代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治研究進(jìn)展

1、代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治研究進(jìn)展代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）又名胰島素抵抗綜合征（insulin resistance syndrome，RS），或X-綜合征，是由于胰島素抵抗（insulin resistance，IR）引發(fā)的一系列臨床、生化、體液代謝失常，從而引起多種物質(zhì)代謝失常的綜合征1。是多種心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）危險(xiǎn)因素在同一個(gè)體異常聚集的病理狀態(tài)2。MS的發(fā)病原因尚未完全闡明，文獻(xiàn)報(bào)道其與IR、高胰島素血癥和肥胖等關(guān)系密切3。目前國際上對MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，對其在臨床實(shí)踐中的意義仍存在爭論，需要進(jìn)一步的大

2、型臨床研究來證實(shí)。很多前瞻性研究發(fā)現(xiàn)所有診斷標(biāo)準(zhǔn)下的MS均增加了CVD和2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的風(fēng)險(xiǎn)4。隨著人們生活水平的提高以及生活方式的改變，MS已經(jīng)逐漸成為臨床和公共衛(wèi)生共同面臨的危機(jī)，因此受到各國越來越多學(xué)者和專家的關(guān)注。本綜述從MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制與防治等幾方面加以闡述。1 MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展自從1923年Kylin首次提出了MS的概念，世界上對該類多疾病狀態(tài)聚集在同一個(gè)體的現(xiàn)象曾采用了10多種不同的命名，如“Reaven綜合征”、“富裕綜合征”等，不利于該研究的發(fā)展。于是1999年WHO在公布的“糖尿病及其

3、并發(fā)癥的定義、診斷及分類”中強(qiáng)調(diào)了建立MS統(tǒng)一定義的重要性，同時(shí)對其診斷提出了建議1。2001年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組提出了美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組定義（NCEP-ATP）5，此定義較WHO定義更易于在人群中實(shí)施。2005年，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）也提出了MS的全球新的診斷標(biāo)準(zhǔn)6，而且MS診斷也已編入了國際疾病分類第9版臨床修訂版（ICD-9），編碼為277.7。至此，MS這一稱謂已形成共識。因中國人的體質(zhì)與外國人種存在較大差異，借用歐美標(biāo)準(zhǔn)來診斷亞洲、特別是中國人群的MS存在著一定的缺陷。于是，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）于2004年提出了適合我國人群的專用MS診斷

4、標(biāo)準(zhǔn)，即CDS診斷標(biāo)準(zhǔn)7。2007年的中國成人血脂異常防治指南8在2004年CDS建議的基礎(chǔ)上，對MS的組分量化指標(biāo)進(jìn)行修訂，其診斷指標(biāo)的選擇更適合我國實(shí)際，為我國臨床醫(yī)師甄別MS患者，并對其可能引起的T2DM及心血管病高危人群進(jìn)行篩選，采取有力防控措施提供了很好的依據(jù)。1.2 MS不同診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的異同在不同的個(gè)體和群體中，MS的組成成分表現(xiàn)出復(fù)雜多樣性，而且目前廣泛使用的幾個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)之間也存在著一定的差異，這在臨床診斷中就會因采用標(biāo)準(zhǔn)的不同得出不同的結(jié)果。目前常用的MS各種診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的異同見表1。2 MS的臨床表現(xiàn)MS在病程不同發(fā)展階段癥狀輕重差異頗大。在疾病早期僅有輕度IR，癥狀隱匿或

5、輕微，不易察覺。隨著CVD危險(xiǎn)因素的遞增及交互影響9，伴隨的IR逐漸加重，臨床癥狀漸趨明顯并逐漸加重。此外，基因突變、肥胖、多食及缺少體育運(yùn)動等因素均可導(dǎo)致胰島素生理效應(yīng)不能正常發(fā)揮，呈現(xiàn)IR狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為高胰島素血癥。胰島素除主要調(diào)節(jié)糖代謝外，還參與脂肪、水、電解質(zhì)等代謝，并對血管、交感神經(jīng)系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)控。伴隨著高胰島素血癥的持續(xù)，血糖、血脂、血壓及血管壁形態(tài)等均相繼受到影響，最終出現(xiàn)一系列相關(guān)代謝紊亂的臨床表現(xiàn)。3 MS的病因及發(fā)病機(jī)制MS的病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前并不完全清楚，一般認(rèn)為其發(fā)病是由多因素（如環(huán)境因素、遺傳因素和免疫因素等）相互作用，共同決定的。3.1 肥胖肥胖

