廣東省特種作業(yè)人員復(fù)審繼續(xù)教育申請表-3頁

1、特種作業(yè)人員復(fù)審所需資料學(xué)員向培訓(xùn)考核點(diǎn)提交資料：建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證繼續(xù)教育申請表1份；建筑施工特種作業(yè)操作證正證、副證復(fù)印件1份（原件備查）； 建筑施工特種作業(yè)操作證副證原件（要交過來，拿到上面蓋章）；身份證復(fù)印件1份；由縣（區(qū)）級（二級乙等）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具特種作業(yè)人員體檢表（學(xué)員亦可另交30元直接到本培訓(xùn)中心辦理體檢）；無從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病和缺陷；所在單位開出證明：近兩年內(nèi)沒有違章操作發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故及近兩年內(nèi)違章記錄不超過3次（含3次）以上證明；學(xué)員在本單位參加安全繼續(xù)教育不少于24學(xué)時的證明（須是法人單位公章，分公司和工程項(xiàng)目部公章無效）復(fù)審費(fèi)：132元/人/證(

2、此頁無需打印，只需打印第二、第三頁)建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證繼續(xù)教育申請表姓 名性 別年 齡（近期小一寸紅底正面免冠照片）學(xué) 歷身份證號碼申請工種 名稱資格證書號證書 有效期工作單位單位聯(lián)系 電話申請人 手機(jī)個人資料 情況 1、特種作業(yè)操作資格證原件（正、副證）復(fù)印件 2、身份證復(fù)印件 3、由縣（區(qū)）級（二級乙等）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具特種作業(yè)人員體檢表 4、近兩年內(nèi)沒有違章操作發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故及近兩年內(nèi)違章記錄不超過3次（含3次）以上證明；5、學(xué)員在本單位參加安全繼續(xù)教育不少于24小時的證明。聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請人簽名: 年 月 日培訓(xùn)考核站意見學(xué)員資料是否齊全：是 否相關(guān)工種規(guī)定年齡要求：未超過 已超過（公章）年 月 日 特種作業(yè)人員體檢表（復(fù)審）單位： 體檢日期：姓名性別年齡相片（醫(yī)院騎縫蓋章）裸視力左 右辨色力矯正視力聽 力左 右血 壓心 率身 高體重四肢、關(guān)節(jié)有無精神病、癲癇、眩暈癥、突發(fā)性昏厥及生理缺陷檢查結(jié)果 醫(yī)師簽名： 醫(yī)院蓋章：年 月 日備注：體檢醫(yī)院必須是縣（區(qū)）級（二級乙等）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)證 明茲有我單位員工： ，身份證： 在本公司近兩年內(nèi)沒有違章操作發(fā)生安全生產(chǎn)責(zé)任事故，近兩年內(nèi)違章操作記錄不超過3次（含3次）以上，建筑施工特種作業(yè)人員在兩年有效期內(nèi)每年度不少于24學(xué)時繼續(xù)