急救護(hù)理學(xué)-第四章-重癥監(jiān)護(hù)

1、2021/3/271第四章第四章 重重 癥癥 監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù)2021/3/272 重癥監(jiān)護(hù)（重癥監(jiān)護(hù)（ICU）-IntensiveCareUnit 它是集中收治可逆行危重病例它是集中收治可逆行危重病例,進(jìn)行全面系統(tǒng)的進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查檢查,準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理準(zhǔn)確細(xì)致的監(jiān)測(cè)和護(hù)理,及時(shí)精確的治療，及時(shí)精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提高搶救成功率的醫(yī)療單元。高搶救成功率的醫(yī)療單元。o ICU的三要素（三集中） 是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，它是由受到專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的

2、單位。2021/3/273第一節(jié)第一節(jié) 重癥監(jiān)護(hù)病房（重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理的組織、與管理2021/3/274一、一、ICUICU的設(shè)置的設(shè)置（一）（一）ICUICU模式模式ICU模式主要根據(jù)醫(yī)院模式和條件決定,可分為一下幾種:綜合ICU:獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室,收治各科的危重病人,期搶救水平代表醫(yī)院的最高水平。專(zhuān)科ICU:專(zhuān)門(mén)收治某個(gè)專(zhuān)科的危重病人。如心內(nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。部分綜合ICU:介于專(zhuān)科和綜合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國(guó)內(nèi)ICU發(fā)展趨勢(shì)仍然以綜合性和專(zhuān)科IC

3、U為主。2021/3/275（二） ICU規(guī)模1.床位床位 :一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%,發(fā)達(dá)國(guó)家為5%-10%。一般以8-12張較為經(jīng)濟(jì)合算。每張面積20,以25 為宜,室溫20-22，濕度50%-60%。2021/3/276成大急救成大急救2021/3/2772021/3/2782021/3/2792.中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置原則:位置在所有病床中央地區(qū)3.人員編制:目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定,一般綜合性ICU要求 醫(yī)生/床位（1.5-2）/1 護(hù)士/床位=（3-4）/12021/3/27104.ICU裝備:常用監(jiān)測(cè)設(shè)備: 多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置、血?dú)夥治鰞x、

4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、心電圖機(jī)等。影像學(xué)設(shè)備包括床邊X線(xiàn)機(jī)和超聲設(shè)備。治療設(shè)備: 輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、心臟除顫儀器、臨時(shí)心臟起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機(jī)等。2021/3/2711除顫儀2021/3/27122021/3/2713除顫器的應(yīng)用o 電量200360WS,不宜超過(guò)4次o 電極板放置位置右胸骨旁鎖骨下方（心底）左乳頭外側(cè)（心尖）2021/3/27142021/3/27152021/3/2716二二ICU的管理的管理1.ICU的基本功能轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命支持轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命支持對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)ICU的基本功能的基本功

5、能持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)性生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇呼吸道管理及氧療呼吸道管理及氧療心臟臨時(shí)性起搏心臟臨時(shí)性起搏掌握各種檢測(cè)技術(shù)操作掌握各種檢測(cè)技術(shù)操作進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力進(jìn)行腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力對(duì)各個(gè)臟器較長(zhǎng)時(shí)間支持的能力對(duì)各個(gè)臟器較長(zhǎng)時(shí)間支持的能力2021/3/2717二、ICU的管理規(guī)章制度 執(zhí)行制定完善的各種規(guī)章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制。出室入室、轉(zhuǎn)送病人制度,查房制度,交接班制度,消毒隔離制度，探視制度，觀(guān)察記錄制度，設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。2021/3/2718二、ICU的管理組織管理 ICU實(shí)行

