同濟醫(yī)科大學劉養(yǎng)洲急性腹痛

1、 急性腹痛(acute abdominal pain)是臨床常見的一種癥狀，是機體受到外來或內(nèi)生刺激后所產(chǎn)生的不良知覺體驗（即腹部的疼痛），持續(xù)時間1周。 特點：急、重、快，誤診、治療不當 會給患者帶來嚴重危害甚至死亡。 1000例成人急診中，急性腹痛44；流行病學調(diào)查，18-42成人曾經(jīng)患過急性腹痛。 20急性腹痛病人需手術(shù)治療。 男性，32歲，上腹部疼痛8小時伴有肩部疼痛及惡心、嘔吐。 查體：右上腹壓痛陽性，murphysign(+) 輔助檢查：血常規(guī)、血生化、b超、x線等 診斷（鑒別診斷） 治療：對癥消炎、手術(shù) 真性內(nèi)臟痛真性內(nèi)臟痛 內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛 壁痛壁痛 軀體痛軀體痛 牽涉痛牽涉痛 牽

2、涉性壁痛牽涉性壁痛 牽涉性內(nèi)臟痛牽涉性內(nèi)臟痛 牽扯牽扯(張張)剌激：剌激： 平滑肌痙攣或強烈收縮、平滑肌痙攣或強烈收縮、 管壁或臟器突然擴張、管壁或臟器突然擴張、 牽扯剌激內(nèi)臟傳入神經(jīng)；牽扯剌激內(nèi)臟傳入神經(jīng)； 早期缺血、或炎癥剌激：早期缺血、或炎癥剌激： 強烈化學剌激：強烈化學剌激： 隱痛、極力脹痛、絞痛隱痛、極力脹痛、絞痛 定位含糊，由胚胎發(fā)生決定定位含糊，由胚胎發(fā)生決定 前腸器官（胃、十二指腸、膽管）前腸器官（胃、十二指腸、膽管） 上腹痛；上腹痛；中腸器官（小腸、闌尾、盲腸）中腸器官（小腸、闌尾、盲腸） 臍周痛；臍周痛；后腸器官（結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、泌尿生殖系腹內(nèi)部后腸器官（結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、泌

3、尿生殖系腹內(nèi)部 分）分） 下腹、腹股區(qū)下腹、腹股區(qū)病變剌激支配壁層腹膜的神經(jīng)纖維病變剌激支配壁層腹膜的神經(jīng)纖維。 定位正確；位于剌激部表面皮膚區(qū)。定位正確；位于剌激部表面皮膚區(qū)。 病程進展：內(nèi)臟病變刺激壁腹膜疼痛病程進展：內(nèi)臟病變刺激壁腹膜疼痛, ,壓痛；壓痛； 刺激肌層：反跳痛、肌衛(wèi)板狀刺激肌層：反跳痛、肌衛(wèi)板狀 腹腹 牽扯痛：牽扯痛： 又稱放散痛或又稱放散痛或痛。痛。 特點：特點： 1、遠離病變部位；、遠離病變部位； 2、疼痛部位與病變部位同屬一節(jié)段神經(jīng)、疼痛部位與病變部位同屬一節(jié)段神經(jīng)支配；支配； 3、常位于病變同側(cè)、常位于病變同側(cè)。腹壁軀體神經(jīng)剌激引起相應遠隔部位疼痛。腹壁軀體神經(jīng)剌激

4、引起相應遠隔部位疼痛。肝、脾破裂肝、脾破裂 同側(cè)鎖骨上區(qū)域痛同側(cè)鎖骨上區(qū)域痛膽囊、膽道膽囊、膽道 右肩胛區(qū)右肩胛區(qū)闌尾炎后期闌尾炎后期 右下腹痛右下腹痛心肌缺血心肌缺血 上腹、頸、上肢痛上腹、頸、上肢痛 剌激內(nèi)臟神經(jīng)沖動。剌激內(nèi)臟神經(jīng)沖動。 闌尾炎早期闌尾炎早期渉渉及胃；及胃； 腎結(jié)石絞痛，牽扯同側(cè)睪丸。腎結(jié)石絞痛，牽扯同側(cè)睪丸。 食管、胃十二指腸食管、胃十二指腸-劍突至臍部；劍突至臍部； 小腸小腸-臍周圍；臍周圍； 結(jié)腸結(jié)腸-臍下正中；臍下正中； 結(jié)腸肝、脾曲、乙狀結(jié)腸與其投影相似。結(jié)腸肝、脾曲、乙狀結(jié)腸與其投影相似。 腹腔內(nèi)臟器疾病腹腔內(nèi)臟器疾病 腹外臟器疾病腹外臟器疾病 全身性病變?nèi)硇?/p>

