等級醫(yī)院評審醫(yī)療核心條款檢查

1、等級醫(yī)院評審醫(yī)療核心條款檢查考評項目分值考評辦法考評細 則考評實例考評結 果評述評分上月考 評缺陷 改進情 況整改 措施2.3.2力口 強急診檢 診，分診， 落實首診負 責制，及時 救治急危重 癥患者（*）2.321a.1.冇急診信息網絡支持系 統(tǒng)，有急診與院而急救， 急診與院內各相關科室， 急診與衛(wèi)生行政部門的 信息對接，急診科能夠在 患者送達前獲取急救中 心轉送或基層醫(yī)療機構 轉診患者信息，院內相關 各科室在患者收住入院 前獲取病歷資料，提高效 率。實地抽查急救或基層轉診患者的 信息。急診與院內各科室之間的信息對 接。與衛(wèi)生行政部門的信息對接院前 急救的協(xié)調機制。區(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通。2.

2、321.b1急診搶救登記完善，病歷 資料完整，入院，轉診， 轉科有病情交接。抽查10份病歷資料。入院，轉診，轉科病情交接流程。 規(guī)定時間段的入院，轉診，轉科登 記。入院，轉診，?？埔?guī)定。2.321c有專人負責急診檢診，分 診工作，有效分流非危重 患者。，崗位的人員名冊（排班表）。 醫(yī)院崗位設置名錄。 院內急診與院前急救銜接。1急診分診，檢診工作記錄（登記記 錄）。訪談在崗工作人員，預設問題訪 談。實地訪視：急診分診，檢診制度， 流程，崗位責任。2.321c2落實首診負責制，急危重 癥患者實行“先搶救，后 付費”。訪談急診醫(yī)護人員，主要詢問首診 負責制，“先搶救，后付費”醫(yī)院 的相關規(guī)定。急救綠

3、色通道的制度和流程“先搶 救，后付費”的病歷實例。首診負責制的規(guī)定。涉及多專業(yè)救治和多科室聯(lián)合診 治的病人管理規(guī)定。2.3 .2.1c3落實急會診制度保障急 危重癥患者得到及時救 治。在會診制度中關于急會診規(guī)定。 規(guī)定時間段的急會診實例記錄。 調閱10例急會診入院病歷，查看 會診通知，會診意見模擬或現(xiàn)場抽 查1例急會診。2.3 .2.1.c4建立急危重癥患者搶救 協(xié)作協(xié)調機制，保障患者 優(yōu)先收住入院，制定急診 科與120急救中心，基層 醫(yī)療機構急診患者轉接 流程，保障患者得到連貫提供轉接診記錄?；鶎愚D診的交接規(guī)定。 院前急救的協(xié)調機制。適應癥符合優(yōu)先入院的管理規(guī)定。 查閱多科室聯(lián)合救治的規(guī)定。

4、查閱檢查期間內急診直接入院患搶救治療，保持綠色通道 暢通。者的名單，抽查10份病歷，查看 急診到接收入院治療的等待時間（急診滯留時間）2.3.22建立 急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗 死、急性心 力衰竭、急 性腦卒屮、 急性顱腦損 傷、急性呼 吸衰遍等重 點病種的急 診服務流程 與規(guī)范。（*）2.333.a1持續(xù)改進重點病種急診 服務有成效。重點病種進入急診到接受?？浦?療等候時間、死亡率訪談案例。2.32.2b1有重點病種急診搶救登 記、總結、分析、反饋及 持續(xù)改進措施。查看登記及分析。 根據分析提出措施。2.322.c1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌 梗死、急性心力衰竭、急 性腦卒屮、急性顱腦損 傷、急性

