房顫診療常規(guī)

1、1心房纖顫【入院評估】一、 病史采集要點1、現(xiàn)病史：（1） 詳細詢問起病過程：首發(fā)癥狀日期或者第一次發(fā)現(xiàn)的時間，起病緩急，主要癥狀如心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、暈厥等及其演變。注意詢問房顫發(fā)生的頻率，每次持續(xù)時間，有無誘因，緩解方式，每次發(fā)作時藥物的應用，現(xiàn)在正用的藥物。是否經(jīng)過電復律或者電復律的次數(shù)，復律后維持情況，有效的復律和維持藥物。已作過的檢查，如x 線、心電圖、超聲心動、核素顯象等結果。是否應用抗凝治療，用藥及監(jiān)測情況。（2） 有無血栓栓塞史：腦卒中、外周動脈栓塞等病史，發(fā)生的時間，當時的臨床表現(xiàn)，治療經(jīng)過和后果。（3） 有無房顫繼發(fā)的心功能不全（心律失常性心肌病）：有無活動后氣短，

2、夜間平臥憋醒情況，有無端坐呼吸，活動或運動耐力情況，評價心功能分級。（4） 既往治療的醫(yī)囑遵從情況。2、既往史：有無冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病等病史，有無心肌病、甲狀腺功能亢進，有無電解質紊亂，有無特殊用藥史。3、家族史：敘述直系親屬中是否有類似發(fā)病情況。二、 體格檢查要點：1、典型體征：房顫時心臟聽診心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。2、基礎心臟病的體征：參見冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病，心肌病，先天性心臟病，甲狀腺功能亢進等診療常規(guī)。3、血栓栓塞體征：認知功能，運動和感覺功能，四肢肌力，生理和病理反射，足背動脈搏動等。4、心功能不全體征：肺部濕羅音情

3、況；有無病理性的第三心音、第四心音及其奔馬律；胸腹腔有無可疑積液，頸靜脈是否充盈，下肢有無浮腫，肝脾大小，肝頸回流征。三、 診斷及鑒別診斷要點1、診斷要點：（1） 診斷：出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性心悸、氣短或者心電圖發(fā)現(xiàn)房顫律。查體：心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。心電圖特征：p 波消失，代之以一系列大小不同、形態(tài)各異、間隔極不規(guī)則的顫動波（f 波），頻率350? 600 次/min ; qrs 波群形態(tài)為室上性型，與竇性節(jié)律中的qrs 波群基本相同，如引起室內差異性傳導，可使qrs 波群變異；心室波群間隔很不規(guī)則，但合并完全性房室傳導阻滯時，心室律變?yōu)槁鴦螨R。（2） 特發(fā)性房

4、顫的診斷：必須排除器質性心臟病，如冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病、心肌病及先天性心臟病；除外內分泌和代謝性疾病，如甲狀腺功能亢進、電解質紊亂等才可診斷特發(fā)性房顫。2、常見的鑒別診斷：2當房顫合并室內傳導阻滯或沖動沿預激綜合征旁道前傳時應與室速相鑒別。（1） 陣發(fā)性室性心動過速：出現(xiàn)寬大畸形的qrs 波，但心電圖具有房室分離的特點，可見心室奪獲波和室性融合波，且r-r 間期基本相等，頻率在150200 次/分左右。（2） 預激綜合征合并房顫：在極快的心室反應時酷似室速，但仔細測量r-r間期絕對不齊，由于預激程度的不同，qrs 波群的形態(tài)有變化，既往可能有預激綜合征的病史，或者既往心電圖顯示顯性預

5、激。（3） 房顫合并 iii 度房室傳導阻滯： r-r 間期固定，但頻率為3555 次/分，看不到 p 波。有關房顫合并 ii 度房室傳導阻滯的心電圖有爭議。房顫伴非陣發(fā)性交界性心動過速可能是洋地黃中毒的表現(xiàn)。1、護理：根據(jù)病情iiii 級護理。2、飲食：根據(jù)基礎疾病確定飲食的質與量。有心功能不全者應相應限制鈉鹽的攝入。3、記出入量（必要時）4、吸氧（必要時）5、持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）6 病重或病危通知（必要時）二、輔助檢查1、化驗檢查（1） 血尿便常規(guī)，便潛血（必要時），血沉。（2） 生化 7 或生化 20、電解質（必要時急診八項）、澳抗、血凝分析、甲5、抗鏈“ o”（必要時）、血氣分析（必

