瓣膜性心臟病 ppt課件

1、 瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 valvular heart disease瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌 最常受累最常受累二尖瓣二尖瓣，其次為，其次為主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣introduction 由于炎癥、黏液樣變性、退行性變、由于炎癥、黏液樣變性、退行性變、先天畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引先天畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異起單個(gè)或多個(gè)瓣膜裝置功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口常，導(dǎo)致瓣口狹窄及狹窄及/ /或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全瓣膜裝置瓣膜裝置二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄mitral stenosis, ms最常見(jiàn)原因：最常見(jiàn)原因：風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 男男/ /女女 1 1：2

2、 2風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱ms ms etiology女性女性患者占患者占2/32/390%10%風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 瓣膜瓣膜交界處交界處粘連粘連 (30%)(30%) 瓣膜瓣膜游離緣游離緣粘連粘連 (15%)(15%) 腱索腱索粘連粘連 (10%)(10%) 以上部位以上部位復(fù)合病變復(fù)合病變 (45%)(45%)ms ms pathologynormalmsms ms pathophysilogy正常成人二尖瓣口面積正常成人二尖瓣口面積 4.0-6.0 c輕度二尖瓣狹窄輕度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 cms ms patho

3、physilogy左房壓力左房壓力肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 右心室壓力右心室壓力三部曲三部曲lvrvralapalungms左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞左心房壓升高、被動(dòng)后向傳遞肺小動(dòng)脈收縮（肺小動(dòng)脈收縮（功能性功能性）肺血管床閉塞（肺血管床閉塞（器質(zhì)性器質(zhì)性）ms ms pathophysilogyms患者患者肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制ms ms 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)symptoms1.1.呼吸困難呼吸困難2.2.咯血咯血3.3.咳嗽咳嗽4.4.聲嘶聲嘶 早期最常見(jiàn)的癥狀早期最常見(jiàn)的癥狀瓣口面積瓣口面積1.5c時(shí)始有癥狀時(shí)始有癥狀ms ms 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ms 呼吸困難呼吸困難的表現(xiàn)形式的

4、表現(xiàn)形式 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難靜息時(shí)呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫急性肺水腫 ms ms 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ms 咯血咯血有以下幾種情況有以下幾種情況:(表現(xiàn)形式與機(jī)制表現(xiàn)形式與機(jī)制)1)1)咯大量鮮血咯大量鮮血2)2)血痰或痰帶血絲血痰或痰帶血絲3)3)大量粉紅色泡沫痰大量粉紅色泡沫痰4)4)咯暗紅色血咯暗紅色血 支氣管靜脈破裂支氣管靜脈破裂微血管破裂微血管破裂急性肺水腫急性肺水腫肺梗死肺梗死m(xù)s ms 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)signs1.心臟外體征心臟外體征:2.二尖瓣狹窄本身的心臟體征二尖瓣狹窄本身的心臟體征3.肺肺a高壓和右室擴(kuò)大的

5、心臟體征高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征二尖瓣面容二尖瓣面容ms ms 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄本身的二尖瓣狹窄本身的心臟體征心臟體征心尖部舒張期隆隆樣雜音，心尖部舒張期隆隆樣雜音，局限、不傳導(dǎo)局限、不傳導(dǎo)雜音在左側(cè)臥位、雜音在左側(cè)臥位、呼氣末、運(yùn)動(dòng)后呼氣末、運(yùn)動(dòng)后明顯，竇律時(shí)舒明顯，竇律時(shí)舒張晚期加強(qiáng)張晚期加強(qiáng)s1s1亢進(jìn)、有開(kāi)瓣音：亢進(jìn)、有開(kāi)瓣音：瓣膜彈性好瓣膜彈性好s1s1低鈍、無(wú)開(kāi)瓣音：低鈍、無(wú)開(kāi)瓣音：瓣膜彈性差瓣膜彈性差 第一心音亢進(jìn)第一心音亢進(jìn)+ +開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音之后的開(kāi)瓣音之后的dmdmms ms 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺肺a a高壓和右室擴(kuò)大的高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征心臟體征肺動(dòng)脈

6、瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)s2亢進(jìn)亢進(jìn)、分裂、分裂graham steel雜音雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音graham -steel雜音雜音二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動(dòng)脈高壓階段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起段時(shí)，肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在胸骨左緣，可在胸骨左緣第第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱音，稱graham-steel雜音雜音1.胸部胸部x線線2.心電圖心電圖3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖4.心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查ms ms 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查左房大、肺淤血、右室大左房大、肺淤血、右室大“二尖瓣型二尖瓣型p p

