流感防治知識及流行概況

1、流行性感冒流行性感冒廈門市第二醫(yī)院廈門市第二醫(yī)院 蘭寧蘭寧 流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病病 它具有突然暴發(fā)、迅速蔓延、波及面廣、具有它具有突然暴發(fā)、迅速蔓延、波及面廣、具有一定的季節(jié)性的特點(diǎn)一定的季節(jié)性的特點(diǎn) 它的發(fā)病率高，病死率低，多發(fā)于青少年，恢它的發(fā)病率高，病死率低，多發(fā)于青少年，恢復(fù)快復(fù)快 流行性感冒流感病毒分型流感病毒分型Type A潛在嚴(yán)重性潛在嚴(yán)重性甲型甲型可引起流行和大流行可引起流行和大流行變異快，可感染人類和動物變異快，可感染人類和動物Type B較較A型嚴(yán)重性低型嚴(yán)重性低乙型乙型可引起局部暴發(fā)或小流行可引起局部暴發(fā)或小流

2、行較為穩(wěn)定，感染人類，可否其他動物？較為穩(wěn)定，感染人類，可否其他動物？Type C經(jīng)常引起輕微的癥狀或無癥狀經(jīng)常引起輕微的癥狀或無癥狀丙型丙型引起散發(fā)病例（嬰幼兒）引起散發(fā)病例（嬰幼兒）,可感染動物可感染動物 -各型顯示不同的臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)各型顯示不同的臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)氨酸酶神經(jīng)氨酸酶血凝素血凝素RNAM2 蛋白蛋白(only on type A)流感病毒表面蛋白流感病毒表面蛋白流感病毒的電鏡照片流感病毒的電鏡照片(143,000). Adapted from Levin AJ. Viruses. 1992;165, with permission.A型流感病毒的血凝素分型型流感病毒

3、的血凝素分型亞型亞型人類人類豬豬馬馬鳥鳥H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14H15Adapted from Levine AJ. Viruses. 1992;165, with permission.A型流感病毒神經(jīng)氨酸酶分型型流感病毒神經(jīng)氨酸酶分型亞型亞型人類人類豬豬馬馬鳥鳥 N1N2N3N4N5N6N7N8N9A型流感病毒命名法型流感病毒命名法 型別型別/宿主宿主/分離地點(diǎn)分離地點(diǎn)/毒株序號毒株序號/分離年代（血凝分離年代（血凝素亞型神經(jīng)氨酸酶亞型素亞型神經(jīng)氨酸酶亞型 A/Fujian/411/2002(H3N2)抗原漂移（抗原漂移（Antigenic Dri

4、ft） A 型和型和B型流感反復(fù)流行的原因；型流感反復(fù)流行的原因； 通過抗原基因的突變、顛換和缺失實(shí)現(xiàn)通過抗原基因的突變、顛換和缺失實(shí)現(xiàn)(流感流感病毒缺乏病毒缺乏“復(fù)制復(fù)制”中需要的中需要的“校對機(jī)制校對機(jī)制”和和“錯誤修復(fù)機(jī)制錯誤修復(fù)機(jī)制” )； 是對宿主產(chǎn)生抗體的適應(yīng)性反應(yīng)；是對宿主產(chǎn)生抗體的適應(yīng)性反應(yīng)； 這種持續(xù)的漂移使機(jī)體免疫系統(tǒng)不能對流感病這種持續(xù)的漂移使機(jī)體免疫系統(tǒng)不能對流感病毒產(chǎn)生長期的免疫力。毒產(chǎn)生長期的免疫力。RNAHemagglutininNeuraminidaseAntibodiesSialic acid抗原漂移（抗原漂移（Antigenic Drift）抗原轉(zhuǎn)換抗原轉(zhuǎn)換

5、(Antigenic shift) 發(fā)生在發(fā)生在A型流感病毒，產(chǎn)生新的亞型型流感病毒，產(chǎn)生新的亞型 通過基因在人體的重新整合或中間媒介（如豬通過基因在人體的重新整合或中間媒介（如豬）直接進(jìn)入人體實(shí)現(xiàn)；）直接進(jìn)入人體實(shí)現(xiàn)； 較較 抗原漂移少見，但影響力大，是流感大流抗原漂移少見，但影響力大，是流感大流行的原因。行的原因。抗原轉(zhuǎn)換（抗原轉(zhuǎn)換（Antigenic shift)抗原轉(zhuǎn)換抗原轉(zhuǎn)換(Antigenic shift) Avian H3 Human H2 Human H320世紀(jì)的流感大流行（世紀(jì)的流感大流行（antigenic shift)1918 H1N1 “Spanish Influen

