新生兒溶血和換血療法精選文檔

1、由于體內膽紅素的累積而引起皮膚或其由于體內膽紅素的累積而引起皮膚或其它器官黃染的現(xiàn)象統(tǒng)稱為黃疸。它是血它器官黃染的現(xiàn)象統(tǒng)稱為黃疸。它是血液、肝、膽等疾病引起體內膽紅素升高液、肝、膽等疾病引起體內膽紅素升高的一種臨床綜合癥。的一種臨床綜合癥。衰老或破壞紅細胞的血衰老或破壞紅細胞的血紅蛋白紅蛋白旁路膽紅素旁路膽紅素其他其他衰老或破壞紅細胞的血紅膽白衰老或破壞紅細胞的血紅膽白血紅蛋白血紅蛋白血紅素血紅素膽綠素膽綠素膽紅素膽紅素1 34mg 正常占正常占80%左右左右旁路膽紅素旁路膽紅素 骨髓內未成熟紅細胞的分解。骨髓內未成熟紅細胞的分解。 新生兒停止胎兒造血，旁路膽新生兒停止胎兒造血，旁路膽紅素增加

2、。紅素增加。其他其他 肝臟或其他組織內含血紅素肝臟或其他組織內含血紅素的血色蛋白，如肌紅蛋白、的血色蛋白，如肌紅蛋白、過氧化酶、過氧化物酶、過氧化酶、過氧化物酶、 細細胞色素等。胞色素等。結合膽紅素結合膽紅素溶于水，易通過膽汁排泄溶于水，易通過膽汁排泄不易透過血腦屏障及細胞膜不易透過血腦屏障及細胞膜正常膽紅素的體內代謝正常膽紅素的體內代謝結合膽紅素經(jīng)膽道排泄至腸內。在結腸經(jīng)結合膽紅素經(jīng)膽道排泄至腸內。在結腸經(jīng)水解而為末結合膽紅素，繼而在水解而為末結合膽紅素，繼而在細菌的作用下還原成糞、尿膽原排出體外，少細菌的作用下還原成糞、尿膽原排出體外，少部分被重吸收入血。部分被重吸收入血。末結合膽紅素經(jīng)肝

3、細胞表面的末結合膽紅素經(jīng)肝細胞表面的蛋白攝取蛋白攝取進入肝細胞進入肝細胞在在的作用下與葡萄糖醛酸的作用下與葡萄糖醛酸結合成水溶性的結合膽紅素結合成水溶性的結合膽紅素v紅細胞相對較多紅細胞相對較多產(chǎn)生產(chǎn)生 ：成人：成人 3.8 mg / kg.d，新生兒新生兒8.5 mg / kg.dv紅細胞數(shù)量多，壽命比成人短紅細胞數(shù)量多，壽命比成人短v其他來源的膽紅素生成較多其他來源的膽紅素生成較多v肝細胞攝取膽紅素的能力低下。肝細胞攝取膽紅素的能力低下。y蛋白為成人的蛋白為成人的5%-20%v肝細胞結合膽紅素的能力不足肝細胞結合膽紅素的能力不足葡萄糖醛酸移換酶含量低，為正常葡萄糖醛酸移換酶含量低，為正常的

4、的0%-30%。v肝細胞對結合膽紅素的排泄功能差，肝細胞對結合膽紅素的排泄功能差，易致膽汁郁積。易致膽汁郁積。v結合膽黃素在結合膽黃素在醛酸苷酶作用下還原為未醛酸苷酶作用下還原為未結合膽紅素重新吸收入血結合膽紅素重新吸收入血v腸道內細菌量少，不能將腸道內的膽紅腸道內細菌量少，不能將腸道內的膽紅素還原成糞、尿膽原。素還原成糞、尿膽原。v新生兒胎糞約含膽紅素新生兒胎糞約含膽紅素80100mg，相相當于每日膽紅素生產(chǎn)量的當于每日膽紅素生產(chǎn)量的510倍倍l黃疸在出生后黃疸在出生后24小時內出現(xiàn)小時內出現(xiàn) l 持續(xù)時間過長持續(xù)時間過長 l 足月兒足月兒 2周周l 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 3周周黃疸退而復現(xiàn)黃疸退而

