H動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與心腦血管的新觀點(diǎn)

1、1會(huì)計(jì)學(xué)H動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與心腦血管的新觀點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與心腦血管的新觀點(diǎn)粥樣斑塊動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化斑塊硬化斑塊原位原位血栓栓塞血栓栓塞Front Neurology.2014,5:1-6隨訪21個(gè)月TCD證實(shí)狹窄惡化率35%動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)展至狹窄缺血性卒中/TIA危險(xiǎn)6個(gè)月約912%隨時(shí)間進(jìn)展而加重厚纖維帽小脂質(zhì)核動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊變大堵塞血管薄纖維帽 大脂質(zhì)核動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端低灌注遠(yuǎn)端低灌注動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)

2、。中華內(nèi)科雜志. 2012;51:410-414Homhurg. PJ, et al. Stroke, 2010: 41:1151-1156.Mathiesen EB, et al. Stroke 2011; 42(4):972-978.僅供2015年8月8日瑞舒伐他汀專家顧問會(huì)使用Troms研究在1994年1995年入組3240例男性和3344例年齡在25-84歲的女性，隨訪至2005年12月31日，校正年齡、 總膽固醇、 HDL-C 、 收縮壓、 使用降壓藥物、 吸煙、 糖尿病和冠心病等因素，應(yīng)用超聲評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊體積與缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，Troms研究顯示：頸動(dòng)脈斑塊面積增加，缺血

3、性卒中的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加CICAS研究(n=2864)Wang YJ, et al. Stroke. 2014; 45:663-669.僅供2015年8月8日瑞舒伐他汀專家顧問會(huì)使用CICAS研究顯示，中國人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化占缺血性卒中的46.6%，是中國缺血性卒中最重要的發(fā)病原因。1斑塊破損危險(xiǎn)特征2斑塊破損危險(xiǎn)特征3年MACE事件率/病變斑塊不穩(wěn)定性越高，臨床結(jié)局越差針對前瞻性、多中心PROSPECT研究人群，用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)的方法觀察斑塊組份,根據(jù)IVUS血管射頻資料將患者分為冠脈斑塊不穩(wěn)定性高危組和低危組，高危定義為存在2個(gè)高危特征（薄纖維帽斑塊、斑塊負(fù)荷70%

4、和/或管腔面積4mm2)研究納入339例冠脈造影或虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲檢查（VH-IVUS）證實(shí)冠狀動(dòng)脈阻塞性疾?。–AOD）患者，平均隨訪28個(gè)月，觀察主要不良心腦血管事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心梗、腦血管事件和靶血管血運(yùn)重建）發(fā)生率評估斑塊性質(zhì)與遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的相關(guān)性危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSP

5、ERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.134項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)合并進(jìn)行事后分析PVA的變化(%）治療后的LDL-C(mg/dL)210-1-2405060708090100110時(shí)間 (年)頸動(dòng)脈12個(gè)位置IMT的變化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03進(jìn)展消退消退P=NS(瑞舒伐他汀和零斜率比較)安慰劑+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P0.0001

6、(瑞舒伐他汀和安慰劑比較)安慰劑; CIMT的變化 (95% CI)瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的變化 (95% CI)CIMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度;控制危險(xiǎn)因素為目的治療斑塊為目的斑塊進(jìn)展率迅速降低頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展(cm2)+-SE-0.2-0.2-0.1-0.10.00.00.10.10.20.20.30.31997-81997-81998-91998-91999-001999-002000-12000-12001-22001-22002-32002-32003-42003-42004-52004-52005-62005-62006-72006-7Spence JD, Hackam D

7、G. Stroke 2010; 41(6):1193-1199. 4378例患者用超聲評估基線頸動(dòng)脈斑塊水平并隨訪（1997-2007），2003年以前遵循指南方案對患者血壓、血糖、血小板等危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，2003年后斑塊進(jìn)展的患者需進(jìn)行他汀強(qiáng)化干預(yù)以延緩斑塊進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)0200400600800組間比較：組間比較：P0.001以治療動(dòng)脈粥樣硬化為目標(biāo) (n=269)以干預(yù)危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)為治療目標(biāo)(n=199)時(shí)間時(shí)間 (天天)1.000.950.900.850.800.750.70無事件生存率無事件生存率* *事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、頸動(dòng)

