本年度新農合工作運行情況匯報

1、海港區(qū)農村合作醫(yī)療管理中心關于新農合工作開展情況的匯報各位領導：2011年我區(qū)新農合工作在區(qū)委、區(qū)政府的領導下，在省、市衛(wèi)生行政部門的指導下，按照海港區(qū)2011年新型農村合作醫(yī)療實施方案（海政20112號）和關于修訂海港區(qū)2011年新型農村合作醫(yī)療實施方案（海政201142號）的文件精神和省、市相關工作要求，整體運行平穩(wěn)有序，進展順利?，F(xiàn)將1-9月份工作開展情況匯報如下：一、基本情況（一）農民參合情況。2011年我區(qū)農業(yè)人口為87751人，參合人數(shù)為84648人，參合率96.5%，圓滿完成上級部門提出的參合率95%以上的工作目標。我區(qū)低保人員3664人參合，五保172人參合，達到低保、五保參合

2、率100%。2011年參合率比2009年2010年分別提高8.3和3.3個百分點。（二）資金籌集情況。2011年每參合農民籌資水平提高到230元，全區(qū)籌集新農合基金1947.0152萬元，其中農民個人繳納 242.436 萬元，民政代繳11.508 萬元，中央財政914 萬元（差0.1984萬元），省級財政195萬元（多0.3096萬元），市級財政287.8032萬元。區(qū)級財政296.268萬元已經(jīng)全部到位。二、基金支出情況。（一）基本使用進度。1-9月份，新農合補償8854人次，補償金額947.876256萬元。統(tǒng)籌基金使用率47.7%。目前1-9月區(qū)外住院但未進行農合補償患者的結算審核工作

3、已經(jīng)完成。我區(qū)將于10月底完成補償款發(fā)放工作。（二）住院補償支出。疾病住院費用補償3571人次，補償金額922.885856萬元。，住院率4.2%，住院補償比37%，次均住院費用省以上37861元，市級12024元，區(qū)級7952元，鎮(zhèn)級953元。住院費用實際補償比省以上17.84%，市級32.28%，區(qū)級40.27%，鎮(zhèn)級72%。目錄內藥品使用率省以上52%，市級82%，區(qū)級88%，鎮(zhèn)級99%。目錄內診療項目使用率省以上62%，市級77%，區(qū)級72%，鎮(zhèn)級95%。（三）門診補償支出。門診補償5184人次，補償金額18.719萬元，門診家庭賬戶支出，門診統(tǒng)籌已經(jīng)開展，10月份報表中有門診統(tǒng)籌補償

4、。（四）住院分娩支出。住院分娩補償61人次，補償金額1.21萬元，（五）慢性病補償支出。慢性病大額門診補償38人，補償金額5.0614萬元。三、門診統(tǒng)籌情況我區(qū)為2011年新增門診統(tǒng)籌試點區(qū)。但本月才發(fā)生門診統(tǒng)籌報銷數(shù)據(jù)，其原因是由于我區(qū)新農合實施方案多次進行修訂，正式下發(fā)時間為2011年7月21日，在此之前各醫(yī)療機構沒有進行報銷，病歷積壓較多，方案下發(fā)后我們首先對各醫(yī)療機構及區(qū)外住院的患者進行補錄，及時將補償款發(fā)放到住院患者手中。合管中心已根據(jù)農合實施方案制定了門診統(tǒng)籌操作流程，對如何開展門診統(tǒng)籌工作進行了詳細的規(guī)定并進行了培訓。軟件公司已對報銷程序進行調整，本月在全區(qū)各衛(wèi)生院全面開展門診統(tǒng)

5、籌工作。四、支付方式改革情況 支付方式改革是在方案下發(fā)后執(zhí)行。實施以來各項工作運行平穩(wěn)，實現(xiàn)了四個有效控制。基金支付總額得到有效控制。通過以本年度內可支配基金總額為基數(shù)，科學核定各定點醫(yī)療機構可使用的門診補償費用總額、大病補償費用總額，開展以門診統(tǒng)籌基總額控制和大病統(tǒng)籌基金總額控制為主的支付改革，使各定點醫(yī)療機構基金總額得到有效控制。門診統(tǒng)籌基金實行“區(qū)統(tǒng)籌、鎮(zhèn)（園區(qū)）管理、總額控制” 的管理方法。以鎮(zhèn)（園區(qū)）本年度參合人數(shù)為基數(shù)，結合全區(qū)門診就診率、次均門診費用等情況，核定各鎮(zhèn)（園區(qū)）門診統(tǒng)籌補償費用總額。超出預算總額的門診統(tǒng)籌補償費用，區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理中心不予撥付，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔

6、。大病統(tǒng)籌基金實行“區(qū)統(tǒng)籌、區(qū)管理、總額控制” 的管理方法，結合次均住院費用控制、住院率控制及實際補償比控制等多項指標進行綜合管理。次均住院費用得到有效控制。通過核定次均住院費用控制標準、限定大型設備檢查的使用、限定目錄內藥品及診療項目的使用、加強新型農村合作醫(yī)療用藥和醫(yī)用一次性物品費用管理、規(guī)范抗菌藥物的使用、嚴格執(zhí)行醫(yī)技診療類檢查結果互認制度使次均住院費用得到了有效控制。住院人次得到有效控制。要求各定點醫(yī)療機構應嚴格堅持出入院指征，合理收治住院病人，杜絕“小病大養(yǎng)、門診轉住院、分解住院、推諉病人”現(xiàn)象。全年參合農民住院率要控制在6%左右。五、重大疾病救助工作已按文件要求將相關文件下發(fā)定點醫(yī)

7、療機構，軟件公司正對相關的項目目錄（藥品目錄、診療目錄）進行修訂，11月中上旬進行升級，升級后即可開展補償。六、目前存在的主要問題（一）宣傳工作有待深入。要進一步加強宣傳力度，有針對性的宣傳新農合的意義和好處，使農民充分了解參加新農合的權益和義務，增強農民互助共濟意識和醫(yī)療保健意識，努力營造良好的社會氛圍。（二）經(jīng)辦機構能力有待提高。新農合涉及面廣、工作量大，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)級未設派出機構，沒有專職人員，極大制約了新農合工作的深入發(fā)展。（三）門診統(tǒng)籌補償有待提高。今年方案多次調整，開陣較晚，參合農民對門診統(tǒng)籌認識不深未能使用門診統(tǒng)籌補償。（四）未實現(xiàn)市級平臺聯(lián)網(wǎng)。我區(qū)使用北航冠新管理系統(tǒng)，市級平臺使用

8、中軟系統(tǒng)，兩家軟件公司無法對接，目前正與市級醫(yī)院聯(lián)系，嘗試采用單獨連接的方式實現(xiàn)市級平臺聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)出院即報。七、下一步工作打算(一) 加大新農合政策宣傳。針對目前我區(qū)住院率上升較快和實際補償比偏低的問題，區(qū)合管中心將加大對宣傳，組織開展定點醫(yī)療機構相關人員培訓，提高醫(yī)務人員的政策水平。在農民就診時，宣傳講解新農合相關補償政策，用對比法、算賬法讓參合農民了解住院和門診補償?shù)哪康暮鸵饬x，使廣大農民了解新農合的相關補償政策，合理選擇定點醫(yī)療機構，切實提高農民受益水平。（二）實行定點醫(yī)療機構違規(guī)預警制。每季度對定點醫(yī)療機構監(jiān)督檢查一次，在督查中做到“六查六看”：“一查住院病人，看人證是否相符，有無借證

9、住院問題；二查住院費用清單，看是否執(zhí)行相關收費標準，有無超標、違規(guī)、暗箱收費；三查住院病歷，看記錄與醫(yī)囑執(zhí)行的真實性，看記錄與外傷病人實際發(fā)生原因的真實性；四查醫(yī)生處方，看用藥是否符合規(guī)定；五查輔助檢查，看是否有必要、是否合理；六查住院記錄，看出院補償?shù)怯洠袩o該補的不補、多補、少補的現(xiàn)象發(fā)生。對定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用不合理增長，次均費用超過同期增長水平、目錄用藥及診療服務項目超過控制點的定點醫(yī)療機構進行預警通告，責成定點醫(yī)療機構說明情況并制定控制費用的具體措施。通過建立健全規(guī)章制度及行之有效的自律機制，為參合群眾得到適宜、價廉、優(yōu)質、方便的醫(yī)療服務提供制度保障。（三）加強內部管理，不斷提高經(jīng)辦

10、人員素質。提高新農合工作人員的素質是保證工作效率的關鍵，提高素質重在加強內部管理。一是健全內部規(guī)章制度，用制度規(guī)范工作，制約行為。修訂完善新農合管理中心工作人員守則、新農合管理中心工作流程、新農合管理中心管理制度等一系列規(guī)章制度；二是加強對新農合制度、政策的學習，保證每個工作人員都能熟練掌握國家政策和內部的規(guī)范性文件；三是加強對專業(yè)知識的學習，認真組織財務人員、審核人員、監(jiān)督人員積極參加省、市衛(wèi)生行政部門組織的各項培訓，努力提高經(jīng)辦人員的理論水平和工作效率。（四）加強資金規(guī)范化管理。 按照區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金財務制度，不斷規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全基金管理制度，形成有效的監(jiān)管機制。加強審核審批工作，嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療費用補償報銷的程序。對區(qū)外就診的大額醫(yī)療費用，建立審核人員和財務人員會審制，并與住院醫(yī)院進行聯(lián)系核實，進一步完善農村合作醫(yī)療