5、呼吸衰竭等重點 病種的急診服務流程。急診重點病種訪談醫(yī)務人員知曉 率。病丿力查閱（同急會診抽調病丿力） 重點病種的急診服務流程。2.322.c2有重點病種患者緊急會 診和優(yōu)先入院搶救的相 關規(guī)定。有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先 入院搶救的相關規(guī)定。2.32 2.c3重點病種相關科室及醫(yī) 務人員熟悉本科室重點 病種急診搶救流程和職w o急診重點病種訪談醫(yī)務人員知曉 率。重點病種急診搶救規(guī)定。2.6.1.持續(xù)改進有成效。冋訪患者滿意度。 涉患者權益投訴率下降。261.患者 或其近親 屬、授權委 托人對病 情、診斷、 醫(yī)療措施和 醫(yī)療風險等 具冇知情選 擇的權利醫(yī) 院冇相關制 度保證醫(yī)務 人員履行告

6、知義。(*)1.a1提供冇效的第三方滿意度評價。2.6 .1.1.b1患者或近栄屈、授權委托 人對醫(yī)務人員的告知情 況能充分理解并在病丿亦 中體現(xiàn)。查閱病歷看委托人是否按照定簽 署知情同意書。抽杳考核。實地訪視，現(xiàn)場了解患者及家屬與 醫(yī)務人員的溝通交流情況。2.6 .1.1.b2職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。部門工作記錄。規(guī)定的改進和完善情況。實際案例的處理文檔。醫(yī)院對于保護患者權益部門的職 責和分工。2.6 .1.1.c1有保障患者合法權益的 相關制度并得到落實。調閱病歷重點，查閱保護患者的隱 私權,知情、選擇、同意和知情告 知制度的情況實地訪視。有保障患者權

7、益的公示制度、告知 制度、投訴接待和回訪的案例。2.6 丄1.c2醫(yī)務人員尊重患者的知 情選擇權利，對患者或近 親屬、授權委托人進行病 情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風險告知的同時，能提 供不同的診療方案。查閱10本終末病歷。抽杳病丿力，查閱能夠證實給患者提 供不同的診療方案的內容。關于授權委托的管理規(guī)定實地訪視3名醫(yī)務人員，3名患者： 詢問簽署授權委托書的職責規(guī)定。 有保障患者知情權的和關制度。2.6.1.醫(yī)務人員熟知并尊重患 者的合法權益。調查訪談醫(yī)務人員。 實地訪視。1.c3詢問患者。2.7.1.1 貫徹 落實醫(yī)院 投訴管理辦 法（試行）, 實行“首 訴負責制” 設立或制 定，專門部 門統(tǒng)一

8、接受 處理、患者 和醫(yī)務人員 投訴及吋處2.7 .1.1.a1持續(xù)改進有成效連續(xù)三年衛(wèi)生行政部門和第三方 評價結果。形成長效穩(wěn)定的管理機制醫(yī)院行 風評議位次。2.71.1 .b2實行“首訴負責制”，科 室、職能部門處置投訴的 職能明確，有完善的投訴 協(xié)調處置機構。查閱投訴處理的接待和處理的案 例抽取典型案例，進行案例追蹤。 調查處理反饋的工作流程。投訴制度定期總結反饋，并對全院 開展教育。制度規(guī)定。2.7 .1.1b2有配置完善的錄音錄像 設施的投訴接待室投訴的工作職責和崗位影音資料 保存硬件27.1 b3職能部門對上訴工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。黨政領導班子成員主動參與并

9、積 極給與指導。對投訴制度機制完善。記錄疋大案斥有合議制度，如：人員查 處、大額賠償總結分析會議2.7有專門部門統(tǒng)一受理、處查閱醫(yī)院部門的職責分工，有專職理并答復投 訴人。（*）.1.1. c.1理投訴。部門負責調杳訪談投訴部門和臨床科室 公示投訴管理部門，查閱工作記錄 和糾紛接待處理登記明確的糾紛投訴管理制度和流程 主管院領導參與、接待處理投訴工 作記錄2.7 .1.1c.2有投訴管理相關制度及 明確在處理流程。不同類型（醫(yī)療、服務、財務等） 投訴的處理機制首次投訴負責制 規(guī)定2.7 .1.1c.3有明確在投訴處理時限 并得到嚴格執(zhí)行查閱投訴登記和處理記錄實地訪 談投訴處理的時限規(guī)定2.7