8、脈內(nèi)膜切除術(shù)亞洲人降LDLC與斑塊逆轉(zhuǎn)西方人降LDLC與斑塊逆轉(zhuǎn)阿托伐他汀 80mg/d高強(qiáng)度降脂1普伐他汀 40mg/d中度降脂1瑞舒伐他汀2.5-20mg/d高強(qiáng)度降脂2斑塊進(jìn)展斑塊穩(wěn)定斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊體積(TAV)變化(%)1.REVERSAL研究：隨機(jī)、雙盲、活性對照研究，在34個(gè)中心納入654例癥狀性CAD患者，采用IVUS檢測TAV自基線的變化百分比，隨訪18個(gè)月，評估不同強(qiáng)度他汀（普伐他汀40mg/d中度降脂和阿托伐他汀80mg/d高強(qiáng)度降脂）干預(yù)對動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響2.COSMOS研究：在日本37個(gè)中心進(jìn)行的開放標(biāo)簽研究，入選了214例擬行CAG/PCI；未接受他汀治療但L

9、DL-C 3.6 mmol/L 或 TC 5.7 mmol/L；或接受他汀治療但LDL-C 2.6 mmol/L 或 TC 4.7 mmol/L的CHD患者，受試者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治療，每4周可提高劑量直至20mg/d，隨訪76周，其中126例患者完成IVUS分析。VHIVUS參數(shù)MACE組無MACE組P值斑塊面積12.58.37.93.50.04纖維化（FI）面積4.84.22.71.70.5纖維脂肪化（FF）面積2.91.70.80.90.001壞死核（NC）面積1.71.91.31.00.5致密鈣化（DC）面積0.20.20.70.60.2FI，%47.97.051.113.

10、90.7FF，%34.215.912.510.250% 的癥狀性TIA/卒中患者的斑塊性質(zhì)：中國患者斑塊有更明顯的LR-NC，VII型斑塊少見而III型斑塊多見中國患者（n=20)美國患者（n=20)P值斑塊組織類型（mm2）最小管腔面積管壁血管壁外界LR-NC出血鈣化疏松間質(zhì)10.015.251.619.186.830.413.66.92.72.81.21.72.13.08.98.845.415.374.522.77.83.02.11.92.75.81.01.00.80.30.20.0020.50.30.2AHA斑塊分型（%）IIIIV/VVIVII19.316.526.417.852.92

11、3.31.63.19.311.028.224.150.025.612.417.60.021.00.70.03國家占卒中病因構(gòu)成比中國中國33-50%泰國泰國47%韓國韓國28-60%新加坡新加坡48%美國美國10%中國缺血性卒中患者頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生率22.1%缺血性性卒中頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生率22.1%中國13家中心，1020例患者7項(xiàng)研究，7557例無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度0-99%的患者，平均隨訪37.2月Gupta A, et al., stroke,2015:46(1):91-7 0-99% 狹窄：狹窄：RR=2.31 P50%狹窄狹窄:RR=2.61 P=0.001卒中發(fā)生率：易損斑塊

12、10.3%，無易損斑塊：4.1%頸動(dòng)脈易損斑塊的缺血性卒中患者復(fù)發(fā)率高154例缺血性卒中患者 隨訪6個(gè)月Singh AS, et al., N Am J Med Sci. 2013 Jun;5(6):371-6. doi: 10.4103/1947-2714.114170.154例缺血性卒中患者6個(gè)月卒中復(fù)發(fā)率P=0.0028復(fù)發(fā)率SAMMPRIS研究：在動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄的患者中，卒中復(fù)發(fā)與穩(wěn)定易損斑塊和改善側(cè)支血流相關(guān)，而新的治療方案可加速這一修復(fù)過程，從而成為這些高危患者治療的重要組成部分。Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014; 383(9914)

13、:333-341.主要終點(diǎn)：藥物治療前后病變最嚴(yán)重的4mm節(jié)段的冠脈脂質(zhì)負(fù)荷指數(shù) (LCBI)變化擇期PCI、嚴(yán)重多支病變（2或3血管）患者（n= 87）目標(biāo)血管置入支架后目標(biāo)血管置入支架后經(jīng)分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備（經(jīng)分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備（FFRFFR） 評估無靶血管受損評估無靶血管受損FFR0.8 FFR0.8 IVUS, NIRSIVUS, NIRS標(biāo)準(zhǔn)治療組（標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=43n=43）持續(xù)他汀治療持續(xù)他汀治療+ +雙重抗血小板雙重抗血小板治療治療1 1年年檢測：檢測：FFR, IVUSFFR, IVUS和和NIRSNIRS如果如果 FFR 0.8, FFR 0.8, 再次置入支架和成像檢查再次置入支架