6、院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的科主任負(fù)責(zé)制,科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面工作,定期查房組織會(huì)診和主持搶救任務(wù) 醫(yī)生的配備模式:固定與搶救相結(jié)合 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)室的管理工作 護(hù)理隊(duì)伍是ICU的主體2021/3/2719二、ICU的管理提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神 ICU較普通病房更加強(qiáng)調(diào)提倡團(tuán)結(jié)協(xié)作精神,包括護(hù)理隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)療隊(duì)伍內(nèi)部、醫(yī)護(hù)之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團(tuán)結(jié)協(xié)作,做到配合默契,在轉(zhuǎn)送、搶救病人時(shí)各部門(mén)工作能及時(shí)到位，配合有序2021/3/2720三、ICU的感染控制 ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū),細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。 原因: 病人病情重,病種復(fù)雜,感染的病人相對(duì)較為集中，病人機(jī)體免疫力降低，易

7、感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細(xì)菌大都是對(duì)多種抗生素耐藥的菌株等。2021/3/2721消毒隔離制度ICU感染控制措施感染控制措施清潔清潔室內(nèi)衛(wèi)生室內(nèi)衛(wèi)生隔離隔離病人病人引流液和分泌物常規(guī)引流液和分泌物常規(guī),細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)合理使用合理使用抗生素抗生素加強(qiáng)加強(qiáng)口腔護(hù)理口腔護(hù)理嚴(yán)格嚴(yán)格更衣、換鞋更衣、換鞋限制限制人員出入人員出入勤洗手勤洗手保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌無(wú)菌一次性一次性醫(yī)療護(hù)理用品醫(yī)療護(hù)理用品氣管切開(kāi)及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止氣管切開(kāi)及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止2021/3/2722第二節(jié) ICU病人的收治程序、對(duì)象與治療原則20

8、21/3/2723 ICU 病人來(lái)源和收治程序急急 診診 病病 人人急急 診診 科科ICU ICU 病房病房手手 術(shù)術(shù) 室室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外外 院院 重重 癥癥 病病 人人重癥重癥重癥肺炎或感染重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥中毒中毒大面積燒傷大面積燒傷 等等院內(nèi)病區(qū)院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸內(nèi)科（循環(huán)呼吸 消化等）消化等）小兒科小兒科產(chǎn)科產(chǎn)科外科外科2021/3/2724ICU病人收治程序病人收治程序病人的轉(zhuǎn)出病人的轉(zhuǎn)出做好病人家屬的工作做好病人家屬的工作建立建立ICU的護(hù)理記錄的護(hù)理記錄醫(yī)囑的執(zhí)行醫(yī)囑的執(zhí)行

9、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病人的交接病人的交接床單位準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備2021/3/2725一、ICU病人收治程序與對(duì)象o 收治對(duì)象1.創(chuàng)傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復(fù)蘇術(shù)后需要對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者3.嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷病人4.物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的危急病癥,如中毒、溺水、觸電、蟲(chóng)咬傷和中暑者2021/3/2726一、ICU病人收治程序與對(duì)象o 收治對(duì)象5.有嚴(yán)重并發(fā)癥的如心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭和不穩(wěn)定心絞痛病人6.術(shù)后重病人或者年齡較大,術(shù)后易發(fā)生意外的高危病人7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴(yán)重代謝障礙性疾病9.各類(lèi)大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等

10、2021/3/2727一、ICU病人收治程序與對(duì)象引起各系統(tǒng)器官功能不全的支持者10.臟器移植術(shù)后需要加強(qiáng)護(hù)理者2021/3/2728ICU病人的治療原則治療原則治療原則黃金時(shí)段的救治黃金時(shí)段的救治救治人員的專(zhuān)業(yè)性救治人員的專(zhuān)業(yè)性2021/3/2729第三節(jié):監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)2021/3/2730一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容 按照應(yīng)用的順序,監(jiān)護(hù)內(nèi)容依次為:心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等項(xiàng)目2021/3/2731監(jiān)護(hù)級(jí)別監(jiān)護(hù)指標(biāo)監(jiān)護(hù)指標(biāo)一級(jí)監(jiān)護(hù)一級(jí)監(jiān)護(hù)二級(jí)監(jiān)護(hù)二級(jí)監(jiān)護(hù)三級(jí)監(jiān)護(hù)三級(jí)監(jiān)護(hù)心電圖心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)連