5、病變 1、心：冠心病、心肌缺血、心：冠心病、心肌缺血 2、肺：肺炎、肺梗塞、肺：肺炎、肺梗塞、 3、胸膜：胸膜炎、胸腔積液、胸膜：胸膜炎、胸腔積液 4、腹壁：疝、腹壁：疝 1、中毒性、中毒性 2、神經(jīng)源性、神經(jīng)源性1、3g ： 即即gi（ gastrointestinal消化道）、消化道）、 gu（ genitourinary泌尿系）、泌尿系）、 gyn（ gynecology婦科）臟器：婦科）臟器： 炎癥、炎癥、 穿孔穿孔(破裂破裂)、 梗阻梗阻(套疊、扭轉(zhuǎn)、絞窄套疊、扭轉(zhuǎn)、絞窄)等等;2、血管急診、血管急診 (腹部動脈瘤、腸系膜血管栓塞、缺血腹部動脈瘤、腸系膜血管栓塞、缺血 性結(jié)腸炎性結(jié)腸

6、炎) 特點：發(fā)病急、變化快、病情重。特點：發(fā)病急、變化快、病情重?！凹备拱Y急腹癥”。急性腹痛病因?qū)W概貌急性腹痛病因?qū)W概貌 腹內(nèi)腹內(nèi) 腹外腹外 中毒及代謝性中毒及代謝性 神經(jīng)源性神經(jīng)源性消化系消化系 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 婦科婦科 血管病血管病 心肺心肺闌尾炎闌尾炎 結(jié)石結(jié)石 盆腔炎盆腔炎 腹部動脈瘤腹部動脈瘤 腹壁疝腹壁疝膽道疾病膽道疾病 急性尿瀦留急性尿瀦留 宮外孕宮外孕 腸系膜缺血腸系膜缺血 其它其它腹膜炎腹膜炎 精索睪丸疾病精索睪丸疾病 缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔腸梗阻腸梗阻胰腺炎胰腺炎憇室炎憇室炎10000例急性腹痛病因統(tǒng)計例急性腹痛病因統(tǒng)計 最后診斷最后診斷 最后診斷最

7、后診斷 內(nèi)科急腹癥內(nèi)科急腹癥 34 急性婦科病急性婦科病 4 闌尾炎闌尾炎 28 輸卵管炎輸卵管炎 68 膽系病膽系病 10 卵巣囊腫卵巣囊腫 21 腸梗阻腸梗阻 4 宮外孕宮外孕 6 胰腺炎胰腺炎 3 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 5 潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 3 腎絞痛腎絞痛 3 癌癌 2 憇室炎憇室炎 2 其它其它 6 急性腹痛病因年齡分布急性腹痛病因年齡分布 50(n=2406) 50(n=6317) 膽系疾病膽系疾病 21 6 非特異性非特異性 16 40 闌尾炎闌尾炎 15 32 腸梗阻腸梗阻 12 2 胰腺炎胰腺炎 7 2 憇室炎憇室炎 6 0.1 癌癌 4 0.1 疝疝 3 0.1 血管病血管

8、病 2 0.1 急性婦科病急性婦科病 500u 急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛胃腸急性穿孔診斷胃腸急性穿孔診斷 特點特點：急性全腹劇痛；腹膜刺激癥狀、體征；肝濁音界減：急性全腹劇痛；腹膜刺激癥狀、體征；肝濁音界減小小/消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。 胃、十二指腸穿孔胃、十二指腸穿孔：化學期：化學期：劇烈持續(xù)劇烈持續(xù)“刀割刀割”樣全腹劇樣全腹劇痛；反應期：化學性液體滲出液中和，痛減輕；化膿期：痛；反應期：化學性液體滲出液中和，痛減輕；化膿期：終端期持續(xù)劇腹式呼吸消失、痛腹部緊張、終端期持續(xù)劇腹式呼吸消失、痛腹部緊張、“板樣板樣”腹、腹、肝濁音界

