《循環(huán)病例分析》ppt課件

1、病例分析病例分析 病例：病例： 王某，王某，58歲男性，由于反復(fù)呼吸困難歲男性，由于反復(fù)呼吸困難2年，年，加重加重3個(gè)月，體重添加個(gè)月，體重添加8kg入院。入院前入院。入院前2年，他在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端年，他在上一層樓后出現(xiàn)呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫。以后病癥逐漸加重，坐呼吸，踝部水腫。以后病癥逐漸加重，雖然延續(xù)服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜雖然延續(xù)服用氫氯噻嗪治療。因陣發(fā)性夜間呼吸困難于半年前住院治療三周。近間呼吸困難于半年前住院治療三周。近3個(gè)月他只能是端坐入睡。夜尿個(gè)月他只能是端坐入睡。夜尿2-3次次/夜，有重度水腫。夜，有重度水腫。既往史與家族史：既往史與家族史：有胃潰瘍病

2、史四年。有胃潰瘍病史四年。高血壓史高血壓史1010年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果年；用普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。欠佳。有慢性關(guān)節(jié)炎史。有慢性關(guān)節(jié)炎史。有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。無(wú)過(guò)敏史。無(wú)過(guò)敏史?；颊呶纯刂骑嬍??；颊呶纯刂骑嬍?。 體格檢查：體格檢查： 呼吸困難，發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速。呼吸困難，發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速。 BPBP：160/100mmHg160/100mmHg；脈搏；脈搏100100次次/ /分，呼吸頻率分，呼吸頻率2828次次/ /分。體重分。體重78kg78kg。頸靜脈怒張。頸靜脈怒張。 胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側(cè)干啰音。 心臟檢查

3、可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)心臟檢查可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線位于第六肋間，據(jù)胸骨正中線12cm12cm。肝大，可。肝大，可觸及；肝經(jīng)靜脈回流征陽(yáng)性。觸及；肝經(jīng)靜脈回流征陽(yáng)性。 四肢四肢3+3+凹陷性水腫。凹陷性水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)正常血常規(guī)正常 Na 132 mmol /L145 ； K 3.2mmol/L 3.55.3；Cl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol /L25.2 ；Mg 1.5 mmol /L 0.71.1 快速血糖快速血糖FBS 6.2 mmol /L 尿酸尿酸 420 umol /L89357；BUN 24 mmo

4、l /L2.868.2；血肌酐；血肌酐 116 umol /L62106 谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶100u/L1040 N端腦鈉素前體端腦鈉素前體5600 pg/ml 輔助檢查： 胸片提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)展。胸片提示雙側(cè)少量胸腔積液，心臟擴(kuò)展。 心電圖左室面高電壓，未見(jiàn)心電圖左室面高電壓，未見(jiàn)ST-TST-T缺血樣改缺血樣改動(dòng)。動(dòng)。 超聲心動(dòng)圖丈量左室舒張末期內(nèi)徑超聲心動(dòng)圖丈量左室舒張末期內(nèi)徑59mm59mm，射血分?jǐn)?shù)為射血分?jǐn)?shù)為30%-40%30%-40%。 目前用藥：目前用藥：氫氯噻嗪片氫氯噻嗪片 50mg 50mg qdqd美托洛爾片美托洛爾片 25mg bid 25mg bid法莫

5、替丁片法莫替丁片 20mg bid 20mg bid雙氯芬酸鈉緩釋片雙氯芬酸鈉緩釋片 75mg qd 75mg qd病例分析 疾病的診斷病因、分期、分級(jí)、分疾病的診斷病因、分期、分級(jí)、分層，伴隨臨床情況層，伴隨臨床情況 藥物治療原那么藥物治療原那么 目前用藥方案存在的問(wèn)題目前用藥方案存在的問(wèn)題 用藥監(jiān)護(hù)方案用藥監(jiān)護(hù)方案什么是心衰 傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功傳統(tǒng)的定義為在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心能正常時(shí)，由于心臟作功不正常而使心排血量缺乏以滿足全身代謝對(duì)血流的需排血量缺乏以滿足全身代謝對(duì)血流的需求，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。求，而出現(xiàn)的臨床綜合癥。 表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)

6、淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血缺表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)供血缺乏。乏。心衰的分類 左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 收縮功能不全、舒張功能不全收縮功能不全、舒張功能不全心衰的病癥、體征-左心衰 主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的病癥主要是肺循環(huán)淤血和心排血量低的病癥 呼吸困難勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸呼吸困難勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫困難、端坐呼吸、急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 膂力下降、乏力、虛弱、神經(jīng)病癥膂力下降、乏力、虛弱、神經(jīng)病癥 泌尿系統(tǒng)病癥：早期夜尿多，晚期嚴(yán)重少尿泌尿系統(tǒng)病癥：早期夜尿多，晚期

7、嚴(yán)重少尿 發(fā)紺、竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)紺、竇性心動(dòng)過(guò)速 左心擴(kuò)展，舒張期奔馬律左心擴(kuò)展，舒張期奔馬律 肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音肺底濕羅音，可有哮鳴音和干羅音 體循環(huán)淤血為主的病癥。體循環(huán)淤血為主的病癥。 凹陷性水腫踝、四肢、全身，體重凹陷性水腫踝、四肢、全身，體重添加添加 胸、腹水胸、腹水 胃腸道食欲差、腹脹、腹痛、便秘胃腸道食欲差、腹脹、腹痛、便秘心衰的病癥、體征右心衰腎臟夜尿多、蛋白尿腎臟夜尿多、蛋白尿肝淤血肝腫大、心源性肝硬化肝淤血肝腫大、心源性肝硬化肝頸靜脈反流征肝頸靜脈反流征全心衰 具有左右心衰的臨床表現(xiàn)具有左右心衰的臨床表現(xiàn) 左心衰患者出現(xiàn)右心衰時(shí)左心衰病癥往往左心衰患者出現(xiàn)右心衰時(shí)