11、續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP2-4h2-4h呼吸頻率呼吸頻率1h1h1-2h動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?-6h8h24h尿量和尿比尿量和尿比重重1h1h1h2021/3/2732Block Diagram監(jiān)護(hù)指標(biāo)監(jiān)護(hù)指標(biāo)一級(jí)監(jiān)護(hù)一級(jí)監(jiān)護(hù)二級(jí)監(jiān)護(hù)二級(jí)監(jiān)護(hù)三級(jí)監(jiān)護(hù)三級(jí)監(jiān)護(hù)出入量出入量4-6h8h24h體溫體溫4-6h(必要時(shí)必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè))8h8h血糖血糖12h24h24h血尿常規(guī)血尿常規(guī)/BUN24h24h24h特殊特殊每每8h測(cè)心排血測(cè)心排血量量2021/3/2733二、監(jiān)護(hù)分級(jí) 監(jiān)測(cè)的分級(jí)是人為劃分的,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化,尤其是重癥病人,病情變化快，監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，

12、不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環(huán)功能。因此，對(duì)呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)更為重要。2021/3/2734常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)呼吸功能監(jiān)護(hù)呼吸功能監(jiān)護(hù)2中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)4體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)3 1循環(huán)功能監(jiān)護(hù)循環(huán)功能監(jiān)護(hù)3 3腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)52021/3/2735第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、體溫監(jiān)護(hù) 1.正常人體溫 一般波動(dòng)不超過(guò)1,口腔舌下溫度:36.337.2;腋下溫度:3637,直腸溫度:36.537.5,2021/3/2736第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)溫部位:1）直腸溫度:接近中心體溫,恒定,常用2）食管溫度:咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：

13、間接了解腦部溫度4）鼓膜溫度：與腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度2021/3/2737第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.異常體溫 可分為發(fā)熱和體溫降低兩種l 體溫降低:1）淺低溫32-352）中低溫:25-31.9 3）深低溫:24.9 病情十分危重,循環(huán)衰竭,抵抗力極度下降2021/3/2738第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)l 發(fā)熱分度及熱型:按發(fā)熱高低,口腔溫度可分為1.低熱:37.438 。2.中度發(fā)熱:38.139高熱：39.141超高熱：41 以上2021/3/2739第四節(jié):常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù) 熱型 將在不同時(shí)間測(cè)得的發(fā)熱病人的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上,并將各體

14、溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)的體溫曲線(xiàn)。 常見(jiàn)的熱型 稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。2021/3/2740二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)o 作用1、診斷呼吸功能的損害程度2、指導(dǎo)呼吸治療的實(shí)施、調(diào)整或撤離2021/3/27411.呼吸運(yùn)動(dòng)的觀(guān)察1）呼吸頻率正常成人:1020次/min 小兒隨著年齡增大,頻率降低 新生兒40次/分,1歲25次/分 呼吸頻率的增快或減慢,提示可能發(fā)生呼吸功能障礙2021/3/2742o 呼吸形態(tài):胸式、腹式男性及兒童以腹式呼吸為主男性及兒童以腹式呼吸為主, ,女性以胸式呼吸為主女性以胸式呼吸為主2021/3/27432）常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型l 哮喘性呼吸l 緊促式呼

15、吸l 深淺不規(guī)則呼吸l 嘆息式呼吸l 蟬鳴性呼吸l 鼾音呼吸l 點(diǎn)頭呼吸 l 潮式呼吸2021/3/2744異常呼吸類(lèi)型o 哮喘性呼吸:發(fā)生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者,其呼氣期較吸氣期延長(zhǎng),并帶有哮鳴。 緊促式呼吸緊促式呼吸:呼吸運(yùn)動(dòng)急促而帶有彈性呼吸運(yùn)動(dòng)急促而帶有彈性,多見(jiàn)多見(jiàn)于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。烈扭轉(zhuǎn)、頸胸椎疾病引起的疼痛者。2021/3/2745臨床觀(guān)察o 深淺不規(guī)則呼吸常以深淺不規(guī)則的方式進(jìn)行呼吸,多見(jiàn)于周?chē)h(huán)衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。o 深大呼吸:常見(jiàn)于糖尿病昏迷、尿毒癥