6、za” 20-40 million deaths1957 H2N2 “Asian Flu” 1-2 million deaths1968 H3N2 “Hong Kong Flu 700,000 deaths1977 H1N1 Re-emergence No pandemic影響癥狀和疾病發(fā)展的因素影響癥狀和疾病發(fā)展的因素 流感病毒不耐熱流感病毒不耐熱,加熱加熱5630分鐘，分鐘，65 5分分鐘，鐘，100 1分鐘即可滅活，不耐酸和乙醚，分鐘即可滅活，不耐酸和乙醚，對紫外線、甲醛、乙醛、乙醇和常用消毒劑敏對紫外線、甲醛、乙醛、乙醇和常用消毒劑敏感。感。4 環(huán)境存活月余，真空干燥或環(huán)境存活月余，真

7、空干燥或-20 可可長期保存。長期保存。流行病學(xué)流行病學(xué) 傳染源傳染源:病人和隱性感染者病人和隱性感染者 傳播途徑傳播途徑:空氣飛沫、日常物品空氣飛沫、日常物品 人群易感性人群易感性：人對流感病毒普遍易感，一般：人對流感病毒普遍易感，一般5-20歲發(fā)病率較高歲發(fā)病率較高 流行特征：流行特征：1.除散發(fā)外，易發(fā)生爆發(fā)、流行大除散發(fā)外，易發(fā)生爆發(fā)、流行大流行、甚至世界大流行流行、甚至世界大流行2.一年四季均可流行一年四季均可流行,冬冬春季較多春季較多From Kilbourne ED. Influenza. 1987:159, with permission.Influenza-成人的癥狀成人的癥

8、狀% 10 20 30 405060708090100咳嗽咳嗽,發(fā)熱發(fā)熱,乏力乏力頭痛頭痛突發(fā)流涕，咽紅突發(fā)流涕，咽紅肌痛，結(jié)膜炎肌痛，結(jié)膜炎咽喉痛咽喉痛胸痛胸痛咳咳痰痰From Kilbourne ED. Influenza. 1987:161, with permission.% 10 20 30405060708090100發(fā)熱，鼻炎發(fā)熱，鼻炎咽炎咽炎嘔吐，腹瀉嘔吐，腹瀉細(xì)支氣管肺炎細(xì)支氣管肺炎幼兒的癥狀和體征幼兒的癥狀和體征( 3940 少見少見 C); 持續(xù)持續(xù)34天天咳嗽咳嗽干咳，嚴(yán)重干咳，嚴(yán)重 干咳干咳頭痛頭痛顯著顯著少見少見 肌痛，周身不適肌痛，周身不適常見且嚴(yán)重常見且嚴(yán)重輕微

9、輕微 疲乏，虛弱疲乏，虛弱 可延續(xù)可延續(xù)23周周非常輕微非常輕微胸部不適胸部不適常見常見輕到中度輕到中度鼻塞鼻塞有時(shí)有時(shí)常見常見噴嚏噴嚏有時(shí)有時(shí)常見常見咽痛咽痛有時(shí)有時(shí)常見常見流感和普通感冒的鑒別流感和普通感冒的鑒別流感的病原學(xué)檢查流感的病原學(xué)檢查 病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液；病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液； 血清學(xué)檢查：雙份血清，回顧性診斷；血清學(xué)檢查：雙份血清，回顧性診斷； 抗原檢測：抗原檢測：流感的診斷流感的診斷 疑似病例疑似病例：流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)+臨床癥狀臨床癥狀 -在流感流行地區(qū)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，在流感流行地區(qū)，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱， 肌痛肌痛和咳嗽等癥狀很可能是流感，準(zhǔn)確