5、復現(xiàn) 黃疸分布與血清膽紅素的關系黃疸分布與血清膽紅素的關系 部位部位血清膽紅素濃度血清膽紅素濃度大至分度大至分度頭頸部頭頸部5mg/dl+ 輕輕軀干以上軀干以上5-10 mg/dl+ 輕輕小腿部以上小腿部以上10-15 mg/dl+ 中中手足心以上手足心以上15-16 mg/dl+ 重重全身桔黃色全身桔黃色20 mg/dl 極重極重未結合膽紅素增高未結合膽紅素增高l母嬰血型不合母嬰血型不合l遺傳性球形紅細胞增遺傳性球形紅細胞增多癥多癥l紅細胞酶的缺陷紅細胞酶的缺陷l血管外出血血管外出血l紅細胞增多癥紅細胞增多癥l肝臟酶系統(tǒng)功能不全肝臟酶系統(tǒng)功能不全l甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下l肝臟的缺氧或瘀

6、血肝臟的缺氧或瘀血l在饑餓情況下，膽汁在饑餓情況下，膽汁流動緩慢流動緩慢新生兒溶血性疾病新生兒溶血性疾病|新生兒溶血病新生兒溶血病( (hemolytic of the newborn)rhrh血型不合血型不合aboabo血型不合血型不合|新生兒溶血性疾病新生兒溶血性疾病( (hemolytic in the newborn)紅細胞葡萄糖紅細胞葡萄糖6 6磷酸脫氫酶缺陷病磷酸脫氫酶缺陷?。╣ g6 6pdpd）球形紅細胞增多癥球形紅細胞增多癥 至今發(fā)現(xiàn)的人類至今發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)個血型系統(tǒng) 以以a、b、o血型不合新生兒溶血病為最常血型不合新生兒溶血病為最常見見其次為其次為rh血型系統(tǒng)。血

7、型系統(tǒng)。mn、kell、duffy等少見。等少見。 一、發(fā)病機理：一、發(fā)病機理： 母親母親rh d (), 胎兒胎兒rh ()胎兒胎兒rbc 母體循環(huán)、致敏母體循環(huán)、致敏igm下一胎下一胎rbc胎盤胎盤igg初發(fā)初發(fā)次發(fā)次發(fā)第一胎不發(fā)?。撼醢l(fā)反應：慢（第一胎不發(fā)?。撼醢l(fā)反應：慢（26個月），個月），igm下一胎發(fā)病：次發(fā)反應：快，下一胎發(fā)?。捍伟l(fā)反應：快，igg第一胎發(fā)病（第一胎發(fā)?。?）：）： 母親輸過血母親輸過血 外祖母（外祖母（rh+)學說學說 rhrh血型不合溶血病血型不合溶血病母親母親 新生兒新生兒dcceedccee rh d () rh d ()dcceedcceerh e ()

8、 rh e ()dcceedcceerh c () rh c ()二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 1. 胎兒水腫胎兒水腫 2. 黃疸：快，深黃疸：快，深 3. 貧血：貧血： 4. 髓外造血髓外造血三、診斷：三、診斷：產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷 產(chǎn)后診斷產(chǎn)后診斷血常規(guī)血常規(guī)血型血型抗人球蛋白試驗抗人球蛋白試驗 coombs test直接法直接法 rbc被致敏被致敏釋放試驗釋放試驗產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷對對rh陰性的孕婦在妊娠陰性的孕婦在妊娠1216周、周、28 32周和周和36周時應檢測其血中有無抗周時應檢測其血中有無抗d及抗及抗e等等抗體，抗體，當抗體效價上升當抗體效價上升1：32時，宜用分光光度時，宜用分光光

9、度計測定其洋水的計測定其洋水的450nm波長光密度，以明確波長光密度，以明確胎兒溶血程度。胎兒溶血程度。b超能查出有無胎兒水腫，胎兒有無腹水及超能查出有無胎兒水腫，胎兒有無腹水及孕婦有無羊水過多等情況孕婦有無羊水過多等情況產(chǎn)后診斷產(chǎn)后診斷v血常規(guī)血常規(guī)v血型血型v抗人球蛋白試驗抗人球蛋白試驗 coombs test 直接法直接法 rbc被致敏被致敏v釋放試驗釋放試驗目的為糾正貧血，減輕病情目的為糾正貧血，減輕病情血漿置換術血漿置換術宮內輸血宮內輸血提前分娩提前分娩孕婦在預產(chǎn)期前孕婦在預產(chǎn)期前1-2周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥90mg/d,以誘導胎兒葡萄糖醛酸基轉移以誘導胎兒葡萄糖醛酸基轉移酶的

