對照的ii期試驗期試驗surgeryxxxxfec (421d cycles)f: 500 mg/m2 d1 e: 100 mg/m2 d1c: 500 mg/m2 d1randomisationberton-rigaud et al 2008n=180cex (421d cycles)c: 500 mg/m2 d1e: 100

32、 mg/m2 d1x: 900 mg/m2 bid d114*followed by endocrine therapy and/or radiotherapy as indicateddocetaxel (4 cycles)*t: 100 mg/m2 d1 q21d主要終點(diǎn)指標(biāo)：主要終點(diǎn)指標(biāo)：pcr(等效等效)xec vs. fec療效更佳療效更佳berton-rigaud et al 200858%12%20%54%5%13%clinical rrclinical crpcrxec4 (n=94)fec4 (n=88)patients (%) 主要研究終點(diǎn)：主要研究終點(diǎn)：pcr率率 次要研

33、究終點(diǎn)：腋窩淋巴結(jié)陰性率，保乳手術(shù)率次要研究終點(diǎn)：腋窩淋巴結(jié)陰性率，保乳手術(shù)率abcsg-24 iii期、隨機(jī)、對照試驗新輔助治療期、隨機(jī)、對照試驗新輔助治療n=512分層因素：分層因素： 月經(jīng)狀態(tài)月經(jīng)狀態(tài) 激素受體狀態(tài)激素受體狀態(tài) 組織學(xué)分級組織學(xué)分級 her2受體狀態(tài)受體狀態(tài) 研究點(diǎn)研究點(diǎn)6te手手術(shù)術(shù)her2 (-)her2 (+)her2 (+)her2 (-)曲妥珠單抗曲妥珠單抗安慰劑安慰劑6texn=89隨隨機(jī)機(jī)化化隨隨機(jī)機(jī)化化活檢活檢steger gg, et al. asco 2010 abst 530.te = 表阿霉素表阿霉素 75mg/m2+多西他賽多西他賽 75mg/m

34、2 ，靜脈滴注，每，靜脈滴注，每 3 周循環(huán)周循環(huán)tex = te+ 卡培他濱卡培他濱 1,000mg/m2 口服，每天兩次，連續(xù)使用口服，每天兩次，連續(xù)使用 14 天，每天，每 3 周循環(huán)周循環(huán) 25 30 0 5 10 15 20患者患者 (%)te texpcr16.024.3p=0.02tex方案可顯著提高方案可顯著提高pcr率率steger gg, et al. asco 2010 abst 530.or95% cip值值tex方案方案0.560.3-0.90.03年齡（量化）年齡（量化）1.041.0-1.10.1絕經(jīng)后絕經(jīng)后0.530.2-1.30.16組織學(xué)類型：組織學(xué)類型：導(dǎo)

35、管導(dǎo)管+混合混合型型0.390.16-0.930.03淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài)0.710.4-1.20.21hr(-)0.210.14-0.340.0001her2(-)1.350.7-2.50.35病理分化級病理分化級別別g1+g2+gx2.841.6-5.10.001經(jīng)邏輯回歸模型分析經(jīng)邏輯回歸模型分析導(dǎo)管癌、導(dǎo)管癌、hr陰性或分化等級陰性或分化等級g3的腫瘤更易達(dá)到的腫瘤更易達(dá)到pcrpcr, n (%)給藥方案給藥方案tnbc (n=122)非非tnbc (n=348)比值比比值比 (95% ci)p值值te+x/te48 (39.3) 38 (10.9)5.29 (3.22, 8.68)

36、0.0001te+x29 (47.5)23 (13.2)5.95 (3.05, 11.59)0.0001te19 (31.2)15 (8.6)4.80 (2.25, 10.23)0.0001三陰性患者可更多的從三陰性患者可更多的從tex方案中獲益方案中獲益tnbc患者接受患者接受edc方案獲益方案獲益更多（更多（16.3%）tnbc患者均可得到更多的患者均可得到更多的pcr獲益獲益steger gg, et al. esmo 2010 abst 216pd.n 腫瘤中的很多腫瘤細(xì)胞并不處于增殖期，而處于靜腫瘤中的很多腫瘤細(xì)胞并不處于增殖期，而處于靜止期（止期（g0期）。這些細(xì)胞對大劑量化療不敏

37、感，期）。這些細(xì)胞對大劑量化療不敏感，故僅提高化療劑量強(qiáng)度并不能完全殺死這些細(xì)胞。故僅提高化療劑量強(qiáng)度并不能完全殺死這些細(xì)胞。在常規(guī)化療的間歇期，這些細(xì)胞重新回到細(xì)胞循環(huán)在常規(guī)化療的間歇期，這些細(xì)胞重新回到細(xì)胞循環(huán)周期中，因此只能通過反復(fù)化療和縮短化療間歇時周期中，因此只能通過反復(fù)化療和縮短化療間歇時間來殺死這些細(xì)胞。間來殺死這些細(xì)胞。norton-simon劑量密集學(xué)說劑量密集學(xué)說與與“正常正?！苯o藥間隔相比，給藥間隔相比，劑量密集化療能殺死更多的腫瘤細(xì)胞劑量密集化療能殺死更多的腫瘤細(xì)胞11021041061081010101210765432monthscell number1.larry norton. a gompertzian model of human breast canc