10、率可達(dá)和咳嗽等癥狀很可能是流感，準(zhǔn)確率可達(dá)85% 確診病例確診病例：疑似病例疑似病例+實(shí)驗(yàn)室依據(jù)實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 流感治療流感治療目標(biāo)目標(biāo) 減輕癥狀減輕癥狀 改善功能改善功能 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 減少傳播減少傳播處理處理 流感流行季節(jié)接種疫苗流感流行季節(jié)接種疫苗 抗病毒藥物抗病毒藥物 預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物MMWR. 2000;49:5.流感疫苗接種流感疫苗接種 效果效果 因患者的年齡和免疫狀態(tài)而各異因患者的年齡和免疫狀態(tài)而各異 依賴于預(yù)測疫苗和真正菌株之間的差異依賴于預(yù)測疫苗和真正菌株之間的差異 兒童兒童 可產(chǎn)生高滴度抗體可產(chǎn)生高滴度抗體 預(yù)防感染預(yù)防感染 老年人老年人 產(chǎn)生抗

11、體滴度低產(chǎn)生抗體滴度低 不能完全預(yù)防感染不能完全預(yù)防感染 可減輕癥狀，可減少下呼吸道感染的發(fā)生率和死亡率可減輕癥狀，可減少下呼吸道感染的發(fā)生率和死亡率MMWR. 2000;49:11-12.流感疫苗接種的不良反應(yīng)流感疫苗接種的不良反應(yīng) 注射部位疼痛注射部位疼痛 (common, mild, and transient) 發(fā)熱及全身反應(yīng)，特別是在兒童發(fā)熱及全身反應(yīng)，特別是在兒童(infrequent) 速發(fā)過敏反應(yīng)，對雞蛋蛋白過敏速發(fā)過敏反應(yīng)，對雞蛋蛋白過敏 (rare) Guillain-Barr syndrome (rare)藥物藥物離子通道離子通道M2阻滯劑阻滯劑 只對只對A型流感有效；型

12、流感有效； 藥物藥物 金剛烷胺：可用于兒童，不良反應(yīng)大金剛烷胺：可用于兒童，不良反應(yīng)大 金剛乙胺：金剛乙胺：13歲以上推薦使用，不良反應(yīng)小歲以上推薦使用，不良反應(yīng)小 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： CNS：神經(jīng)質(zhì)，焦慮，頭痛；：神經(jīng)質(zhì)，焦慮，頭痛； 胃腸道：惡心，嘔吐胃腸道：惡心，嘔吐 奧司他韋奧司他韋 扎那米韋扎那米韋IndicationTreatment in adults, Treatment in adults, adolescents and adolescents and children 1 yrchildren 7 yrsProphylaxis in adults and adolesc

13、ents 13 yrs SpectrumType A, type BType A, type BAdministrationOral Inhaled神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑常見呼吸道病毒引起的疾病常見呼吸道病毒引起的疾病病毒病毒常見常見不常見不常見少見少見鼻病毒cold慢支哮喘加重肺炎（兒童）冠狀病毒cold慢支哮喘加重肺炎、支氣管炎呼吸道合胞病毒幼兒：肺炎支氣管炎成人：Cold 老人免疫力 ：肺炎 副流感病毒兒童：下呼吸道感染咽炎、cold免疫力 ：下呼吸道感染腺病毒兒童： Cold 、咽炎軍隊(duì)等的呼吸道疾病爆發(fā)流行兒童：肺炎，免疫力 ：下呼吸道感染并擴(kuò)散A型流感病毒流感肺炎，高危者

14、病死率高肺炎（正常人）B型流感病毒流感鼻炎、咽炎肺炎單純皰疹病毒兒童：口齦炎成人：咽扁桃體炎免疫力 ：氣管炎肺炎免疫力 ：感染擴(kuò)散 禽流感禽流感 （Avian influenza) 禽流感（禽流感（Avian Influenza, AI）主要是指由）主要是指由A型禽流感病毒型禽流感病毒H5和和H7亞型中具有高致病性毒亞型中具有高致病性毒株所引起的一種禽烈性傳染病株所引起的一種禽烈性傳染病-真性雞瘟或歐真性雞瘟或歐洲雞瘟洲雞瘟 。 主要表現(xiàn)出禽全身系統(tǒng)中毒癥狀或嚴(yán)重呼吸道主要表現(xiàn)出禽全身系統(tǒng)中毒癥狀或嚴(yán)重呼吸道綜合征。發(fā)病突然，迅速蔓延，發(fā)病率和病死綜合征。發(fā)病突然，迅速蔓延，發(fā)病率和病死率高。

