淺談微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血的操作與護理體會

1、    淺談微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血的操作與護理體會    劉敬波宋希榮（招遠市人民醫(yī)院,山東，招遠，265400）【摘要】對2006年1月到2008年2月微創(chuàng)手術治療71例，認為：充分的術前準備及術中配合是手術順利的必要前提。術后嚴密的觀察及引流管的護理是手術成功的關鍵。注意體溫的變化、營養(yǎng)的支持和功能的鍛煉并積極預防術后并發(fā)癥是取得成功的關鍵和保障。【關鍵詞】高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺術；護理r743.2b1007-8517(2009)02-0152-01高血壓腦出血突然發(fā)病，迅速昏迷為常見表現(xiàn)。如不及時處理，可在短時間內(nèi)形成腦疝死亡。微創(chuàng)治療高血壓腦

2、出血操作簡單，手術時間短，對患者損傷小，一般患者均能耐受。經(jīng)過認真的術前準備、嚴密的術后觀察及細致的微創(chuàng)引流管的護理、良好的呼吸道管理、及時地營養(yǎng)支持和功能鍛煉，降低了患者的死亡率和致殘率，為患者的順利康復提供了保障。在臨床操作與護理中主要注意以下幾個環(huán)節(jié)，取得了比較滿意的效果。1臨床資料1.1一般資料本組71例患者，男性4例，女性30例。年齡41-81歲，平均60.6歲，年齡大于60歲41例，頭顱ct掃描基底節(jié)出血44例，腦室出血15例。丘腦出血2例，2個部位以上出血8例，術前血壓大于22/12.6kpa6例，術前有意識障礙47例，氣管插管5例，氣管切開8例，并發(fā)上消化道出血14例，顱內(nèi)感染

3、2例，微創(chuàng)引流管方置時間最長272小時，最短28小時。1.2采用長度適宜的yl-1型一次性血腫穿刺針在局麻下行微創(chuàng)穿刺血腫碎吸術，血腫未破入腦室或單純破入一側腦室者穿刺血腫，破入雙側腦室者同時行側腦室引流。術畢接無菌引流管，血腫腔內(nèi)注入血腫液化劑，每日1-2次，術后分別在1、3、5日復查ct，以了解針位與殘余血腫量，血腫基本消除后撥除穿刺針。1.3結果死亡17例。生存54例，其中26例恢復正常，16例能生活自理，14例能部分生活自理，4例植物生存。2操作體會2.1做好術前準備給予氧氣吸入，備皮，剃凈頭發(fā)，交叉配血，急查血凝四項、心電圖，據(jù)病情留置尿管。向患者及家屬介紹手術目的、意義和注意事項，

4、消除患者及家屬的不解和心理障礙，以取得患者和家屬的理解和配合。2.2ct定位、置管確定血腫最大的ct層面為中心靶點，局部麻醉，在無菌操作下置管，置管成功后接腦外引流裝置。2.3引流的護理術后進二級監(jiān)護室，根據(jù)頭顱的ct血腫與病灶側腦室的關系，確定腦引流管的最高點位置，血腫與側腦室相對獨立存在，腦室內(nèi)積血者引流管自然放置床頭，血腫與側腦室相對獨立存在，腦室內(nèi)有積血或側腦室被壓迫閉合而未能顯示者，引流管最高固定在距離患者側臥位8-18cm的高度，開放引流管，嚴格交接班，以免腦脊液引流過多出現(xiàn)低顱壓，肢體抽搐而繼發(fā)出血。如果引流管引流不暢，并且患者病情加重，要及時通知醫(yī)師，復查ct，調(diào)整體位。引流管

5、術后首次開放時間應根據(jù)患者的具體情況而定，超早期手術，術中清除血腫少，顱內(nèi)高壓。術后血壓居高不降者，引流管在2小時內(nèi)開放。引流期間密切觀察引流液的性質和量，保持引流暢通，防止引流管扭曲、受壓、折疊。發(fā)現(xiàn)引流出新鮮的血液并引流量持續(xù)增加時，應警惕再出血的可能。每日定時更換引流袋并記錄引流量。更換引流袋時要先夾閉引流管道。注意換袋的接頭處要嚴格消毒，并用無菌紗布包裹。然后開放引流管道，頭部制動，翻身及護理操作時避免牽拉引流管。煩躁患者要適當應用鎮(zhèn)靜劑，必要時約束其上肢，以防止自行撥出穿刺針而造成手術失敗?；颊咄獬鰴z查時應關閉引流管，防止引流液倒流，引起逆行感染。引流管留置時間一般不超過7天，以減少

6、感染機會。2.4應用尿激酶灌注的護理尿激酶是溶解血腫的最佳藥物，注入腦室有利于溶解血塊，使引流通暢。小劑量應用短時間內(nèi)可達到分解血凝塊的作用，用生理鹽水2ml溶解尿激酶3萬單位液化引流殘余血腫，根據(jù)引流情況，每日注入1-2次。操作過程中要嚴格無菌，引流管2小時打開，夾管期間密切觀察患者的情況。如果出現(xiàn)頭痛加劇，意識障礙加重，顱內(nèi)壓增高等跡象時，應提前開放引流管。引流管開始去低位或水平位，隨引流量的增多逐漸抬高至側腦室水平面以上10-15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，避免過度引流。本組65例患者使用血腫液化劑，使用率91.5%。使用次數(shù)最多1例17次。2.5體溫變化的護理腦內(nèi)出血患者下丘腦、腦干受到刺

7、激和壓迫，有80%-90%的患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，微創(chuàng)穿刺術后體溫升高者更為常見，本組71例中，65例有發(fā)熱現(xiàn)象，占91.5%，因此應加強體溫的監(jiān)測，每4小時測體溫一次，觀察體溫變化，同時要正確判斷發(fā)熱原因，中樞性高熱，要隨時監(jiān)測體溫變化，并采取冰袋降溫、冰袋冷敷等措施，必要時藥物降溫，以減輕腦得耗氧量、代謝率和腦水腫；感染引起的發(fā)熱應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選用副作用小的抗生素預防感染。2.6呼吸道的管理高血壓腦出血多為老年人，由于呼吸功能降低，機體抵抗力下降，因此應保持每日室內(nèi)紫外線消毒2次，以減少感染機會，同時密切觀察呼吸的變化，保持呼吸道暢通，以改善肺換氣通氣功能，每日行霧化吸入，并協(xié)助患者排痰，體位引流，通過適當?shù)目?、打、震動等各種重力作用，機械的使儲留的分泌物向上推移，最終通過咳嗽排出。氣管切開、氣管插管者，應嚴格按氣管切開及氣管插管的護理，即使吸痰，也要注意嚴格無菌操作。2.7上消化道出血的護理及時應用h2受體拮抗劑。微創(chuàng)引流術后，機體處于高代謝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為能量消耗及需要量增加，胃腸動力恢復后要及早進食，不能由口進食者給與鼻飼流質飲食。鼻飼時應采取抬高頭部30度40度，鼻飼速度宜慢，注意鼻飼營養(yǎng)液清潔，溫度控制在39 41，鼻飼量宜逐漸增加；每隔4小時檢查一次胃殘留量及性質，若殘余量超過100ml，應暫停鼻飼；若胃管