6、要時）。2、特殊檢查（1） 心電圖：除可以明確診斷外，還能了解房顫時心室率的快慢，對治療有指導意義，房顫時p 波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（ f波）， qrs 間距絕對不規(guī)則。（2） 24 小時動態(tài)心電圖檢查：對陣發(fā)性房顫的診斷有幫助，并能了解發(fā)作時的平均、最高和最低心室率。（3） 心臟超聲檢查：除發(fā)現(xiàn)基礎心臟病心臟結構、功能的變化外，還能了解心房大小及內有無附壁血栓存在，有無心包腔積液等。（4） 胸片或心臟三位像：可了解左右心室及左心房大小，有無肺動脈高壓，肺血情況，有無感染，有無胸腔積液等。（5） 心肌核素顯像：了解心肌灌注情況，了解心臟整體及局部功能情況，有助于

7、確定是否存在冠心病、心肌病等。（6） 運動平板試驗：可以用運動平板評估運動耐力，或疑合并冠心?。òl(fā)作停止時）；也可以觀察運動后心率變化的情況。（7） 心內電生理檢查：需要起搏或者消融治療時。（8） 冠狀動脈造影：疑冠心病者做。（9） 雙下肢動、靜脈血管超聲：了解有無血栓情況。三、治療計劃3治療措施包括：治療原發(fā)病，去除誘因；減少復發(fā)或者發(fā)作次數(shù)；復律并維持竇性心律；控制心室率；抗凝治療預防血栓栓塞；房顫病灶的根除等；起搏治療等。原則上首先處理病因和誘因，如積極治療甲亢或者心衰。如果是陣發(fā)性房顫，臨床癥狀明顯，可使用抗心律失常藥物減少發(fā)作。持續(xù)性房顫可嘗試藥物或者電復律，也可兩者結合，復律不成功

8、或者容易復發(fā)不易維持竇性心律者，應控制心室律加上抗栓治療。永久房顫控制心室律加抗栓治療。藥物治療1、控制心室率的措施(1)洋地黃類藥物：可直接作用于房室結和通過增強迷走張力來實現(xiàn)控制心室率。對于心臟明顯擴大或有心功能不全的快速房顫，同時無房室旁路前傳者可首選西地蘭靜脈注射，0.2mg0.8mg/ 日分次注射，長期維持應使用地高辛0.125mg0.25mg/ 日，治療終點將靜息心室率控制在6070 次/分。陣發(fā)性房顫發(fā)作的間隙應停用洋地黃類；洋地黃類可以縮短心房的有效不應期，對于復律者是不利的；洋地黃類對于活動后心室律的控制效果不好。(2)b受體阻滯劑：具有延長房室傳導不應期和傳導時間的作用，抑

9、制交感神經(jīng)對房室結的作用。對于控制運動引起的心室率加快效果明顯。使用劑量應根據(jù)用藥后心室率反應來決定。一般初始劑量：阿替洛爾12.5mg bid ，美托洛爾12.5mg bid 。對于支氣管哮喘和copd 患者盡可能不用或者選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。對于明顯心功能不全、低血壓或房室傳導阻滯者慎重應用，注意觀察，細心調節(jié)。多數(shù)情況下b受體阻滯劑應作為首選藥物，必要時加用洋地黃類。(3)鈣離子拮抗劑：延長房室結傳導和不應期。靜注維拉帕米起效快，持續(xù)時間短 ( 30 分鐘后作用減弱 ) ，可用于控制急癥的房顫心室率。510mg/ 次, 靜注23 分鐘，隔 15 分鐘可重復一次，無效則停用。腎功能不全