10、2. a.1建立發(fā)言人制度有發(fā)言人制度 有授權2.7 .1.2. a.2持續(xù)改進冇成效查看醫(yī)院近3年糾紛、投訴、賠付 情況，是否處于較低水平或呈逐年 下降趨履行賠償?shù)墓芾硪?guī)范2.7以多種形式對相關員工查看對相關員工進行醫(yī)療糾紛案2.7.1.2 妥善 處理醫(yī)療糾 紛。（*）.1.2.b.1進行醫(yī)療糾紛案例教育。例教育的規(guī)定查看培訓教育的記 錄查閱醫(yī)療糾紛的通報，包括通報 形式和會議、案例分析糾紛發(fā)生的 整改，臨床實踐，新規(guī)定現(xiàn)場抽查 對培訓內容的實際了解2.7 2.b.2職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。查看職能部門對醫(yī)療糾紛處理工 作進行督導、檢查、總結、反饋及 改

11、進效果實地訪談針對問題的改進措施2.7 1.c.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處 理制度與操作流程，妥善 處理醫(yī)療糾紛。案例追蹤本單位的醫(yī)療糾紛范圍界定工作 流程。全院醫(yī)療糾紛接待處理的聯(lián)合協(xié) 調、工作保障機制。醫(yī)療糾紛的接待處理記錄。 醫(yī)療糾紛接待處理的檔案。 有醫(yī)療糾紛的處理制度。2.7 .1.2.c2有法律顧問、律師提供相 關法律支持。法律顧問參與實際糾紛處理和法 律解決的案卷。聘用合同及協(xié)議。人員名單、資質。有聘請法律顧問、律師的規(guī)定。2.7 .1.2c相關人員熟悉流程并履 行相應職責。查閱糾紛處理的崗位職責。調查訪談，訪談糾紛接待處理人 員c3321在診 療活動中， 嚴格執(zhí)行“查對制 度”至

12、少同 時使用姓 名、年齡兩 項等項目核 對患者身 份，確保對 正確的患者 實施止確的 操作。（*）3.121.a1查對方法正確，診療活動 中查對制度落實，持續(xù)改 進有成效。實地訪視，根據改進情況判斷落 實。3.1 .2. b.1各科室嚴格執(zhí)行查對制 度。案例追蹤實地訪視，查看科室 有查對制度321.b.2職能部對上述共工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。督導檢查記錄、改進意見或會議紀 要3.1 .2.1.c.1有標本采集、給藥、輸血 或血制品、發(fā)放特殊飲 食、診療活動時患者身份 確認的制度、方法和核對 程序。核對時應讓患者或 其近親屬陳述患者姓名。實地訪視，查看確認臨床患者的方 法

13、有患者身份確認制度的管理規(guī)則 和制度3.121.c.2至少同吋使用兩種患者 身份識別方式，如姓名、 年齡、岀生年月、年齡、 病歷號、床號等（禁止僅 以房間或床號作為識別 的唯一依據）。實地訪視、預設問題調查訪談 制度規(guī)定3.121.c.3相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責預設問題進行調查訪談321按規(guī) 定開具完整 的醫(yī)囑或處 方。3.2.1.a.1醫(yī)囑、處方合格率大于95%隨機查看50份病歷和100張?zhí)幏?查看醫(yī)囑、處方質控記錄3.2 1. b.1職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。查看職能部門對制度落實的督導、 檢查、反饋、整改措施。3.2 .1.1.c.1冇

14、開具醫(yī)囑相關制度與 規(guī)范。查看醫(yī)囑制度與規(guī)范。3.2醫(yī)務人員對模糊不清、有查看模糊不清、冇疑問醫(yī)囑的澄清.1.1c.2疑問的醫(yī)囑，冇明確的澄 清流程。流程。3.2.2.1 有緊 急情況下下 達口頭醫(yī)囑 的相關制度 與流程3.2 .2.1.a1醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù) 改進有成效。查看口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行，整改措施 有效。3.221b1職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。查看職能部門對制度落實的督導、 檢查、總結、反饋、整改措施。3.221c.1冇緊急搶救情況下使用 口頭醫(yī)囑的相關制度與 流程。查看口頭醫(yī)囑的制度與流程。3.221.c.2醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行 者需復述確認，