10、產(chǎn)生。酶的產(chǎn)生。羊水中膽紅素濃度明顯增高，羊水中膽紅素濃度明顯增高，孕周大于孕周大于33周且羊水周且羊水l/s1.5者，可考慮者，可考慮。 ，生后立即用壓縮紅細胞換，生后立即用壓縮紅細胞換血以改善胎兒水腫，血以改善胎兒水腫，禁用白蛋白禁用白蛋白，以免增加血容量、加重心衰。以免增加血容量、加重心衰。（天），降低膽紅素，（天），降低膽紅素，防止核黃疸。防止核黃疸。（重點）（重點）（周天），糾正貧血（周天），糾正貧血l溶血時溶血時rbc、hb，網(wǎng)織網(wǎng)織rbc和有核和有核rbc，血清末結合膽紅素血清末結合膽紅素l檢查母、嬰檢查母、嬰abo和和rh血型，證實有血型不血型，證實有血型不合存在。合存在?？谷?/p>

11、球蛋白試驗抗人球蛋白試驗直接法直接法病人血球抗人體球蛋白血清病人血球抗人體球蛋白血清 凝集凝集(+)(+) 不凝不凝(-)(-)間接法間接法病人血清標準病人血清標準rbcrbc抗人體球蛋白血清抗人體球蛋白血清凝集凝集(+)(+)不凝不凝(-)(-)a、b、o溶血病主要發(fā)生在母親為溶血病主要發(fā)生在母親為o型而型而胎兒為胎兒為a型或型或b型時；型時；如如母為母為ab型，或型，或嬰兒為嬰兒為“o”型型則則均不會發(fā)生新生兒溶血病。均不會發(fā)生新生兒溶血病。 abo血型不和溶血病血型不和溶血病 aboabo血型不合溶血病血型不合溶血病母親：母親： o型型 胎兒：胎兒： a或或b型型一、發(fā)病機理一、發(fā)病機理

12、胎兒胎兒rbc 母體循環(huán)（未致敏）母體循環(huán)（未致敏） igm 母體循環(huán)（已致敏）母體循環(huán)（已致敏） igg初發(fā)初發(fā)次發(fā)次發(fā)二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1. 黃疸黃疸 2. 貧血貧血 3. 肝脾腫大肝脾腫大三、診斷三、診斷 1. 定血型定血型 2. coombs test：改良法，釋放試驗，間接法改良法，釋放試驗，間接法 血漿血漿血腦屏障血腦屏障腦腦alb+bilialb-bilialb+bilialb-bilialb+bilialb-bili正常正常聯(lián)接力下降：奪位物質、低蛋白血癥聯(lián)接力下降：奪位物質、低蛋白血癥血腦屏障損害：高滲透壓、高碳酸血癥、高血壓血腦屏障損害：高滲透壓、高碳酸血癥、高血壓

13、 黃染黃染腦膽紅素腦膽紅素核黃疸核黃疸黃染黃染腦膽紅素腦膽紅素腦白蛋白腦白蛋白核黃疸核黃疸血腦屏障的成熟度；早產(chǎn)，出生后頭幾血腦屏障的成熟度；早產(chǎn)，出生后頭幾天。天。影響血腦屏障通透性的因素影響血腦屏障通透性的因素l缺氧、感染、酸中毒、低血糖，藥物磺胺等。缺氧、感染、酸中毒、低血糖，藥物磺胺等。膽紅素濃度膽紅素濃度游離膽紅素梯度游離膽紅素梯度l白蛋白含量過低、白蛋白含量過低、l存在競爭奪取白蛋白上聯(lián)結點的物質；磺胺、存在競爭奪取白蛋白上聯(lián)結點的物質；磺胺、速尿、水楊酸鹽、菌必治，中藥黃連、牛黃速尿、水楊酸鹽、菌必治，中藥黃連、牛黃等。等。三、膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)三、膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn)