7、波波”、右室大右室大確診確診msms的可靠方法的可靠方法ms 胸部胸部x x線：線：左房增大左房增大 肺淤血肺淤血 右室增大右室增大風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的x x線表現(xiàn) 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病msms 正常心影正常心影ms ecg 左房增大呈左房增大呈“二尖瓣型二尖瓣型p波波”ms ecg 右室增大右室增大ms 超聲心動(dòng)圖典型改變超聲心動(dòng)圖典型改變 m型：型：二尖瓣二尖瓣城墻樣城墻樣改變改變 二維：二維：二尖瓣前葉二尖瓣前葉圓拱狀圓拱狀、后、后葉活動(dòng)減少；瓣葉增厚、葉活動(dòng)減少；瓣葉增厚、交界處粘連；瓣口面積交界處粘連；瓣口面積縮小縮小, 連續(xù)多普勒：連續(xù)多普勒：計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積計(jì)算跨瓣

8、壓差和瓣口面積 經(jīng)食管超聲：經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓檢出左房及左心耳血栓m超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)超：正常二尖瓣運(yùn)動(dòng)前葉前葉后葉后葉城城墻墻樣樣改改變變m型型超聲超聲m型見(jiàn)“城垛樣”改變ms 二維超聲二維超聲前葉圓拱狀前葉圓拱狀瓣葉增厚粘連、瓣口縮小瓣葉增厚粘連、瓣口縮小v魚嘴樣改變，舒張期二尖瓣口面積1.1cm2ms 經(jīng)食管超聲經(jīng)食管超聲左心耳左心耳血栓血栓左房巨大血栓左房巨大血栓ms ms 診斷診斷心尖部舒張期心尖部舒張期隆隆樣雜音隆隆樣雜音x線線/心電圖示心電圖示左心房增大左心房增大超聲心動(dòng)圖特征超聲心動(dòng)圖特征確診確診msms ms 鑒別鑒別診斷診斷 與能引起與能引起舒張期隆隆樣雜音舒

9、張期隆隆樣雜音的疾病鑒別：的疾病鑒別：1) 經(jīng)二尖瓣的血流增加經(jīng)二尖瓣的血流增加2) austin-flint雜音雜音3) 左房粘液瘤左房粘液瘤（雜音隨體位改變）（雜音隨體位改變）ms ms 并發(fā)癥并發(fā)癥1.1.心房纖顫：心房纖顫：常見(jiàn)、相對(duì)早期發(fā)生常見(jiàn)、相對(duì)早期發(fā)生2.2.急性肺水腫：急性肺水腫：重度重度msms的嚴(yán)重并發(fā)癥的嚴(yán)重并發(fā)癥3.3.右心衰竭：右心衰竭：晚期常見(jiàn)并發(fā)癥晚期常見(jiàn)并發(fā)癥4.4.血栓栓塞：血栓栓塞：發(fā)生率發(fā)生率20%20%5.5.感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)較少見(jiàn)6.6.肺部感染：肺部感染：常見(jiàn)常見(jiàn)ms ms 治療治療1.一般治療一般治療2.并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的

10、處理3.介入和手術(shù)治療介入和手術(shù)治療ms ms 一般治療一般治療1)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3)無(wú)癥狀者定期復(fù)查、避免劇烈活動(dòng)無(wú)癥狀者定期復(fù)查、避免劇烈活動(dòng)4)有呼吸困難者有呼吸困難者休息、限鹽、利尿休息、限鹽、利尿ms ms 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理1. 大量咯血：大量咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿坐位、鎮(zhèn)靜、利尿2. 急性肺水腫：急性肺水腫：坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張劑、洋地黃血管擴(kuò)張劑、洋地黃血管擴(kuò)張劑選用血管擴(kuò)張劑選用硝酸酯類硝酸酯類，避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑避免使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑洋地黃僅用于洋地黃僅用于msms伴房顫及快伴房顫及快速