10、患者慎用。地爾硫卓對于合并冠心病的房顫可擴張冠狀動脈，改善心肌供血。一般口服維拉帕米用量 4080mg tid ，地爾硫卓 30mg tid 。(4)胺碘酮：可延長房室旁路前傳的不應期，可用于預激合并房顫的患者。緊急控制心室率應用靜脈制劑，維持竇律時改為口服。靜注510mg/kg ，10 分鐘 左右注入，然后以 150300mg 加入 100ml 液體靜滴，要求 3060 分鐘。(5)普羅帕酮：起效快，不良反應少，維持時間較長，同時對房顫有轉復作用。快速控制心室律靜脈用藥，70140mg 靜推，長期維持150mg tid 口服。2、重建竇性心律若房顫持續(xù)時間不長，左心房大小正常，心臟功能尚可者

11、才易成功復律，并有效維持。復律困難或者不易維持者，不必強求復律，強求復律和維持竇性心律的預后至少不優(yōu)于控制心室律加抗栓。轉復房顫的反指征：房顫持續(xù)存在超過6 個月或 1 年以上；心臟明顯擴大，心胸比例超過 55%；病竇綜合征或房顫前沒有穩(wěn)定的竇性心律；房顫伴有完全或近乎完全的房室傳導阻滯；年齡超過75 歲或無癥狀者； 3 個月內有血栓栓塞史；洋地黃中毒引起的房顫；左心房內徑大于50mm ; 瓣膜病嚴重狹窄尚未解除者；多次轉復但不能長時間維持竇律者。(1) 藥物轉復法： la ( 奎尼丁等 )、lc ( 普羅帕酮等 )和 iii 類(胺碘酮等 ) 抗心律失常藥物均可轉復，目前常用胺碘酮或普羅帕酮

12、。胺碘酮：口服胺碘酮200mg tid ，連服 714 天，然后改為 200mg bid 維持 12周，長期維持量 200mgqd 。胺碘酮起效慢，一周起效。應密切觀察副作用：q-t 間4期延長，肺纖維化，甲狀腺功能異常，負性肌力作用。注意：胺碘酮半衰期長，當胺碘酮轉復失敗應用其他藥物時，應注意兩種藥物的相互作用。普羅帕酮：口服150mg tid 。初始可以給靜脈轉復，70150mg 靜推，再口服維持。（2）直流電轉復：指征和反指征和藥物轉復相似。復律前后藥物準備應充分。電復律前應給與足夠量的維持竇性心律的藥物，復律后同種藥物維持用藥。電復律應用同步放電方式，每次放電量50100j, 通常不超

13、過 150200j .電復律的并發(fā)癥：肺水腫、血栓栓塞、牙齒或舌損傷、皮膚灼傷、心律失常等。轉復后維持用藥：一般轉復后的維持用藥為轉復藥物的減量。3、房顫治療和轉復中的抗凝治療（1）非瓣膜病性房顫的抗凝治療非瓣膜病性房顫每年發(fā)生腦卒中的可能性為5%左右，華法林與安慰劑比較可以減少腦卒中 68%，死亡下降 23%，阿司匹林的作用不及華法林。在已經(jīng)發(fā)生腦卒中病人的二級預防，華法林同樣有效，阿司匹林對于二級預防的效果與安慰劑比較無明顯差異（表 1）。表1慢性房顫患者長期抗凝的建議年齡、 * 危險因素建議75歲所有患者華法林，目標inr2.5（2.03.0）*危險因素包括先前的tia、周圍血管栓塞或腦

14、卒中、高血壓、左室功能低下、風濕性二尖瓣病、瓣膜置換華法林通過抑制氧化型維生素k 的還原，抑制肝臟合成的凝血因子ii、vii、ix、x 的活化，因此華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)。華法林沒有化栓（消栓）或者溶栓的作用，其作用在于防止新的血栓形成和血栓的延展，防止在血栓的基礎上形成血栓，防止發(fā)生栓塞事件，同時有利于機體自身纖溶系統(tǒng)清除已經(jīng)形成的血栓。華法林的起始劑量一般從每日3mg 開始，年齡大于 75 歲或者存在出血高危因素的患者起始劑量22.5mg 。在非瓣膜病性房顫，一般應停用阿司匹林?？诜A法林抗凝必須以國際標準化比值（inr ）監(jiān)測，多數(shù)情況下inr 的目 標范圍為 2.03.0 , 但