14、膽紅素濃度超過一旦發(fā)現(xiàn)膽紅素濃度超過256.5umol/l(15mg/ml)就應密切就應密切注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)。注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)。一般在七天內發(fā)生，早產(chǎn)兒易發(fā)生一般在七天內發(fā)生，早產(chǎn)兒易發(fā)生首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，吸吮無力，擁抱首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，吸吮無力，擁抱反射減弱、消失，肌張力減低。此期約反射減弱、消失，肌張力減低。此期約1224小時。小時。表現(xiàn)為雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、表現(xiàn)為雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。嚴重者因呼吸衰竭而死亡，尖叫、驚厥，常有發(fā)熱。嚴重者因呼吸衰竭而死亡，死亡率死亡率1/21/3。此期持續(xù)約。此期持續(xù)約1224小時。小時。

15、存活病例約在二周內上述癥狀逐漸消退存活病例約在二周內上述癥狀逐漸消退多在出生多在出生2月后出現(xiàn)，一般持續(xù)終生；主要月后出現(xiàn)，一般持續(xù)終生；主要表現(xiàn)為錐體外系神經(jīng)異常：患兒出現(xiàn)手足徐動癥、高表現(xiàn)為錐體外系神經(jīng)異常：患兒出現(xiàn)手足徐動癥、高頻失聽等聽力下降、智能落后、眼球運動障礙及牙釉頻失聽等聽力下降、智能落后、眼球運動障礙及牙釉質發(fā)育不良等后遺癥質發(fā)育不良等后遺癥一個目的一個目的l防止防止核黃疸核黃疸二個關鍵二個關鍵l防止膽紅素入腦防止膽紅素入腦l降低血膽紅素水平降低血膽紅素水平供給足夠的白蛋白以結合血漿中過多的游供給足夠的白蛋白以結合血漿中過多的游離膽紅素，白蛋白每次離膽紅素，白蛋白每次0.51

16、g/kg,每日每日1 2次。血漿每次次。血漿每次10 15ml/kg。給于給于5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉5ml/kg 控制感染、糾正水電解質失衡、改善缺氧控制感染、糾正水電解質失衡、改善缺氧狀態(tài)狀態(tài)降低血清膽紅素降低血清膽紅素光療用光療用425-475425-475nmnm的藍光的藍光l直接膽紅素直接膽紅素44mg/dlmg/dl者不宜光療者不宜光療l保護好眼及生殖器保護好眼及生殖器l副作用：發(fā)熱、皮疹、腹瀉、副作用：發(fā)熱、皮疹、腹瀉、vitb2vitb2缺乏缺乏換血療法換血療法藥物治療藥物治療l酶誘導劑酶誘導劑 用苯巴比妥用苯巴比妥l利膽利膽 用地塞米松用地塞米松防止未結合膽紅素的游離防止未結合膽

17、紅素的游離血漿和白蛋白血漿和白蛋白1 1g/kg g/kg 糾正酸中毒糾正酸中毒減少腸壁對未結合膽紅素的吸收減少腸壁對未結合膽紅素的吸收smectasmecta媽咪愛媽咪愛原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療抑制溶血過程抑制溶血過程 大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白1 1g/kgg/kg抗感染抗感染換血指征換血指征血液的選擇血液的選擇換血途徑換血途徑換血量換血量換血速度換血速度換血后處理換血后處理新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于120g/l，伴伴水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。水腫、肝脾腫大、心力衰竭者。血清膽紅素超過血清膽紅素超過342umol/l(20mg/dl).凡有早期核黃

18、疸癥狀者，不論血清疸紅素濃度凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清疸紅素濃度高低都應考慮換血。高低都應考慮換血。早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴重者需適當放寬換血指早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴重者需適當放寬換血指征。征。光療失??；指光療光療失?。恢腹獐?6h后，血清膽紅素仍上后，血清膽紅素仍上升升8.6umol/(l.h) 【0.5mg/(dl.h)】,準備換血。準備換血。合并敗血癥指標放寬合并敗血癥指標放寬足月新生兒黃疸干預標準足月新生兒黃疸干預標準時齡時齡 考慮考慮 光療光療 光療失光療失 換血加換血加（h） 光療光療 敗換血敗換血 光療光療 24 103 154 205 257 （6） （9） （12） （15）4

19、8 154 205 291 342 （9） （12） （17） （20）72 205 257 342 428 （12） （15） （20） （25）96 257 291 376 428 （15） （17） （22） （25）膽紅素單位膽紅素單位umol/l,括號內數(shù)值為括號內數(shù)值為mg/ml值值早產(chǎn)兒黃疸換血推薦標準早產(chǎn)兒黃疸換血推薦標準胎齡胎齡/出生體出生體重重出生出生24h24h 48h48h 72h28周周/1000g86120（57）120154（79）154171（910）2831周周/10001500g86154（59）137222（813）188 257（1115）3234周周/