15、率高。 禽流感禽流感 1878年首次報(bào)道于意大利年首次報(bào)道于意大利 1901年證實(shí)其病原為濾過性病原體年證實(shí)其病原為濾過性病原體 1955年才證實(shí)其病原為甲型流感病毒的一員年才證實(shí)其病原為甲型流感病毒的一員。 在禽中還有一種相似的疾病即新城疫（在禽中還有一種相似的疾病即新城疫（Newcastle Disease, ND）-偽雞瘟或亞洲雞偽雞瘟或亞洲雞瘟瘟 。 禽流感禽流感-人類感染人類感染 傳染源：傳染源：患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家 禽禽, ,特別是雞；但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可特別是雞；但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。能。

16、傳播途徑傳播途徑：主要呼吸道：主要呼吸道：消化道：感染動物的肉、蛋，污染的水和食物等消化道：感染動物的肉、蛋，污染的水和食物等損傷的皮膚和眼結(jié)膜損傷的皮膚和眼結(jié)膜 易感人群：易感人群：人類普遍易感，就現(xiàn)有病例，兒童較為多見人類普遍易感，就現(xiàn)有病例，兒童較為多見 傳播途徑傳播途徑 主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無人與人之間傳毒株被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。播的確切證據(jù)。 易感人群易感人群 人群普遍易感，但人群

17、普遍易感，但12歲以下兒童發(fā)病率較歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。通過對首例患兒和與患兒接高，病情較重。通過對首例患兒和與患兒接觸的家禽有接觸史的人群以及觸的家禽有接觸史的人群以及419名對照者名對照者的血清樣本分析后發(fā)現(xiàn)，除經(jīng)常與家禽接觸的血清樣本分析后發(fā)現(xiàn)，除經(jīng)常與家禽接觸的工人外，其他幾乎無的工人外，其他幾乎無H5N1抗體。與不明抗體。與不明原因病死家禽或感染，疑似感染禽流感家禽原因病死家禽或感染，疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群。密切接觸人員為高危人群。H5N1型流感病毒由禽傳向人，型流感病毒由禽傳向人，1997q 1997年年5月月 香港出現(xiàn)了全世界首例香港出現(xiàn)了全世界首例H

18、5N1型禽流感型禽流感病例病例(三歲男孩三歲男孩)。在隨后的幾個月中（主要發(fā)生在。在隨后的幾個月中（主要發(fā)生在11-12月），共有月），共有18個人感染禽流感病毒。個人感染禽流感病毒。q18名病例名病例(男男8女女10) , 14歲以下兒童歲以下兒童11 名名, 成人成人7名名q6 名死亡中名死亡中 2名名93%, 或壓力支持通氣或壓力支持通氣+呼氣末正壓呼氣末正壓(PSV+PEEP), PEEP水平一般為水平一般為4-10cmH2O, 吸氣壓吸氣壓力水平一般為力水平一般為10-20cmH2O, NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括包括睡眠時(shí)間睡眠時(shí)間), 暫停時(shí)間不宜超過暫停時(shí)間不宜超過30分

19、鐘分鐘,直到病情緩解直到病情緩解。人禽流感的治療人禽流感的治療-呼吸支持治療呼吸支持治療 若病人不耐受若病人不耐受NPPV或氧飽和度改善不滿或氧飽和度改善不滿意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。意，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。 出現(xiàn)休克或出現(xiàn)休克或MODS，予相應(yīng)支持治療。予相應(yīng)支持治療。人禽流感的治療人禽流感的治療-呼吸支持治療呼吸支持治療人禽流感的治療人禽流感的治療-糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素o 沖擊治療在沖擊治療在ARDS, Sepsis中療效不好中療效不好o 在在SARS的治療中積累了一些經(jīng)驗(yàn)的治療中積累了一些經(jīng)驗(yàn)o 在人禽流感病例中較廣泛的應(yīng)用在人禽流感病例中較廣泛的應(yīng)用 但是，需要前瞻性對照研究的評價(jià)但是，需要前瞻性對照研究的評價(jià) 一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍一般成人劑量相當(dāng)于甲基強(qiáng)的松龍80-320mg/d，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過長，具體劑量及療程根據(jù)病應(yīng)用時(shí)間不宜過長，具體劑量及療程根據(jù)病情來調(diào)整，待病情緩解或胸片上陰影有所吸情來調(diào)整，待病情緩解或胸片上陰影有所