6、既是MS的一個(gè)重要特征，又是MS發(fā)病的始動因子，包括全身性肥胖和中心性肥胖，而內(nèi)臟脂肪堆積是導(dǎo)致IR的主要原因。在內(nèi)臟脂肪形成后，肥大的脂肪細(xì)胞大量脂解，產(chǎn)生過多游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FAs）和TG，沉積在肝臟，即可導(dǎo)致脂肪肝，增加了MS的患病風(fēng)險(xiǎn)。其主要機(jī)制如下：（1）FFAs和TG進(jìn)入肝臟，為糖異生提供了充足的原料，使肝糖原合成增加。（2）肝臟內(nèi)FFAs氧化增加，抑制肝胰島素受體，減少其與胰島素結(jié)合，形成肝胰島素抵抗；同時(shí)，血液循環(huán)中FFAs濃度升高，使肌肉中FFAs氧化增加，使葡萄糖氧化利用減少，形成外周IR。（3）長期高FFAs對胰島細(xì)胞有脂毒性作用，是胰島細(xì)

7、胞功能減退的原因之一。（4）沉積在內(nèi)臟的脂肪組織分泌大量活性信號分子，如瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素等，這些活性信號分子與高血壓、脂質(zhì)異常、IR、凝血纖溶異常的形成之間存在密切的關(guān)系。肥胖特別是中心性肥胖與高尿酸血癥存在密切關(guān)系。在機(jī)體新陳代謝和衰老的過程中產(chǎn)生大量嘌呤，它們在肝臟內(nèi)與其他嘌呤化合物經(jīng)過酶作用分解合成為尿酸。尿酸的排泄大部分是經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，少部分是通過汗液和糞便排出，維持一個(gè)動態(tài)平衡。血尿酸的含量除直接受腎臟排泄和肝臟合成的影響10外，還受到脂肪因子的內(nèi)分泌作用（如過氧化物酶體增殖物激活受體11、內(nèi)酯素、抵抗素12、瘦素等）。此外，還有許多其他因素與肥胖引起的血尿酸含量升高有關(guān)

8、，如肥胖引起的高尿酸血癥可能與遺傳因素有一定的關(guān)系13。飲酒與肥胖通過相互作用，可使血尿酸含量比單一因素要升高許多，但其具體發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚14。3.2 胰島素抵抗胰島素是人體內(nèi)最強(qiáng)有力的合成代謝激素，也是一個(gè)多效性激素，除了對糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝具有顯著的作用外，還影響著細(xì)胞生長、分化以及內(nèi)皮功能。IR是指胰島素分泌量在正常水平時(shí)，刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)顯著減弱；或靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)正常進(jìn)行，需要超常量的胰島素。IR是MS的主要特征之一，也是MS 的核心環(huán)節(jié)，被認(rèn)為是導(dǎo)致CVD 的主要原因。腹部脂肪組織脂肪細(xì)胞的IR可導(dǎo)致FFAs的儲存能力和細(xì)胞對葡萄糖的攝取

9、能力下降。當(dāng)脂肪細(xì)胞釋放過量的FFAs進(jìn)入血液循環(huán)，干擾正常的脂肪代謝，使得血漿中的小而密的低密度脂蛋白（sLDL）濃度增高。在肌肉組織中，當(dāng)FFAs大量堆積，可以影響脂肪酸、葡萄糖循環(huán)，肌肉接下來也會發(fā)生IR，繼而引起糖處置能力下降，使糖在胰島細(xì)胞堆積和餐后高血糖，又會導(dǎo)致更多的胰島素分泌，即高胰島素血癥。不能被肌細(xì)胞吸收的FFAs通過門靜脈入肝，使TG合成和儲存增多，同時(shí)抑制并刺激脂蛋白的合成、裝配與分泌，進(jìn)而推動動脈粥樣硬化的形成。IR與原發(fā)性高血壓的發(fā)病密切相關(guān)。同時(shí)還可引起凝血和纖溶狀態(tài)的失衡。在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，胰島素可以刺激內(nèi)皮素-1和NO的生成，二者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。然而IR打破

10、了這種平衡，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，纖溶酶原激活劑抑制因子1（PAI-1）和纖維蛋白原水平明顯增加，共同導(dǎo)致高凝狀態(tài)，促進(jìn)心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展15。3.3 其他因素2007年中國膽固醇控制工作組、2009年IDF和美國心臟病協(xié)會16重新定義了MS，把所有的代謝紊亂都放在了同等重要的地位。與此同時(shí)，微量白蛋白尿、多囊卵巢綜合征、非酒精性脂肪肝、甲狀腺功能減退、睡眠呼吸暫停綜合征和內(nèi)皮細(xì)胞炎癥等臨床異常都被認(rèn)為是MS的始動因子或加速因子。但其間的因果關(guān)系仍難以定論。此外，包括遺傳和環(huán)境因素、體力活動減少、雄激素增多、糖皮質(zhì)激素增多均可導(dǎo)致脂肪的異常分布，引起MS。由此可見，MS作為一個(gè)客觀存