20、15002000g86171（510）171257（1015）257291（1517）3536周周/20002500g86188（511）205291（1217）274308（1618）2424小時內早產(chǎn)兒黃疸干預標準小時內早產(chǎn)兒黃疸干預標準胎齡胎齡/出生體重出生體重 光療光療 換血換血28周周/1000g 17 86 8612028 31周周/ 17 103 861541000 1500g （1 6） （5 9）3234周周/ 17 103 861711500 2000g （1 6） （510）3536周周/ 17 120 861882000 2500g （1 7） （511）膽紅素單位膽紅

21、素單位umol/l,括號內數(shù)值為括號內數(shù)值為mg/ml值值4848小時內早產(chǎn)兒黃疸干預標準小時內早產(chǎn)兒黃疸干預標準胎齡胎齡/出生體重出生體重 光療光療 換血換血28周周/1000g 86 120 12015428 31周周/ 103 154 1372221000 1500g （6 9） （813）3234周周/ 103 171 1712571500 2000g （6 10） （1015）35336周周/ 120 205 2052912000 2500g （712） （1217）膽紅素單位膽紅素單位umol/l,括號內數(shù)值為括號內數(shù)值為mg/ml值值7272小時內早產(chǎn)兒黃疸干預標小時內早產(chǎn)兒黃疸

22、干預標胎齡胎齡/出生體重出生體重 光療光療 換血換血28周周/1000g 120 15417128 31周周/ 154 1882571000 1500g （9） （1115）3234周周/ 171 205 2572911500 2000g （10 12） （1517）35336周周/ 205239 2743082000 2500g （1214） （1618）膽紅素單位膽紅素單位umol/l,括號內數(shù)值為括號內數(shù)值為mg/ml值值應采用與母親應采用與母親h血型相同和血型與新生兒相血型相同和血型與新生兒相同的血液；同的血液；h溶血病無溶血病無h陰性血時，也可用無陰性血時，也可用無抗抗d（igg)的

23、的h陽性血。陽性血。最好采用型血漿和型血球混合后的血液。也最好采用型血漿和型血球混合后的血液。也可選用可選用o型或與子同型血液換血型或與子同型血液換血血液首選新鮮血血液首選新鮮血，在無新鮮血的情況下可使用深低，在無新鮮血的情況下可使用深低溫保存的冷凍血。換血前先將血液在室內預熱，溫保存的冷凍血。換血前先將血液在室內預熱，使之接近體溫（使之接近體溫（2737 對有明顯心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮紅細胞來糾正貧血和心力衰竭?，F(xiàn)在多采用洗滌濃縮紅細胞。對無嚴重貧血或明顯心衰的患兒，在換對無嚴重貧血或明顯心衰的患兒，在換血前血前12h應輸注應輸注1次白蛋白次白蛋白1g/kg，可使可使膽紅素換出量

24、增加膽紅素換出量增加40。換血前先將血液在室溫內預熱，使之與體溫接近。換血前先將血液在室溫內預熱，使之與體溫接近。血站血站實際供給：實際供給：ab型血漿，每袋標注型血漿，每袋標注“120ml”，實際實際105ml左右。左右。o型洗滌紅細胞，標注型洗滌紅細胞，標注“1u”（200ml血制血制備）備），每，每100ml加枸櫞酸鈉加枸櫞酸鈉1.32g、枸櫞酸枸櫞酸0.48g、葡萄葡萄糖糖1.47g，實際實際175ml左右，除去保養(yǎng)液，左右，除去保養(yǎng)液，可能僅可能僅140ml紅細胞紅細胞。故可申請。故可申請2袋血漿（袋血漿（200ml左右），左右），2袋洗滌紅袋洗滌紅細胞（細胞（280ml左右紅細胞，