15、在 75 歲以上的老年人，可適當減低至1.62.5 。用藥前和用藥后第3、7 日必須測定 inr，此后 1 個月內每周測定 1 次 inr， 達到目標值并穩(wěn)定后，逐漸過渡到每月檢查1 次 inr。如遇 inr 過高或過低，或由于各種原因改變了華法林的劑量，應根據(jù)inr 值和劑量調整情況確定下次復查inr 的時間；劑量調整應依據(jù)inr 值的變化，每次增減的劑量一般為每日0.51 毫克，維持 inr 于 2.03.0 之間。在 inr 控制良好的情況下，口服華法林引起的出血合并癥主要與手術、創(chuàng)傷以及局部損傷（如潰瘍?。┯嘘P；如inrv3.0 時發(fā)生出血，應積極尋找危險因素，這些因素包括：年齡 65

16、 歲，既往腦卒中或消化道出血病史，嚴重肝腎功能不全以及同時應用抗血小板藥物等。5(2)房顫復律前后華法林的應用對于房顫持續(xù)時間小于48 小時的患者，無需抗凝治療即可直接進行藥物或電復律。對于房顫持續(xù)時間48 小時以上，又未應用抗凝治療的患者，復律前應口服華法林有效抗凝 3 周，維持目標 inr 2.5 (2.03.0 ), 復律成功后繼續(xù)抗凝4 周， 以免因心耳部位收縮延遲恢復，形成新的血栓栓塞。(3)心房顫動急性復律的抗凝治療心房顫動持續(xù)時間超過48 小時而需要緊急復律的患者，如血流動力學不穩(wěn)定者，應在復律前使用靜脈肝素。一般先靜推肝素5000 單位，然后每小時800?1000單位維持，維持

17、aptt 于正常的 2 倍左右 (50? 70s)。如心房顫動快速心室率危及生命( 例如房顫伴預激旁路超短不應期、急性心肌梗死或嚴重心力衰竭)，可直接靜推肝素后即刻電復律。肝素是抗凝藥物，對于已經(jīng)形成的血栓短期內沒有多大的作用，短期應用肝素是否能減少腦卒中的風險尚不清楚。食管超聲沒有發(fā)現(xiàn)左房血栓者直接除顫仍存在較大風險，不宜推薦采用；對于食管超聲沒有發(fā)現(xiàn)左房血栓是否可以縮短抗凝時間或者降低強度還不十分清楚；肝素或者低分子肝素加華法林能否縮短復律前的用藥等待時間也值得探討，因為新形成的血栓需要 2 周才能機化，作為自然過程3 周后復律才是安全的。4、非藥物治療對一部分反復發(fā)作、癥狀較重而藥物治療

18、效果不理想的陣發(fā)性房顫患者，非 藥物治療手段是一種選擇和補充。非藥物治療中，主要涉及射頻消融治療、起搏器治療、體內心房除顫器治療、外科手術治療，此外還有左心耳封堵術等。(1)起搏治療：在病態(tài)竇房結綜合征病人，心房起搏治療有助于減少房顫發(fā)生的機會；心房起搏還可通過抑制房早減少因房早導致的房顫發(fā)作；存在心房間傳導阻滯的患者可以嘗試雙房起搏；對于房顫無法消除，同時快速心室反應又無法控制者，可消融房室結造成iii 度房室傳導阻滯，然后安裝永久起搏器；單獨的植入式心房復律器很少用。房顫伴長的 rr 間期安裝起搏器 (備用) 的問題一直存在爭論。究竟rr 間期多長才需要安置起搏器，要根據(jù)具體情況，如果長間歇有明顯癥狀，白天活動狀態(tài)下仍出現(xiàn)較長的 rr 間期，應安裝永久起搏器。如果運動后出現(xiàn)快速心室反應，僅僅夜間出現(xiàn)長間歇，安裝起搏器應該慎重。應明確長間歇是否與應用減慢心室率的藥物有關。如果需要使用減慢心室率的藥物，如存在冠心病、心衰使用阻滯劑，患者又存在長間歇的情況，安裝備用起搏器可能減少用藥方面的顧忌。(2)消融治療選用能量包括射頻或者超聲等，可在仔細標測后進行，也可標測后直接采用肺靜脈電隔離的方法。也有對持續(xù)性房顫進行線性隔離的導管消融方法(類迷宮 手術)。成功率已經(jīng)達到 50