16、酸中毒o 淺快呼吸:常見(jiàn)于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運(yùn)動(dòng)后也會(huì)增加呼吸深度2021/3/2746o 嘆息式呼吸:見(jiàn)于神經(jīng)質(zhì)、過(guò)度疲勞等病人,有時(shí)見(jiàn)于周?chē)h(huán)衰竭。o 蟬鳴性呼吸:吸氣時(shí)發(fā)生高調(diào)啼鳴聲,可因會(huì)厭部發(fā)生部分阻塞,空氣吸入困難所致。o “三凹”征:吸氣時(shí)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。2021/3/2747o 點(diǎn)頭呼吸:吸氣時(shí),下頦向上移動(dòng),呼氣時(shí)重返原位,類(lèi)似點(diǎn)頭狀。多見(jiàn)于垂危病人。 原因:胸鎖乳突肌收縮o 鼾聲呼吸:呼吸期間可聞及大水泡音。 原因：上氣道中大量分泌物潴留。 常見(jiàn)與昏迷或咳嗽反射無(wú)力者。2021/3/2748o 陳-施氏呼吸,潮氏呼吸: 由淺慢漸

17、變?yōu)樯羁?再由深快變?yōu)闇\慢,之后一段呼吸暫停，再開(kāi)始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70s.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見(jiàn)于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。2021/3/2749間斷呼吸 又稱(chēng)畢奧氏呼吸,表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間斷一個(gè)短時(shí)間后，隨即又開(kāi)始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。2021/3/2750二、呼吸功能測(cè)定1.肺容量的監(jiān)測(cè) 1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時(shí), 每次吸入或呼出的氣量。正常值:5-7ml/kg 2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值:3

18、0-80ml/kg 機(jī)械通氣的指證之一: VC15ml/kg 2021/3/27513）功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后,肺內(nèi)殘留的氣體量,可以衡量肺泡是否通氣過(guò)度。正常成人比值為:20%-30%作用氣體緩沖,使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定。2021/3/2752 2）肺通氣功能測(cè)定A.每分鐘通氣量(VE) 靜息狀態(tài)下,每分鐘呼出或吸入的氣量 是潮氣量聯(lián)合呼吸頻率乘積。 正常值:男6.6L/min 女4.2L/minB.每分鐘肺泡通氣量(VA) 靜息狀態(tài)下,每分鐘吸入的氣量中能夠到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。 正常值:70ml/s VA=(VT-VD)*RR2021/3/2753o

19、最大通氣量（MVV）:單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。o 檢測(cè)方法:讓病人在15秒內(nèi)做最大最快深呼吸,用肺量計(jì)監(jiān)測(cè)。o 正常值:男性104L/m,女82.5L/m2021/3/2754o 時(shí)間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣,所能呼出的全部氣量。o FEV% 是指FEV占VC的百分比,常用來(lái)表示呼氣率 FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率:88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99%o FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。2021/3/27553.氣道阻力監(jiān)測(cè) 呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸,是呼吸道阻塞的一個(gè)有價(jià)值的早

20、期指標(biāo)。4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 現(xiàn)被稱(chēng)為第五生命體征監(jiān)測(cè),能夠無(wú)創(chuàng)、持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)2021/3/27566.動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為搶救過(guò)程中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道,又可稱(chēng)為原發(fā)死亡的主要原因之一。 包括:血液酸堿度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量2021/3/2757o 血液酸堿度（pH） 正常值 7.35-7.45,平均7.40,靜脈血比動(dòng)脈血低0.03 人體耐受極限;最低PH為6.90最高為7.70 pH搶救范圍:6.8-7.8 臨床意義:判斷酸堿失衡 pH

21、7.35失代償性酸中毒或酸血癥 pH7.45失代償性堿中毒或堿血癥2021/3/2758o 動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值:35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義:1.判斷肺泡通氣量, PaCO2降低表示通氣過(guò)度2.判斷酸堿失衡呼酸時(shí)原發(fā)性升高,呼堿是原發(fā)性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件型呼吸衰竭時(shí),降低或者正常, pH增高或者正常型呼吸衰竭時(shí)， PaCO2升高，50mmHg2021/3/2759動(dòng)脈血氧分壓PaO2:正常值:90-100mmHg,隨著年齡增大而降低,但是不低于70mmHg。 PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義 1.衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度