14、和成像檢查. .如果如果FFR 0.8, FFR 0.8, 患者接受藥物治療患者接受藥物治療強(qiáng)化治療組（n=44）瑞舒伐他汀40mg/d+雙重抗血小板治療1年隨機(jī)分組隨訪6-8周Kini AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9. 強(qiáng)化他汀短期降低斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分 Median% changeLCBI lesion5.4-24.4*LCBI4mmmax-0.6-32.2*MedianchangeStand. RxN=34Intens.RxN=36LCBI lesion2.4-149.1*LCBI4mmmax8.0-22.5*: p0.

15、05Rx: 6-8 weeks逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊改善斑塊成分改善斑塊成分COSMOS研究(日本)1ARTMAP研究(韓國)2ELAN 研究(日本)3RAPID研究（日本）7CHALLENGER 研究（日本）4ELAN 研究(日本)3Tsunenari Soeda et al.（日本） 5Myeong-Ki Hong,et al(韓國韓國)6瑞舒伐他汀2.5-20mg 瑞舒伐他汀10mg vs 阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀平均劑量6.5mg vs瑞舒伐他汀平均劑量2.9mg瑞舒伐他汀 5-20mg/d 瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀1

16、0 vs辛伐他汀20 P 0.0001組間P=0.018與基線相比：P0.001P0.001P=0.01P=0 .0022P=0.0015P0.001P=0.04p = 0.015p = 0.017脂質(zhì)體積15.5mm3/10mm斑塊體積5.1%斑塊體積18.4%脂質(zhì)核心占斑塊的比例4.3%LRNC2.0%(第1年)1.3%(第2年)僅有瑞舒伐他汀顯著減小壞死核心體積和增加纖維脂肪斑塊體積斑塊總體積7.4% vs 3.9%斑塊消退9.1% vs.3.2%1.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.2.Lee CW, et al. Am J Ca

17、rdiol. 2012;109:1700-4.3.Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41.4.Miyauchi K, et al. Circ J 2009;73:111-5.4. Tsunenari Soeda et al. Circ J 2011; 75: 2621 26275. Myeong-Ki Hong,et alJ Am Coll Cardiol Intv 2009;2:679886. Hong et al. Circ J. 2011;75(2):398-406. 7. Yogo M, et al. Atherosclerosis. 2014

18、Jan;232(1):31-9. 一項(xiàng)為期24個(gè)月、開放標(biāo)簽、自身對照、前瞻性研究無降脂治療史的患者 (n=32） 18-75歲 頸動(dòng)脈狹窄16-69% 無癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化 LDL-C100且250mg/dl瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg1 1個(gè)月個(gè)月LDL-C80mg/dlLDL-C50mg/dl瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5mg2323個(gè)月個(gè)月LDL-C80mg/dl或HDL-C40mg/dl主要終點(diǎn) MRI檢測LRNC體積與%LRNC以評價(jià)頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量次要終點(diǎn)： 以PWV評價(jià)斑塊負(fù)擔(dān)LRNC：富含脂質(zhì)的壞死核心PWV：血管壁

19、體積百分比Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14(1):83. *與基線相比：P0.05*與基線相比：*P0.01；*P0.05滋養(yǎng)血管壞死壞死核心核心P0.05P4000年的木乃伊進(jìn)行全身CT掃描提示34%確診或疑診AS：區(qū)域分布：古埃及38%、古秘魯25%、普埃布洛族人先祖40%、阿留申群島60%。發(fā)生部位：主動(dòng)脈20%、髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈18%、腘動(dòng)脈或脛動(dòng)脈18%、頸動(dòng)脈12%、冠狀動(dòng)脈4%。累及血管床數(shù)目：1-2個(gè)25%、3-4個(gè)8%、5個(gè)1%。提示：AS本質(zhì)可能屬于易感性疾病，既往對于AS致病因素認(rèn)知尚不完整冠脈病變髂動(dòng)脈病變頸動(dòng)脈病變J. David Spence, 神經(jīng)病學(xué)及臨