急性胃腸損傷和早期腸內(nèi)營養(yǎng)

1、會計學(xué)1急性胃腸損傷和早期腸內(nèi)營養(yǎng)急性胃腸損傷和早期腸內(nèi)營養(yǎng)第1頁/共94頁3腸功能衰竭定義困難腸功能衰竭定義困難第2頁/共94頁4第3頁/共94頁第4頁/共94頁第5頁/共94頁第6頁/共94頁第7頁/共94頁第8頁/共94頁第9頁/共94頁第10頁/共94頁第11頁/共94頁第12頁/共94頁第13頁/共94頁第14頁/共94頁第15頁/共94頁第16頁/共94頁第17頁/共94頁第18頁/共94頁第19頁/共94頁第20頁/共94頁第21頁/共94頁第22頁/共94頁第23頁/共94頁第24頁/共94頁第25頁/共94頁第26頁/共94頁第27頁/共94頁第28頁/共94頁第29頁/共9

2、4頁第30頁/共94頁第31頁/共94頁第32頁/共94頁第33頁/共94頁第34頁/共94頁第35頁/共94頁第36頁/共94頁第37頁/共94頁第38頁/共94頁第39頁/共94頁第40頁/共94頁第41頁/共94頁第42頁/共94頁第43頁/共94頁第44頁/共94頁第45頁/共94頁第46頁/共94頁第47頁/共94頁第48頁/共94頁第49頁/共94頁第50頁/共94頁第51頁/共94頁第52頁/共94頁7.AGI患者治療指南患者治療指南 EF: Enteral Feeding EN: Enteral Nutrition PN：Parenteral Nutrition第53頁/共94

3、頁AGI 1級級建議損傷后建議損傷后24-48小時小時內(nèi)，內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級級開始或維持開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級級避免早期給予避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 4級級暫時不給予營養(yǎng)暫時不給予營養(yǎng)重癥患者腸道功能障礙重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見推薦意見Intensive Care Med (2012) 38:384394第54頁/共94頁1.何時開始何時開始 2.何種途徑何種途徑 3.需要給多少需要給多少 4. 配

4、方選擇配方選擇 5.不耐受的對策不耐受的對策第55頁/共94頁Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trial

5、Clin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidenc

6、e-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008

7、May;36(5):1469-74. 截截至至2011年年6月，月，22項項RCTs研究中，研究中，20項項 研研究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)（究結(jié)果支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）第56頁/共94頁Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive

8、 Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎發(fā)生率 (OR = 0.31） 薈薈萃分析：創(chuàng)傷后或入住萃分析：創(chuàng)傷后或入住ICUICU后后2424小時內(nèi)小時內(nèi) 給給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有效降低患者死亡率予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有效降低患者死亡率第57頁/共94頁早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指發(fā)病后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時內(nèi)開始小時內(nèi)開始EN（C級）血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階如存在休克或使

9、用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩段暫緩成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：）：17571761第58頁/共94頁Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268707 patients467 patients氣管插管后天數(shù)生存率Both in 1 and 1 vasopressors significant better survival in early feeding第59

10、頁/共94頁 不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng) 如果單次殘留超過如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后門后喂喂養(yǎng)養(yǎng) (2D)。 如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）級）成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761重癥患者的胃腸功能-ESICM推薦意見注：誤吸高風(fēng)險：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸

11、道麻痹或需要鼻胃引流的病人第60頁/共94頁成年危重患者營養(yǎng)評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會制訂Crit Care Med 2009;37(5):17571761第61頁/共94頁第62頁/共94頁第63頁/共94頁第64頁/共94頁第65頁/共94頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in pat

12、ients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.第66頁/共94頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized

13、 trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.第67頁/共94頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.第68頁/共94頁Nat

14、ional Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.胃腸道不耐受患者的發(fā)生率P0.001第69頁/共94頁National Heart, Lung, and Blood In

15、stitute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05第70頁/共94頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Synd

16、rome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05第71頁/共94頁National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial

17、 trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.我的思考：我的思考：1 1、病情較輕患者，容易快速達到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)、病情較輕患者，容易快速達到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)2 2、病情危重患者，可以從滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)開始、病情危重患者，可以從滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)開始第72頁/共94頁1.何時給何時給 2.何種途徑何種途徑 3.需要給多少需要給多少 4. 配方選擇配方選擇 5.不耐受的對策不耐受的對策第73頁/共94頁AS

18、PEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414AGI 1-3AGI 0AGI 4第74頁/共94頁第75頁/共94頁胃： 胃動力減退胃潴留反流誤吸胃排空快胃排空快腸：消化吸收能力下降腸屏障功能損傷易消化吸收易消化吸收有效維護腸屏障有效維護腸屏障促進腸功能恢復(fù)促進腸功能恢復(fù)第76頁/共94頁第77頁/共94頁正常受試者（正常受試者（n=8） C13 醋酸呼氣試驗醋酸呼氣試驗5分鐘內(nèi)口服200毫升無脂肪的口服營養(yǎng)

19、補充劑5分鐘內(nèi)口服200毫升含脂肪的口服營養(yǎng)補充劑42.8 g 碳水化合物31.0 g 碳水化合物7.2 g 蛋白質(zhì)10.0 g 蛋白質(zhì) 不含脂肪4.4g 脂肪T 18.2 minP0.0530.8 minData after Yamamota et al 2012第78頁/共94頁蛋白質(zhì), 16%脂肪 15%碳水化合物69%百普力三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽短肽+15%氨基酸氨基酸低脂肪，其中低脂肪，其中50%為為MCT不含膳食纖維不含膳食纖維第79頁/共94頁Rene Koopman. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):106-15放射性同位素研究顯示：和整蛋白相比，

20、水解蛋白的吸收利用率更高放射性同位素研究顯示：和整蛋白相比，水解蛋白的吸收利用率更高第80頁/共94頁胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險胃排空快，減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險有效維護腸屏障，降低腸源性感染發(fā)生率有效維護腸屏障，降低腸源性感染發(fā)生率消化吸收利用率高，補充蛋白質(zhì)速度快消化吸收利用率高，補充蛋白質(zhì)速度快第81頁/共94頁1.何時給何時給 2.何種途徑何種途徑 3.需要給多少需要給多少 4. 配方選擇配方選擇 5.不耐受的對策不耐受的對策第82頁/共94頁監(jiān)測監(jiān)測病因處理病因處理 幽門后喂養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）幽門后喂養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)） 適當(dāng)?shù)闹苿┖拖哼m當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補充酶補充 優(yōu)化輸注技術(shù)優(yōu)化輸注技術(shù) 第83頁/共94頁第84頁/共94頁謝 謝 第85頁/共94頁第86頁/共94頁第87頁/共94頁第88頁/共94頁AGI 1級級建議損傷后建議損傷后24-48小時小時內(nèi)，