25、總液量左右紅細胞，總液量350ml），），總輸入量總輸入量550ml，紅細胞壓積紅細胞壓積50左右。若存在貧血或低體重，左右。若存在貧血或低體重，可少輸可少輸50ml的血漿，減少總輸入量并提高紅細胞壓積。的血漿，減少總輸入量并提高紅細胞壓積。 兩路輸注時，先血漿兩路輸注時，先血漿100ml/h+洗滌紅細胞洗滌紅細胞100ml/h，1h后血漿后血漿50ml/h +洗滌紅細胞洗滌紅細胞150ml/h。 臍靜脈換血臍靜脈換血臍靜脈和臍動脈同步換血臍靜脈和臍動脈同步換血周圍血管同步換血周圍血管同步換血l為新生兒全部血溶量的為新生兒全部血溶量的2倍，新生兒血溶量倍，新生兒血溶量約約80ml/kg,總量約

26、總量約400600ml。l輸注速度每小時約輸注速度每小時約200ml。換血時間約換血時間約23小時，約換出小時，約換出85% 90%致致敏紅細胞及降低循環(huán)中敏紅細胞及降低循環(huán)中60%的膽紅素和抗體。的膽紅素和抗體。若所輸血的紅細胞壓積偏低，亦可考慮在最后若所輸血的紅細胞壓積偏低，亦可考慮在最后輸血剩余輸血剩余30ml左右時即停止排血，以盡可能避左右時即停止排血，以盡可能避免術后繼發(fā)性貧血。免術后繼發(fā)性貧血。換血方法換血方法全自動周圍血管雙管同步換血法全自動周圍血管雙管同步換血法。 換入途徑換入途徑采用較粗頭皮靜脈、手背靜脈等，換出途徑采采用較粗頭皮靜脈、手背靜脈等，換出途徑采用橈動脈、顳淺動脈

27、等。建議常用頭皮靜脈配用橈動脈、顳淺動脈等。建議常用頭皮靜脈配橈動脈橈動脈 換出途徑采用股靜脈甚至較粗的四肢淺表靜脈換出途徑采用股靜脈甚至較粗的四肢淺表靜脈也可，但應注意（也可，但應注意（1）肝素液沖管，肝素液沖管，尤其是三尤其是三通管的接頭處需用肝素液浸泡；（通管的接頭處需用肝素液浸泡；（2）適度間）適度間斷束緊換出靜脈穿刺點上方可保持換出通路的斷束緊換出靜脈穿刺點上方可保持換出通路的通暢。通暢。換血前準備換血前準備環(huán)境環(huán)境：在新生兒室進行，室內溫度維持：在新生兒室進行，室內溫度維持2426。人員及分工人員及分工：醫(yī)生、護士、觀察記錄者各一人。醫(yī)生：醫(yī)生、護士、觀察記錄者各一人。醫(yī)生負責應急

28、處理整個換血過程的操作和指導；護士負責負責應急處理整個換血過程的操作和指導；護士負責穿刺、控制速度、測血壓；觀察記錄者負責準備器材、穿刺、控制速度、測血壓；觀察記錄者負責準備器材、協(xié)助穿刺、記錄操作和出入血量、觀察患兒狀態(tài)、照協(xié)助穿刺、記錄操作和出入血量、觀察患兒狀態(tài)、照料血瓶、供應其他藥物器械、接送標本等工作。料血瓶、供應其他藥物器械、接送標本等工作。器械及藥物器械及藥物：輸液泵：輸液泵2-3部，部，24g蝶翼蝶翼y型留置針、三型留置針、三通各通各1個，一次性輸血管、小兒輸液器、排血管、個，一次性輸血管、小兒輸液器、排血管、100ml量筒、廢血瓶等各量筒、廢血瓶等各1個。另配個。另配100m

29、l肝素生理鹽肝素生理鹽水（含肝素水（含肝素3-5mg）1瓶、瓶、10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 2支、急救支、急救備用藥品等。備用藥品等。換血步驟換血步驟換血前禁食換血前禁食4小時小時或或抽空胃液以防嘔吐而誤吸。常規(guī)給抽空胃液以防嘔吐而誤吸。常規(guī)給予魯米那予魯米那10mg/kg 先行靜脈穿刺，取血測定通過先行靜脈穿刺，取血測定通過1個三通輸血管經(jīng)輸液泵個三通輸血管經(jīng)輸液泵a接上血袋，泵速暫設為接上血袋，泵速暫設為5ml/h，保持通暢，此為換入保持通暢，此為換入回路。回路。用輸血泵或推注泵（勿用普通輸液泵，以免用輸血泵或推注泵（勿用普通輸液泵，以免紅細胞受擠壓破壞而溶血紅細胞受擠壓破壞而溶血）。）。再