22、 輕度缺氧:90-60mmHg;中度缺氧:60- 40mmHg;重度缺氧：40-20mmHg; 2021/3/27602.診斷呼吸衰竭 診斷標(biāo)準(zhǔn) 海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣,測(cè)得的PaO2小于60mmHg,伴或不伴PaCO2升高,并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。2021/3/2761o 動(dòng)脈氧飽和度SaO2:正常值為96%-100% 100%o 實(shí)際HCO3-(AB): 正常值為25mmol/L3mmol/Lo 標(biāo)準(zhǔn)HCO3-（SB） PaCO2為40mmHg,溫度為37 ,血紅蛋白100%飽和,動(dòng)脈血中HCO3-的含量o 正常值: 25mmol/L3mmol/

23、Lo 臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB - SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲(chǔ)溜。AB - SB為負(fù)值為低碳酸血癥，為CO2呼出過(guò)多。2021/3/2762o 堿剩余（BE）o 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（PaCO2為40mmHg,溫度為37 ,血紅蛋白100%飽和）, 將每升血液中pH滴定到7.40時(shí)所需要的酸或者堿的mmol數(shù)，若所需是酸，BE正值。o 正常值:3mmol/L，平均為0.o 臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負(fù)值增大，代酸。2021/3/2763o 堿儲(chǔ)備（BB）:血漿中具有緩沖作用的負(fù)離子總量。o 正常值45-55mmol/Lo 臨床意義:升高為代堿或者呼酸代償o 血漿陰離子間隙（

24、AG）o 正常值122mmol/Lo 臨床意義:大于16mmol/L提示AG型代酸2021/3/27647.酸堿失衡的判斷方法六步法:第一步 評(píng)價(jià)PH值第二步 評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)第三步 評(píng)價(jià)代謝過(guò)程第四步 判斷原發(fā)還是繼發(fā),分清單純還是混合第五步 評(píng)價(jià)氧合狀態(tài)第六步 作出結(jié)論2021/3/2765評(píng)價(jià)PH值o PH7.35-失代償性酸中毒o PH7.45-失代償性堿中毒o PH 7.35-7.45 可能為三種情況 1）正常,無(wú)酸堿失衡 2）代償了的酸堿紊亂 3）互相抵消的酸堿紊亂2021/3/2766評(píng)價(jià)換氣狀態(tài)o PaCO26kPa(45mmHg)通氣不足,呼酸o PaCO24.67kPa(35m

25、mHg)通氣過(guò)度,呼堿2021/3/2767評(píng)價(jià)代謝過(guò)程o AB、SB、BE值來(lái)判斷o 若原發(fā)性HCO3-升高,則代堿 若原發(fā)性HCO3-降低,則代酸2021/3/2768判斷原發(fā)還是繼發(fā),單純還是混合Ao 首先結(jié)合病因,臨床表現(xiàn),治療藥物判斷o 其次從PaCO2、 HCO3-變化判斷 1）無(wú)代償僅一項(xiàng)發(fā)生變化 2）部分代償兩者均異常,PH異常 3）完全代償兩者均異常，但是PH正常 PH 7.35-7.40 原發(fā)性酸中毒代償性堿中毒 PH 7.40-7.45 原發(fā)性堿中毒代償性酸中毒2021/3/2769o Bo 注意PaCO2、 HCO3-呈相反變化,必定有混合性酸堿平衡紊亂1） PaCO2

26、升高、 HCO3-降低,則呼酸加代酸2） PaCO2降低、 HCO3-升高,則呼堿加代堿2021/3/2770o Co PH值7.25,考慮呼酸加代酸o PaCO28kPa、 PH值7.40,考慮呼酸加代堿。o PaCO210kPa、 PH值正常,考慮呼酸代堿o 判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結(jié)合AG值2021/3/2771判斷氧和狀態(tài)o PO2正常值 80-100mmHgo 輕度低氧血癥 PO2（60-80mmHg）,SaO2 91-96%o 中度低氧血癥 PO2（40-60mmHg）,SaO2 75-91%o 重度低氧血癥 PO2（40mmHg以下）,SaO2 75%2021/3/277