15、雙方核查 后方可執(zhí)行。考核醫(yī)護人員各3名，了解口頭醫(yī) 囑制度與流程的知曉情況。3.221.c.3下達口頭醫(yī)囑應及時補 記?？己酸t(yī)護人員各3名，了解口頭醫(yī) 囑制度與流程的知曉情況。3.2冇危急值班報告和接收查看冇關資料，對危急值班報告和3.2.3冇危 急值報告制 度與處置流 程。.3.1. a.1處置規(guī)范，持續(xù)改進有成 效。接收處置不規(guī)范情況，改進措施冇 效。3.231.b.1職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。查看職能部門對制度落實的督導、 檢查、總結、反饋、整改措施。3.231.b.2信息系統(tǒng)能口動識別、提 示危急值，檢查（驗）科 室能通過網絡及時1口j臨 床科室發(fā)

16、出危急值報告， 并有醒目的提示。查看相關科室通過網絡及時向臨 床科室發(fā)出危急値報告，并有醒目 提示的有關資料。3.231.c.1有臨床危急值報告制度 及流程。包括重耍的檢查（驗）結果等報告的范查臨床危急值報告制度及流程。3.231.c.2接獲非書面危急值報告 者應規(guī)范、完整、準確的 記錄患者識別信息、檢查 （驗）結果和報告者的信 息，復述確認無誤后及時 向經治或值班醫(yī)生報告， 并做好記錄。查看記錄本，危急值報告具有可追 蹤性。3.231.c.3醫(yī)生接獲臨床危急值后 及時追蹤與處置。查看記錄本，危急值報告具有可追 蹤性。3.231.c.4相關人員知曉上述制度 與流程，并正確執(zhí)行。考核3-5名相關

17、人員制度與流程知 曉情況。3.3.1.1 .有手 術患者術前 準備的相關 管理制度3.3 1. a.1術前準備制度落實，執(zhí)行 率 100%。查看職能部門針對制度、流程落實 的督導、檢查、總結、反饋、整改 和效果。3.3 1.b1職能部門對上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋，有改進措施。查看職能部門針對制度、流程落實 的督導、檢查、總結、反饋、整改 和效果。3.3 .1.1.c.1有手術患者術前準備的 相關管理制度。查看術前準備相關管理制度。3.3擇期手術患者中完成各隨機抽查擇期手術運行病歷10份。.1.1.c.2項術前檢查、病情和風險 評估以及履行知情同意 手續(xù)后方可下達手術醫(yī) 囑。3.3

18、.2.1 有手 術部位識別 標示相關制 度與流程3.321.a.1涉及雙側、多重結構、多 平面手術者手術標記執(zhí)行率100%隨機杳看手術病人（涉及有雙側、 多重結構、多平面部位的手術病 例）核實手術部位識別標示制度與 流程的落實情況。3.321.b.1職能部門不上述工作進 行督導、檢查、總結、反 饋、有改進措施。查看職能部門針對制度、流程落實 的督導、檢查、總結、反饋和整改 效果。3.321.c.1有手術部位識別標示相 關制度與流程。查閱手術部位識別標示相關制度 與流程。3.3 .2.1.c.2對涉及有雙側、多重結構 （手指、腳趾、病灶部 位）、多平面部位（脊柱） 的手術時，對手術側或部 位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。隨機查看手術病人（涉及有雙側、 多重結構、多平面部位的手術病 例）核實手術部位識別標示制度與 流程的落實情況3.3.2.對標記方法、標記顏色、 標記實施患者及患者參隨機查看手術病人（涉及有雙側、 多重結構、多平面部位的手術病1.c.3與有統(tǒng)一明確的規(guī)定例）核實手術部位識別標示制度與 流程的落實情況3.3 .2.1.c.4患者送達術前準備室或 手術室前，已標記手術部 位。隨機查看手術病人（涉及有雙側、 多重結構、多平面部位的手術病 例）核實