11、在的臨床現(xiàn)象是有其理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐依據(jù)的，但其病因是多方面的、復(fù)雜的，難以用單一原因去真正詮釋。4 MS的防治2005年美國心臟病協(xié)會和國家心臟、肺、血液研究所聯(lián)合發(fā)布科學(xué)聲明指出，MS綜合防治應(yīng)主要包括：治療性改善生活方式和藥物治療。要求進(jìn)行改善生活方式（如科學(xué)飲食、適當(dāng)增加身體鍛煉、減輕體質(zhì)量和情緒協(xié)調(diào)等），調(diào)脂、抗高血壓和降血糖治療同等重要。最近，歐洲高血壓學(xué)會認(rèn)為，與MS有關(guān)的高血壓患者更易引起靶器官損害，并導(dǎo)致較差的預(yù)后17。因此，強(qiáng)烈建議開展健康教育，治療性改善生活方式，堅(jiān)持科學(xué)的飲食計(jì)劃和運(yùn)動療法，如效果不理想，及時(shí)應(yīng)用藥物控制血壓、降低風(fēng)險(xiǎn)。4.1 健康教育多數(shù)患者對MS不甚

12、了解，因此要加強(qiáng)對患者的健康教育，使患者本人認(rèn)識到MS和CVD的相關(guān)性，糾正認(rèn)識誤區(qū)，進(jìn)而調(diào)整不良生活習(xí)慣18。Di Bonito等19研究認(rèn)為對患者進(jìn)行管理和教育能夠有效地控制血糖、血脂等危險(xiǎn)因素。對患者進(jìn)行健康教育，提倡健康的生活方式，包括科學(xué)飲食、保持理想體質(zhì)量、戒煙限酒、適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉、調(diào)整情緒、減輕社會心理壓力等。然后，臨床醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的自身特點(diǎn)為其制訂治療方案，采用行為療法，幫助患者建立健康的生活方式。4.2 飲食調(diào)節(jié)控制總熱量，對于BMI25 kg/m2 且30kg/m2的患者，給予每日5 021 kJ低熱量飲食，使體質(zhì)量控制在合適范圍20。此外，提倡低鹽（<6 g/d

13、）、低脂和高纖維素飲食，還要忌油炸和油煎等烹飪方式。針對不同患者的病情進(jìn)行個(gè)體化飲食教育，如有腎臟病變的患者應(yīng)該限蛋白飲食，高尿酸血癥患者囑低嘌呤飲食等。吸煙患者應(yīng)囑其戒煙，對重度飲酒和酗酒者一定要減量或戒酒，因?yàn)檫^量飲酒對心血管系統(tǒng)的損害是一種長期慢性的積累過程18。4.3 運(yùn)動鍛煉運(yùn)動鍛煉是預(yù)防和治療MS的有效手段，能夠顯著改善MS患者的腰臀比、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，在預(yù)防CVD和T2DM方面具有顯著的效力。在德國，對MS高危老年人研究發(fā)現(xiàn)，每周進(jìn)行2 h的大強(qiáng)度有氧運(yùn)動和休閑的體力活動（leisure time physical activity，LTPA）能夠有效地延緩MS的發(fā)展21

14、。Gelaye等22對1 675名成年人進(jìn)行橫斷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LTPA能夠降低人群23 的MS發(fā)生率，并且與沒有運(yùn)動者相比，每周進(jìn)行<150 min的LTPA可以降低人群21 的MS發(fā)生率，每周進(jìn)行>150 min的LTPA，可以降低42 的發(fā)生率。MS患者必須選擇安全、有效的運(yùn)動方法，根據(jù)個(gè)體的差異制定運(yùn)動療法的處方，循序漸進(jìn)、持之以恒，才能達(dá)到治療MS的目的。運(yùn)動療法應(yīng)從低運(yùn)動量開始，持續(xù)時(shí)間510 min，自我感覺良好，并能繼續(xù)適當(dāng)運(yùn)動，再逐漸進(jìn)入中等運(yùn)動量，每日堅(jiān)持在30 min左右。運(yùn)動方式以選擇符合個(gè)人興趣而能長期堅(jiān)持的項(xiàng)目，如太極拳、騎自行車、慢跑、散步、跳舞、上下樓梯、

15、各種球類運(yùn)動等。4.4 藥物治療藥物治療主要是減輕體質(zhì)量、糾正血脂異常、保護(hù)胰島細(xì)胞功能、降低血壓、恢復(fù)內(nèi)皮功能及起到抗炎作用。降脂調(diào)脂藥，如他汀類和貝特類除直接具有改善血脂異常的作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定粥樣斑塊、減少血栓形成等功效，有利于防治動脈粥樣硬化的發(fā)生9。針對IR及T2DM患者，噻唑烷二酮類藥（thiazolidinediones）可激活細(xì)胞內(nèi)過氧化酶增殖體激活體-（PPAR-），改善IR，增加組織胰島素敏感性；同時(shí)它還能改善血液凝溶系統(tǒng)、降低血糖、抗動脈內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、抗動脈粥樣硬化等。針對高血壓患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑

16、（ARB）應(yīng)作為首選，它們既可增加胰島素敏感性而改善IR，又有抗動脈硬化、保護(hù)臟器等多項(xiàng)效果。如血壓控制不理想，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。肥胖癥必要時(shí)可以應(yīng)用明奧利司他（orlistat）23，或進(jìn)行減肥手術(shù)?？寡“寰奂瘎┤绨⑺酒チ?，對于血栓前狀態(tài)，中、低?；颊呖蓡为?dú)使用，高?；颊呖珊嫌寐冗粮窭?。綜上所述，制定全世界范圍內(nèi)比較統(tǒng)一的MS定義，對MS的病因、組分、各組分間的關(guān)系、對CVD危險(xiǎn)性的評估等方面的研究具有重要價(jià)值。同時(shí)又能把MS人群準(zhǔn)確地篩選出來，進(jìn)行有效的生活干預(yù)及臨床治療，對于降低T2DM和CVD具有重要的意義。MS的研究涉及到多個(gè)器官和組織，影響因素眾多，需要基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合和多學(xué)科的

17、合作，最終達(dá)到真正的共識。參考文獻(xiàn)1 Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ.The metabolic syndrome J.Lancet, 2005, 365（9468）: 1415-1428.2 Grassi G, Arenare F, Quarti-Trevano F, et al.Heart rate，sympathetic cardiovascular influences，and the metabolic syndromeJ.ProgCardiovasc Dis, 2009, 52（1）:31-37.3 Pousada JM, Britto MM, Cru

18、z T, et al.The metabolic syndrome in Spanish migrants to Brazil：unexpected resultsJ.Diabetes Res ClinPract, 2006, 72（1）:75-80.4 Ford ES, Li C，Sattar N.The metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidenceJ.Diabetes Care, 2008, 31（9）:1898-1904.5 National Cholesterol Education Pr

19、ogram(NCEP)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel ).Third report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel )

20、final reportJ. Circulatioion, 2002, 106（25）:3143-3421.6 Zimmet P, M M Alberti KG, Serrano Rios M.A new international diabetes federation worldwide definition of the metabolic syndrome:the rationale and the resultsJ.Rev Esp Cardiol, 2005, 58（12）:1371-13767 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會關(guān)于代謝綜合征的建議J.

21、中華糖尿病雜志, 2004,12（3）:156-161.8 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南J. 中華心血管病雜志，2007, 5（5）: 390-419.9 Kilpeläinen TO, Lakka TA, Laaksonen DE, et al.Interaction of single nucleotide polymorphisms in ADRB2, ADRB3, TNF, IL6,IGF1R, LIPC, IEPR, and GHRL with physical activity on the risk of type 2 diabete

22、s mellitus and changes in characteristics of the metabolic syndrome：The Finnish Diabetes Prevention StudyJ.Metabolism, 2008, 57（3）: 428-436. 10 李慧, 劉小青, 張冰, 等.菊苣有效組分對高甘油三酯和高尿酸血癥并高血糖大鼠脂代謝的影響J.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2008, 6（2）:157-162.11 Zhou XR, Sun CH, Liu JR, et al.Dietary conjugated linoleic acid increeses PPAR

23、 gamma gene expression in adipose tissue of obese ratand improves insulin resistanceJ.Growth Horm IGF Res，2008，18（5）：361-368.12 Nakata M, Okada T, Ozawa K，et al.Resistin induces insulin resistance in pancreatic islets to impair glucose-induced insulin releaseJ.Biochem Biophys Res Commun，2007，353（4）：

24、1046-1051.13 Lai H, Chou SY, Wu FY, et al.Renal dysfunction and hyperuricemia with low blood lead levels and ethnicity in community-based study J.Sci Total Environ, 2008, 401（1-3）：39-43.14 Shiraishi H, Une H.The effect of the interaction between obesity and drinking on hyperuricemia in Japanese male

25、 office workersJ.J Epidemiol, 2009, 19（1）:12-16.15 Barter PJ，Rye KA.Is there a role for fibrates in the management of dyslipidemia in the metabolic syndrome J.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28（1）：39-46.16 Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al.Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interi

26、m statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention；National Heart, Lung, and Blood Institute: American Heart Association；World Heart Federation；International Atherosclerosis Society；and International Association for the Study of ObesityJ.Circulation,2009, 120（16）: 1640-1645.17 Redon J, Cífková R, Narkiewicz K.Hypertension in the metabolic syndrome: summary of the new position statement of the European Society of HypertensionJ.Pol Arch Med Wewn, 2009, 119（4）:2