27、2做出判斷o 包括代償程度,原發(fā)異常和氧和狀態(tài)o 例:部分代償性呼酸伴中度低氧血癥2021/3/2773實(shí)際病例的血?dú)庠\斷實(shí)際病例的血?dú)庠\斷 例例1:1:肺部感染肺部感染,pH7.290,PaCO,pH7.290,PaCO2 260.3mmHg 60.3mmHg BE-0.5 mmolBE-0.5 mmolL,AB 28.2 mmolL,AB 28.2 mmolL L， SOSO2 289.5%89.5%，POPO2 263.8mmHg 63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒表示急性呼吸性酸中毒, ,輕度缺氧輕度缺氧. .2021/3/2774o 例例2:胸外科術(shù)后胸外科術(shù)后,pH7.627

28、、PaCO217.9 mmHg 、 BE1mmolL,AB 18 mmolL o 表示急性呼吸性堿中毒表示急性呼吸性堿中毒.2021/3/2775o 例例3 3 慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后 pH7.649 PaCOpH7.649 PaCO2 226mmHg 26mmHg 、 BE 10mmolBE 10mmolL AB 27.7 mmolL AB 27.7 mmolL L SOSO2 2100% PO100% PO2 2276.8mmHg 276.8mmHg o 表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒. .2021/3/2776 呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容2021

29、/3/2777血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、血血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)能指標(biāo),為臨床患者的觀(guān)察與治療提供為臨床患者的觀(guān)察與治療提供數(shù)字依據(jù)數(shù)字依據(jù),是重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要手段。是重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要手段。o 分類(lèi)分類(lèi): : 分為無(wú)創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類(lèi)。分為無(wú)創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類(lèi)。 o 適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :各種危重患者各種危重患者o包括包括:HR:HR、BPBP、動(dòng)脈血壓、動(dòng)脈血壓、CVPCVP、肺動(dòng)、肺動(dòng)脈壓和脈壓和COCO的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè). .三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2021/3/2778三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

30、o 心率監(jiān)測(cè)o 血壓監(jiān)測(cè)o 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)o 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)o 心輸出量監(jiān)測(cè)o 心電圖監(jiān)測(cè)2021/3/2779三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)(一)心率監(jiān)測(cè)1、正常值:60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量 心率過(guò)高過(guò)低都會(huì)引起心輸出量降低。心輸出量=每搏輸出量*心率進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。2021/3/2780（2）求算休克指數(shù) =HR/SBP正常值=0.5 1,提示失血量20-30% 1,提示30-50%（3）估計(jì)心肌耗氧量心率收縮壓 反映心肌耗氧情況正常值120002021/3/2781三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（二）動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、影響血壓的因素 心排血量、循環(huán)血容量、周?chē)茏枇?、血?/p>

31、壁的彈性和血液粘稠度等5個(gè)方面2、測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)（袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓）有創(chuàng)（動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)量）:是一種有創(chuàng)傷性的測(cè)量方是一種有創(chuàng)傷性的測(cè)量方法。它可以反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平法。它可以反映每一心動(dòng)周期內(nèi)的收縮壓、舒張壓和平均壓。經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本可定時(shí)多次測(cè)定血均壓。經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管取動(dòng)脈血標(biāo)本可定時(shí)多次測(cè)定血?dú)夥治?、電解質(zhì)變化氣分析、電解質(zhì)變化,是是ICU常用監(jiān)測(cè)血壓方法。常用監(jiān)測(cè)血壓方法。 動(dòng)脈穿刺常用部位:橈動(dòng)脈 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈 2021/3/27823.血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義 SBP:克服各臟器的臨界關(guān)閉壓DBP:維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 MA

32、P:反映臟器組織灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響（1）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。（2）使心臟做功最?。┦剐呐K做功最小,而又獲得能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的心輸而又獲得能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的心輸出量出量（3）保證心腦等重要臟器的血液灌注。）保證心腦等重要臟器的血液灌注。2021/3/27832021/3/2784三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1、概念指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義512cmH2O1520cmH2O-右心功能不良2021/3/2785 中心靜脈壓與血