11、心室率者速心室率者，竇律無(wú)益，竇律無(wú)益注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)ms ms 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理3.心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 控制室率，爭(zhēng)取復(fù)律，預(yù)防栓塞控制室率，爭(zhēng)取復(fù)律，預(yù)防栓塞血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定：控制心室率血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定：控制心室率血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定：立即電復(fù)律血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定：立即電復(fù)律有指證：復(fù)律有指證：復(fù)律無(wú)指證：控制室率無(wú)指證：控制室率+ +抗凝抗凝心室率控制目標(biāo)：心室率控制目標(biāo)：靜息時(shí)：靜息時(shí)：60-8060-80次次/ /分分活動(dòng)時(shí)：活動(dòng)時(shí)：90-11590-115次次/ /分分治療目的治療目的急性房顫急性房顫慢性房顫慢性房顫ms ms 介入和手術(shù)治療介入和手術(shù)治療 1)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù):單

12、純單純msms首選首選2)閉式分流術(shù)：閉式分流術(shù)：3)直視分離術(shù)直視分離術(shù):嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳嚴(yán)重鈣化累及腱索和乳頭肌頭肌, ,左房有血栓左房有血栓4)瓣膜置換術(shù)瓣膜置換術(shù):嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重瓣葉或瓣下結(jié)構(gòu)鈣化合并二尖瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣關(guān)閉不全已被經(jīng)皮球囊二尖瓣已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)取代成形術(shù)取代pbmvpbmv理想適應(yīng)證理想適應(yīng)證v瓣口面積瓣口面積0.51.5cm2，瓣膜活動(dòng)度好，瓣下結(jié)，瓣膜活動(dòng)度好，瓣下結(jié)構(gòu)病變輕；構(gòu)病變輕；v竇性心律，單純二尖瓣狹窄，不合并關(guān)閉不全及竇性心律，單純二尖瓣狹窄，不合并關(guān)閉不全及其他瓣膜病、需手術(shù)解決的心臟疾病等；其他瓣膜病、需手術(shù)解決的心臟疾

13、病等；v年齡在年齡在50歲以下的中、青年；歲以下的中、青年；v心功能心功能級(jí)（級(jí)（nyha分級(jí)）；分級(jí)）； pbmvpbmv禁忌證禁忌證v有風(fēng)濕活動(dòng)的患者；有風(fēng)濕活動(dòng)的患者；v左房?jī)?nèi)有新鮮血栓或近左房?jī)?nèi)有新鮮血栓或近3 3個(gè)月內(nèi)有體循環(huán)栓塞史者；個(gè)月內(nèi)有體循環(huán)栓塞史者；v合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣病變；合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣病變；v瓣口面積瓣口面積0.5cm0.5cm2 2v瓣膜及瓣下條件極差，二尖瓣有明顯鈣化，瓣膜及瓣下條件極差，二尖瓣有明顯鈣化，v巨大右房或左房，心臟大血管嚴(yán)重轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈根部巨大右房或左房，心臟大血管嚴(yán)重轉(zhuǎn)位，主動(dòng)脈根部顯著擴(kuò)張顯著擴(kuò)張v有未控

14、制的感染性心內(nèi)膜炎及合并其他部位感染者有未控制的感染性心內(nèi)膜炎及合并其他部位感染者 pbmvpbmv成功指標(biāo)成功指標(biāo)v心尖部心尖部dmdm明顯減輕或消失，心功能提高明顯減輕或消失，心功能提高1 1級(jí)以上級(jí)以上vmvr1.5cmmvr1.5cm2 2，或較術(shù)前增加，或較術(shù)前增加25%25%以上以上v左房平均壓左房平均壓11mmhg11mmhg，二尖瓣平均跨瓣壓，二尖瓣平均跨瓣壓 8mmhg8mmhg，v無(wú)重要并發(fā)癥無(wú)重要并發(fā)癥經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣狹窄擴(kuò)張前后瓣口形二尖瓣狹窄擴(kuò)張前后瓣口形態(tài)態(tài)ms ms 預(yù)后預(yù)后 藥物治療年代存活率藥物治療年代存活率: :無(wú)癥狀診斷后無(wú)癥狀診斷后 1010

15、年存活率年存活率84%84%有輕癥狀者有輕癥狀者 1010年存活率年存活率42%42%中重度癥狀中重度癥狀 1010年存活率年存活率15%15%心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎心衰、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎主要死因主要死因手術(shù)及介入治療手術(shù)及介入治療：明顯改善癥狀與預(yù)后明顯改善癥狀與預(yù)后二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全mitral incompetencemitral regurgitation, mr二尖瓣正常關(guān)閉有賴于二尖瓣正常關(guān)閉有賴于二尖瓣裝置二尖瓣裝置的各個(gè)成分、以及的各個(gè)成分、以及左心室結(jié)構(gòu)和功左心室結(jié)構(gòu)和功能能的完整性的完整性根據(jù)病程進(jìn)展速度，臨床上分為根據(jù)病程進(jìn)展速度，臨床上分為急性、慢性急