30、行動脈穿刺，通過（已用再行動脈穿刺，通過（已用肝素液浸泡的肝素液浸泡的）三）三通接入（已用通接入（已用肝素液沖管的）肝素液沖管的）排血管，自然滴排血管，自然滴入量簡，同時將肝素生理鹽水經(jīng)輸液泵入量簡，同時將肝素生理鹽水經(jīng)輸液泵b在三在三通處接入，泵速設為通處接入，泵速設為30ml/h，此為換出回路。此為換出回路。（設想：用輸液泵（設想：用輸液泵b精確控制排血管精確控制排血管230ml/h，肝素生理鹽水的速度手控或輸液泵肝素生理鹽水的速度手控或輸液泵c控制至控制至30ml/h）再將泵再將泵a速度放開為速度放開為200ml/h。換血開始后準確記時，調節(jié)并讀取量筒內出血換血開始后準確記時，調節(jié)并讀取

31、量筒內出血量，使不超過量，使不超過4ml/min，相當于相當于240ml/h，再再減去匯入的肝素液減去匯入的肝素液30ml/h，即為即為210ml/h，與與輸血速度基本持平。輸血速度基本持平。換血時的處理換血時的處理抗凝劑抗凝劑l枸椽酸鹽保養(yǎng)液可結合游漓鈣，故每換枸椽酸鹽保養(yǎng)液可結合游漓鈣，故每換100 ml血應緩注血應緩注10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1ml，換血結束換血結束時再緩注時再緩注2-3ml。肝素血肝素血血糖血糖很低，換血時可發(fā)生低血糖，很低，換血時可發(fā)生低血糖，每換每換100ml血可給予血可給予50%葡萄糖葡萄糖510ml。換血時應測換血時應測輸血常規(guī)、肝功能、血糖、輸血常規(guī)、肝功能

32、、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結合力及血鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結合力及血細胞分析細胞分析等等 v繼續(xù)光療，重點護理，每繼續(xù)光療，重點護理，每4小時測心率、小時測心率、呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、拒食、煩呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況。躁、抽搐、擁抱反射等情況。v使用抗生素使用抗生素3天防感染。天防感染。v血常規(guī)每血常規(guī)每13天檢測天檢測1次，膽紅素每天次，膽紅素每天檢測檢測1次。出院后每次。出院后每2周復查周復查1次紅細胞次紅細胞和血紅蛋白直至生后和血紅蛋白直至生后2個月。個月。v1次換血后如血清膽紅素再次上升，可次換血后如血清膽紅素再次上升，可按指征考慮再次換血

33、。按指征考慮再次換血。換血注意事項換血注意事項換血時必須嚴格執(zhí)行換血時必須嚴格執(zhí)行無菌操作無菌操作。注意注意保溫保溫，糾正，糾正低氧低氧血癥、血癥、低血鈣低血鈣、低血糖低血糖。換血時切忌有空氣和凝血塊注入，穿刺管不可開口放換血時切忌有空氣和凝血塊注入，穿刺管不可開口放置在空氣中，因為患兒哭鬧可吸入空氣形成置在空氣中，因為患兒哭鬧可吸入空氣形成氣栓氣栓。換血后注意換血后注意包扎止血包扎止血，要每，要每12h檢查檢查1次，觀察有無出次，觀察有無出血傾向血傾向8h、24h后再后再復查血清膽紅素復查血清膽紅素濃度（換血后應每隔濃度（換血后應每隔48小時監(jiān)測膽紅素濃度一次，因為膽紅素有可能在幾個小時監(jiān)測膽紅素濃度一次，因為膽紅素有可能在幾個小時內反彈小時內反彈4050 。），觀察回升情況，決定是否。），觀察回升情況，決定是否需要進行第需要進行第2次換血。次換血。加用抗生素加用抗生素3d。換血時，要思想集中、操作輕巧、熟記規(guī)程。換血時，要思想集中、操作輕巧、熟記規(guī)程。準確的量及速度是換血病例成功與失敗的關鍵。準確的量及速度是換血病例成功與失敗的關鍵。換血結束后，換血結束后，繼續(xù)光療繼續(xù)光療，密切觀察患兒黃疸程，密切觀察患兒黃疸程度及有無嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、度及有無