8、左心衰病癥往往會(huì)改善。會(huì)改善。心功能分級(jí) NYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí) 級(jí)：膂力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引級(jí)：膂力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過(guò)度乏力、呼吸困難或心悸起過(guò)度乏力、呼吸困難或心悸 級(jí)：膂力活動(dòng)輕度受限，休憩時(shí)無(wú)病級(jí)：膂力活動(dòng)輕度受限，休憩時(shí)無(wú)病癥，日常活動(dòng)即引起乏力、呼吸困難或癥，日常活動(dòng)即引起乏力、呼吸困難或心悸心悸 級(jí)：膂力活動(dòng)明顯受限，休憩時(shí)無(wú)病級(jí)：膂力活動(dòng)明顯受限，休憩時(shí)無(wú)病癥，輕于日?；顒?dòng)即引起上述病癥。癥，輕于日?；顒?dòng)即引起上述病癥。 級(jí)：不能從事任何膂力活動(dòng)，休憩時(shí)級(jí)：不能從事任何膂力活動(dòng)，休憩時(shí)也有心衰病癥。膂力活動(dòng)加劇。也有心衰病癥。膂力活動(dòng)加劇。心衰的實(shí)驗(yàn)室檢查心

9、衰的實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿腦鈉素血漿腦鈉素BNP程度與心功能不全程度與心功能不全的程度呈正相關(guān)。的程度呈正相關(guān)。 BNP100pg/ml即可即可診斷心功能不全。診斷心功能不全。 電解質(zhì)、酸堿平衡檢測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡檢測(cè) 肝、腎功能肝、腎功能心衰的輔助檢查心衰的輔助檢查 胸片：心臟外形、大?。混o脈擴(kuò)張、肺野胸片：心臟外形、大?。混o脈擴(kuò)張、肺野 心電圖：心電圖： 心臟彩超：心臟彩超：LVEF；LVEDV；心包、瓣膜等；心包、瓣膜等伴隨疾病 病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心病因性：高血壓、缺血性疾病、瓣膜性心臟病臟病 肺部感染肺部感染 糖尿病等糖尿病等該患者的臨床診斷及伴隨臨床情況該患者的臨床診斷及伴

10、隨臨床情況 高血壓高血壓 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能級(jí)級(jí) 胃潰瘍胃潰瘍 慢性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 有高血壓史有高血壓史10年，控制不好。年，控制不好。 高心?。河懈哐獕菏犯咝牟。河懈哐獕菏?0年，左心擴(kuò)展。年，左心擴(kuò)展。 胃潰瘍既往史胃潰瘍既往史 慢性關(guān)節(jié)炎既往史慢性關(guān)節(jié)炎既往史全心衰：全心衰：1有病因高血壓有病因高血壓10年，控制不好年，控制不好2左心衰病癥、體征：呼吸困難活動(dòng)左心衰病癥、體征：呼吸困難活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸、發(fā)紺、心動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心過(guò)速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心

11、擴(kuò)展。擴(kuò)展。3右心衰的病癥、體征：水腫踝水腫、右心衰的病癥、體征：水腫踝水腫、重度水腫、四肢重度水腫、四肢3+凹陷性水腫、體重添加凹陷性水腫、體重添加8kg、胸水、肝大、肝頸征、胸水、肝大、肝頸征+4其他：其他： LVEDV 59mm， EF；射血分；射血分?jǐn)?shù)為數(shù)為30%-40%； BNP5600pg/ml。伴隨臨床情況伴隨臨床情況電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂電解質(zhì)：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥腎功能不全高尿酸血癥、氮質(zhì)血癥腎功能不全轉(zhuǎn)氨酶高肝功能不全轉(zhuǎn)氨酶高肝功能不全藥物治療原那么藥物治療原那么從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原那從改善血流動(dòng)力學(xué)角度，藥物治療原那么么 強(qiáng)心強(qiáng)心 利尿利尿

12、擴(kuò)血管擴(kuò)血管 改善心衰病癥，但不能改善預(yù)后改善心衰病癥，但不能改善預(yù)后對(duì)心衰的新認(rèn)識(shí) 目前以為目前以為CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進(jìn)而加劇心室重塑和促進(jìn)CHF惡化。惡化。 因此，因此，CHF的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正的任何治療措施不應(yīng)僅僅糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干涉神經(jīng)內(nèi)分泌血液動(dòng)力學(xué)紊亂，還應(yīng)有干涉神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩的作用，從而減輕心肌損害，延緩CHF的的進(jìn)展。進(jìn)展。 ACEI(ARB)、 受體阻滯劑、醛固酮拮抗受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑劑目前用于治療心衰的藥物 抑制抑制RAS系統(tǒng)的藥物：系統(tǒng)的藥物：ACEI、ARB、醛固、醛

13、固酮拮抗劑酮拮抗劑 抑制交感系統(tǒng)藥物：抑制交感系統(tǒng)藥物： 受體阻滯劑受體阻滯劑 強(qiáng)心藥：洋地黃、強(qiáng)心藥：洋地黃、 受體激動(dòng)劑、磷酸二酯受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑酶抑制劑 利尿藥利尿藥 擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油擴(kuò)血管藥：硝普鈉或硝酸甘油病例摘要 男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明 顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。 五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休 息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)膂力日漸下降， 略微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心 前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整，服藥療效 不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短 明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹 脹加重而來(lái)院。 既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未 經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無(wú) 結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40 年，不飲酒。 查體： T37.1, P72次/分，R20次/分，Bp：160/96mmHg， 神清協(xié)作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜 脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞 及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)展，心律不整