16、性、慢性mrmr introductionmr 病因病理病因病理慢性慢性mr 風(fēng)心?。猴L(fēng)心病：占全部占全部mrmr病因的病因的1/31/3 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 冠心?。汗谛牟。汉笕~多見(jiàn)后葉多見(jiàn) 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變退行性變 左室腔擴(kuò)大左室腔擴(kuò)大 梗阻性肥厚型心?。汗Ｗ栊苑屎裥托募。簊amsam現(xiàn)象現(xiàn)象 先天畸形：先天畸形：二尖瓣前葉裂二尖瓣前葉裂急性急性心肌梗死乳頭肌功能失調(diào)或斷裂感染性心內(nèi)膜炎腱索斷裂創(chuàng)傷人工心臟瓣膜損壞mr 病理生理病理生理急性急性mr無(wú)足夠時(shí)間代償無(wú)足夠時(shí)間代償lvedp及及l(fā)ap急劇升高急劇升高較快發(fā)生肺淤血、肺水腫較快發(fā)生肺淤血、肺水腫m

17、r 病理生理病理生理慢性慢性mr通過(guò)通過(guò)frank-starling機(jī)制代償機(jī)制代償ef較長(zhǎng)時(shí)間維持正常較長(zhǎng)時(shí)間維持正常lvedp及及l(fā)ap無(wú)明顯上升無(wú)明顯上升失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰mr 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)signsp2 亢進(jìn)亢進(jìn)、s4 陽(yáng)性陽(yáng)性 心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音慢性慢性mr急性急性mr 典型二尖瓣脫垂：典型二尖瓣脫垂：喀喇音喀喇音+收縮晚期雜音收縮晚期雜音 腱索斷裂：腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂(lè)音性收縮期雜音如海鷗鳴或樂(lè)音性 前葉關(guān)閉不全：前葉關(guān)閉不全：左腋下及左肩

18、胛區(qū)傳導(dǎo)左腋下及左肩胛區(qū)傳導(dǎo) 后葉關(guān)閉不全：后葉關(guān)閉不全：胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)mr 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)symptoms急性急性mr輕度：輕度：輕度勞力性呼吸困難輕度勞力性呼吸困難嚴(yán)重：嚴(yán)重：左心衰、肺水腫、休克左心衰、肺水腫、休克慢性慢性mr輕度：輕度：可終身無(wú)癥狀可終身無(wú)癥狀嚴(yán)重：嚴(yán)重：疲乏無(wú)力突出疲乏無(wú)力突出,呼吸困難呼吸困難 出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較晚二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)mr 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸部胸部x線線2.心電圖心電圖3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖4.放射性核素心室造影放射性核素心室造影5.左心室造影左心室造影1. 胸部胸部x

19、線線急性急性mr慢性慢性mr心影多正常心影多正常明顯肺淤血征明顯肺淤血征左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征急性急性mr肺水腫肺水腫x線征象線征象急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性stt改變。少數(shù)有右心室肥大征3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 m超和二維超聲超和二維超聲不能不能確定關(guān)閉不全確定關(guān)閉不全 彩色多普勒診斷彩色多普勒診斷mr敏感性敏感性幾乎可幾乎可達(dá)達(dá)100%，通過(guò)測(cè)定，通過(guò)測(cè)定la內(nèi)最大反內(nèi)最大反流束面積半定量反流程度：流束面積半定量反流程度： 8cm2：重度：重度mr彩色多普勒彩色多普勒最大射流面積最大射流面積輕度mr：8cm2彩色多普勒探測(cè)到彩色多普

20、勒探測(cè)到la內(nèi)反流束內(nèi)反流束mr 診斷診斷急性急性mr慢性慢性mr 病史病史+癥狀癥狀+雜音雜音 x線明顯肺淤血線明顯肺淤血 超聲心動(dòng)圖確診超聲心動(dòng)圖確診 心尖部典型雜音心尖部典型雜音 x線線la、lv增大增大 超聲心動(dòng)圖確診超聲心動(dòng)圖確診mr 鑒別診斷鑒別診斷1.三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全:為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)2.室間隔缺損室間隔缺損:為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫間最清楚，常伴胸骨旁

