食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)(示范文本）經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：陜西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司XXXXXXXX申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)

2、真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。2 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。5 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7 變更

3、的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委 托書(shū)以及委托代理人的身份證明；食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)JYXXXXXXXXX經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所陜西省西安市雁塔區(qū)XXXXXXX項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名 稱(chēng)陜西XXXXXX有限公司西安市含光路分公司陜西XXXXXX超市有限公司西安市含光路分公司社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)

4、碼）91XXXXXXX91XXXXXX住 所陜西省西安市雁塔區(qū)XXXXXXX陜西省西安市雁塔區(qū)XXXXXX主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)

5、經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2.中央廚房：有，無(wú)。3.集體用餐配送單位：是，否。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 自

6、制飲品制售10. 其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否。1. 預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. 散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. 特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. 其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. 熱食類(lèi)食品制售6. 冷食類(lèi)食品制售7. 生食類(lèi)食品制售8. 糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類(lèi)食品制售備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；如申請(qǐng)自制飲

7、品制售，是否含自釀酒制售：是，否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：是，否；如變更，新地址為：有效期至 2021 年 07 月 07 日是否申請(qǐng)延續(xù)：是，否。其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：企業(yè)郵政編碼：710000E-mail：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日13 / 13文檔可自由編輯打印法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名李XX李XXX性別男男

8、民族漢族漢族戶籍登記住址西安市雁塔區(qū)XXXXXXXX西安市雁塔區(qū)XXXXXXX證件類(lèi)型中華人民共和國(guó)居民身份證中華人民共和國(guó)居民身份證證件號(hào)6101XXXXXXX6101XXXXXX職務(wù)總經(jīng)理總經(jīng)理任免單位陜西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司陜西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司聯(lián)系電話180XXXXX180XXXXXX法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生

9、、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員李XX男漢族陜西省渭南市XXXXXX中華人民共和國(guó)居民身份證6105XXXXXX經(jīng)理138XXXX食品安全管理人員張XX女漢族西安市碑林區(qū)XXXXX號(hào)中華人民共和國(guó)居民身份證6227XXXXXX副總經(jīng)理183XXXX申請(qǐng)變更食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人

10、員情況人員類(lèi)型姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員辛XX女漢族西安市雁塔區(qū)XXXXXX中華人民共和國(guó)居民身份證6101XXXXX專(zhuān)職管理員189XXXX食品安全管理人員王XX女漢族西安市周至縣XXXXXX中華人民共和國(guó)居民身份證6101XXXXXX專(zhuān)職管理員189XXXX食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注紫外線消毒燈15三樓生鮮區(qū)清洗消毒池4三樓生鮮區(qū)更衣柜80更衣室照明燈95賣(mài)場(chǎng)空調(diào)7賣(mài)場(chǎng)排氣扇3三樓生鮮區(qū)棧板450賣(mài)場(chǎng)防塵罩2三樓食品區(qū)擋鼠板24設(shè)備間申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注紫外線消毒燈15三樓生鮮區(qū)新增清洗消毒池4三樓生鮮區(qū)新增更衣柜80更衣室新增照明燈95賣(mài)場(chǎng)新增空調(diào)7賣(mài)場(chǎng)新增排氣扇3三樓生鮮區(qū)新增棧板450賣(mài)場(chǎng)新增委托書(shū)陜西XXXXXX有限公司西安市XX路分公司XXX茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理 （名稱(chēng)）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 2017301120171505委托的期限：自年月