9、減小肝濁音界減小/消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。消失腸鳴音消失、隔下游離氣體。 急性腸穿孔急性腸穿孔：見于腸壞死：見于腸壞死/外傷；傷寒腸穿孔。持續(xù)腹痛、外傷；傷寒腸穿孔。持續(xù)腹痛、倦曲體位不敢活動、腹式呼吸減弱、腹肌僵直、肝濁音界倦曲體位不敢活動、腹式呼吸減弱、腹肌僵直、肝濁音界減小減小/消失、隔下游離氣體。消失、隔下游離氣體。腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)診斷腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)診斷 急性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣、急性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹及停止排便排氣、x線見氣液平線見氣液平面。面。 下列為絞窄表現(xiàn)：下列為絞窄表現(xiàn)： 1、 持續(xù)絞痛陣發(fā)加重；持續(xù)絞痛陣發(fā)加重； 2、 伴休克

10、表現(xiàn)；伴休克表現(xiàn)； 3、腹膜刺激征、腹膜刺激征、wbc、t、p升高；升高； 4、 胃腸減壓、肛門血性排出物；胃腸減壓、肛門血性排出物； 5、腹部不對稱、腹部不對稱、 6、嚴重水電紊亂。、嚴重水電紊亂。腹腔臟器破裂出血診斷腹腔臟器破裂出血診斷 急性腹痛：伴蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細弱、急性腹痛：伴蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細弱、進行性紅細胞與血紅蛋白減少進行性紅細胞與血紅蛋白減少， 休克，休克， 腹部移動性濁音、腹部移動性濁音、 b超腹腔積液，超腹腔積液， 腹腔穿刺抽出不疑血液。腹腔穿刺抽出不疑血液。腹腔臟器血管病變診斷腹腔臟器血管病變診斷 腸系膜動脈栓塞：腸系膜動脈栓塞：急驟發(fā)生持續(xù)劇烈腹痛

11、、嘔吐急驟發(fā)生持續(xù)劇烈腹痛、嘔吐或糞便血性、腹部脹緊張和壓痛腸鳴消失、彩超或糞便血性、腹部脹緊張和壓痛腸鳴消失、彩超/mri明確診斷。明確診斷。 腸系膜靜脈栓塞：腸系膜靜脈栓塞：發(fā)病較動脈栓塞慢，持續(xù)發(fā)病較動脈栓塞慢，持續(xù)/陣發(fā)陣發(fā)腹痛，較劇烈、數(shù)日后腸壞死癥狀表現(xiàn)。腹痛、腹痛，較劇烈、數(shù)日后腸壞死癥狀表現(xiàn)。腹痛、嘔吐血性消化液嘔吐血性消化液/血便，癥狀較重而檢查體征相對血便，癥狀較重而檢查體征相對較輕，癥狀較輕，癥狀-體征不對稱應提高警惕。彩超體征不對稱應提高警惕。彩超/mri明明確診斷。確診斷。 根據(jù)病情：采用非手術(shù)治療、手術(shù)治療。根據(jù)病情：采用非手術(shù)治療、手術(shù)治療。 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 適用于：診斷尚不明確，需密切觀察者；診斷明適用于：診斷尚不明確，需密切觀察者；診斷明確，需延期手術(shù)處理者。確，需延期手術(shù)處理者。 方法：抗休克；糾正水電介質(zhì)、酸，堿失調(diào)；抗方法：抗休克；糾正水電介質(zhì)、酸，堿失調(diào)；抗感染；禁用止痛劑；感染；禁用止痛劑； 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 適用于：診斷明確適用于：診斷明確，需急診手術(shù)處理腹內(nèi)臟器病需急診手術(shù)處理腹內(nèi)臟器病變變。需抗休克需抗休克/或邊抗休克、邊手術(shù)處理或邊抗休克、邊手術(shù)處理，如肝、如肝、脾破裂腹腔內(nèi)出血。診斷