21、收縮期震顫3.主、肺主、肺a瓣狹窄瓣狹窄:主動(dòng)脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第主動(dòng)脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間；肋間；4.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病:雜音胸骨左緣第雜音胸骨左緣第3、4肋肋間。間。ucg可確診可確診mr 并發(fā)癥并發(fā)癥 心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)：見(jiàn)于見(jiàn)于3/4的慢性重癥的慢性重癥mr 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較較ms常見(jiàn)常見(jiàn) 栓塞：栓塞：較較ms少見(jiàn)少見(jiàn) 心力衰竭心力衰竭 二尖瓣脫垂并二尖瓣脫垂并mr：猝死猝死m(xù)r 治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療 術(shù)前過(guò)渡措施術(shù)前過(guò)渡措施外科治療外科治療 根本措施根本措施人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修

22、復(fù)術(shù)人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)急性急性mr治療目的：治療目的：降低肺靜脈壓、增加心降低肺靜脈壓、增加心排血量、糾正病因排血量、糾正病因主要藥物主要藥物：硝普鈉、利尿劑硝普鈉、利尿劑mr 治療治療慢性慢性mr內(nèi)科治療內(nèi)科治療1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕活動(dòng)2.無(wú)癥狀定期隨訪無(wú)癥狀定期隨訪3.心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率心房顫動(dòng)：多數(shù)只需滿意控制室率4.心力衰竭：心力衰竭：限鹽、利尿、限鹽、利尿、acei、洋地黃洋地黃mr 治療治療慢性慢性mr外科治療外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能nyha或級(jí)

23、心功能nyha級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（lvesvi）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，lvef，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，lvesvi60ml/m2 ，無(wú)癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無(wú)嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者mr 治療治療慢性慢性mr經(jīng)皮介入二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)經(jīng)皮介入二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)或縮環(huán)術(shù)（或縮環(huán)術(shù)（ppr/psr）適應(yīng)證：非風(fēng)濕性、非感染性、非適應(yīng)證：非風(fēng)濕性、非感染性、非缺血性缺血性mrmr主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 aortic stenosis 病

24、因病理病因病理1.風(fēng)心病風(fēng)心病：無(wú)無(wú)單純單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄2.先天性畸形：先天性畸形：最常見(jiàn)為最常見(jiàn)為二葉二葉瓣畸形瓣畸形3.退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 6565歲以下成人歲以下成人單純單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因2 2 6565歲以上老人歲以上老人單純單純主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因主動(dòng)脈瓣狹窄多考慮病因3 3提示提示先天性二葉瓣畸先天性二葉瓣畸形形主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣鈣化鈣化病理生理病理生理 正常人主動(dòng)脈瓣口面積正常人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2 瓣口面積瓣口面積 1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著時(shí)跨瓣壓差顯著1.5cm21.0cm

25、2：輕度狹窄：輕度狹窄1.0cm20.75cm2：中度狹窄：中度狹窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狹窄：重度狹窄 主要代償方式：主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)symptoms典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：典型主動(dòng)脈瓣狹窄三聯(lián)征：1.呼吸困難呼吸困難2.心絞痛心絞痛3.暈厥暈厥90%60%30%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)signs（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，a2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音收縮期噴射性雜音 在第一心音稍在第一心音稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，后或緊隨噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。

26、胸骨右為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫伴震顫（三）其他 細(xì)遲脈、sbp 、脈壓實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸部胸部x線線2.心電圖心電圖3.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖4.左心室造影左心室造影主要確診手段主要確診手段 心影正常或左心室輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象重度狹窄者有左心室肥厚伴stt改變和左心房大。房顫、室性心律失常3.主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查主動(dòng)脈瓣狹窄超聲心動(dòng)圖檢查m型：型：缺乏敏感性及特異性缺乏敏感性及特異性 二維：二維：確定瓣葉數(shù)目、大小、確定瓣葉數(shù)目、大小、連續(xù)多普勒：連續(xù)多普勒：

27、厚度、活動(dòng)度厚度、活動(dòng)度計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積主動(dòng)脈瓣狹窄診斷診斷 典型雜音典型雜音+ +超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖病因診斷病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄+ +關(guān)閉不全關(guān)閉不全/ /二尖瓣病變：二尖瓣病變：風(fēng)心病風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄單純主動(dòng)脈瓣狹窄656565歲：歲：退行性老年鈣化性病變退行性老年鈣化性病變主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左室流出道梗阻疾病的鑒別 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病:有收縮期二尖瓣前葉前移, 以上情況的鑒別除體征外，有賴于ucg一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血治療治療內(nèi)科治療內(nèi)

28、科治療目的：目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施：措施：1. 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎2. 無(wú)癥狀定期復(fù)查無(wú)癥狀定期復(fù)查3. 心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律4. 心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類5. 心力衰竭：心力衰竭：限鹽限鹽+ +洋地黃、洋地黃、慎用慎用利尿劑、利尿劑、禁用禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑小動(dòng)脈擴(kuò)張劑治療治療外科及介入治療外科及介入治療外科手術(shù)外科手術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)臨床應(yīng)用范圍局限臨床應(yīng)用范圍局限11/10/20219311/10/202194經(jīng)皮置換主動(dòng)脈瓣膜逆行法主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

29、aortic incompetence病因病理病因病理急性急性:1.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎2.主主a夾層夾層3.外傷外傷4.人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂慢性慢性: :1.主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣疾病2.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張主動(dòng)脈根部擴(kuò)張2/3為風(fēng)心病為風(fēng)心病 馬凡綜合癥（馬凡綜合癥（mfs）是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，多數(shù)可累及眼、骨骼及心血管系統(tǒng),常有家族史。 眼部病變主要有晶狀體脫位，角膜扁平，眼球軸延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜剝離及近視等。 骨骼系統(tǒng)的病變以體型瘦長(zhǎng)及蜘蛛樣指(趾)改變?yōu)槎? 心血管系統(tǒng)早期最常見(jiàn)的癥狀是胸悶、心慌、氣短，以左心衰竭癥狀為主。體征以主動(dòng)脈瓣膜區(qū)舒張期雜音和脈壓差增寬為主

30、.病理基礎(chǔ)：主動(dòng)脈中層囊性變性與彈力纖維細(xì)小、斷裂，造成主動(dòng)脈壁薄弱、擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。病理生理病理生理急性：急性：lvedp 、lap 、co 慢性：慢性：慢性容量負(fù)荷增加慢性容量負(fù)荷增加左室充分?jǐn)U張左室充分?jǐn)U張心室重量大大增加使左心室壁厚度與心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力正常室壁應(yīng)力正常周圍阻力降低、心率增加周圍阻力降低、心率增加以下使以下使lvedp增加不明顯、總增加不明顯、總co 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性：急性：輕者無(wú)癥狀；重者急性左心衰、輕者無(wú)癥狀；重者急性左心衰、肺水腫，體征不具特異性。肺水腫，體征不具特異性。慢性：慢性：癥狀不具特異性

31、，癥狀不具特異性，有典型體征：有典型體征：1)1)周圍血管征（周圍血管征（+ +）2)2)典型舒張期心臟雜音典型舒張期心臟雜音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)周圍血管征（周圍血管征（+ +） de musset征：征：隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭隨心臟搏動(dòng)點(diǎn)頭征征 traube 征：征：股動(dòng)脈槍擊音股動(dòng)脈槍擊音 duroziez征：征：股動(dòng)脈雙期雜音股動(dòng)脈雙期雜音 水沖脈水沖脈 毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)高調(diào)嘆主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)高調(diào)嘆心底部主動(dòng)脈收縮期噴射性雜音心底部主動(dòng)脈收縮期噴射性雜音austin-flint雜音雜音氣樣遞減型舒張期雜音氣樣遞減型舒張期雜音坐位并前傾、坐位并前傾、深呼氣時(shí)明顯

32、深呼氣時(shí)明顯典型舒張期心臟雜音典型舒張期心臟雜音心搏量心搏量 、主動(dòng)脈根部擴(kuò)大主動(dòng)脈根部擴(kuò)大 austin-flint雜音：雜音：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音舒張中晚期隆隆樣雜音產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快重度主動(dòng)脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄功能性二尖瓣狹窄austin-flint雜音產(chǎn)生機(jī)制雜音產(chǎn)生機(jī)制功能性功能性ms實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 m型：型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)，是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的是主動(dòng)脈關(guān)閉不全的可靠診斷征象可靠診斷征象，但敏感性只有但敏感性只有43%43% 脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像：脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像：確定主動(dòng)脈瓣反流確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法最敏感的方法 二維：二維：顯示瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)顯示瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖彩色多普勒血流顯像彩色多普勒血流顯像確定主動(dòng)脈瓣反流確定主動(dòng)脈瓣反流主主a瓣瓣 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全x線檢查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm診斷與鑒別診斷與鑒別 典型舒張期雜音典型舒張期雜