33、壓同時(shí)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化, ,更有意義更有意義: : CVP 動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓原因原因處理處理低低正常正常心功能良好，血容量輕度不足心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量適當(dāng)補(bǔ)充血容量低低低低血容量不足血容量不足補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥高高正常正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力力控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管量血管和肺血管 正常正常低低心臟排血功

34、能心臟排血功能，容量血管過(guò)，容量血管過(guò)度收縮，血容量不足度收縮，血容量不足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 2021/3/2786 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn): :o 取等滲鹽水取等滲鹽水250250mlml于于5 51010分鐘內(nèi)給予靜脈注入。分鐘內(nèi)給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變?nèi)粞獕荷叨行撵o脈壓不變, ,提示血容量不足提示血容量不足o 若血壓不變而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高3 35 5cmHcmH2 2O,O,提示心提示心功能不全功能不全2021/3/2787三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)3、適應(yīng)癥（1）各類(lèi)大中型手術(shù),

35、尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)（2）各種類(lèi)型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液2021/3/2788三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)4、注意事項(xiàng)（1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右心房無(wú)誤（2）將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平腋中線(xiàn)（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣,管道無(wú)扭曲等。（4）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。（5）加強(qiáng)管理,嚴(yán)格無(wú)菌操作2021/3/2789三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經(jīng)因素:交感神經(jīng)興奮（3）藥物因素（4）麻醉插管和機(jī)械通氣（5）其他:如缺氧、

36、肺血管收縮、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫等2021/3/2790三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)6、并發(fā)癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他:氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經(jīng)和淋巴結(jié)損傷等。2021/3/2791頸穿頸穿鎖穿鎖穿2021/3/27922021/3/27932021/3/2794CVPCVP監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)2021/3/2795左鎖骨下靜脈置管左鎖骨下靜脈置管2021/3/2796三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1、基本原理 左心室舒張末期,主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉,二尖瓣開(kāi)放,這樣肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣之間形成密閉內(nèi)腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動(dòng)脈壓，左心室舒張末壓可

37、代表左心室前負(fù)荷，故監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓可近似監(jiān)測(cè)左心功能2021/3/2797肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)( (漂浮導(dǎo)管應(yīng)用漂浮導(dǎo)管應(yīng)用) )l 將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）上腔或下腔靜脈右房右室肺動(dòng)脈主干左或右肺動(dòng)脈分支肺小動(dòng)脈,即肺動(dòng)脈插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通過(guò)該導(dǎo)管可測(cè)CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又稱(chēng)PCWP）2021/3/2798漂浮導(dǎo)管應(yīng)用漂浮導(dǎo)管應(yīng)用2021/3/2799漂浮導(dǎo)管應(yīng)用漂浮導(dǎo)管應(yīng)用2021/3/27

38、100三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)2、適應(yīng)癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各類(lèi)大手術(shù)的高危病人（5）區(qū)分心源性肺水腫和非心源性肺水腫2021/3/27101三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)4、臨床意義（1）評(píng)估左右心室功能（2）指導(dǎo)治療（3）選擇最佳的PEEP（機(jī)械通氣呼氣末正壓 ）（4）通過(guò)壓力波形分析,可幫助確定漂浮導(dǎo)管位置2021/3/27102三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（四）肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)3、防治并發(fā)癥（1）心率失常 （2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞 （4）肺栓塞（5）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷（6）肺出血和肺動(dòng)脈

39、破裂（7）感染2021/3/27103三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（五）心輸出量監(jiān)測(cè)1、臨床意義:反映心泵功能2、測(cè)定方法:有創(chuàng);無(wú)創(chuàng)3、臨床意義 了解心泵功能,并繪制心功能曲線(xiàn),判斷心臟功能與前后負(fù)荷的關(guān)系,以及正確地進(jìn)行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計(jì)預(yù)后。CO由心率、前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮性等因素決定。2021/3/27104三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)（六）心電圖監(jiān)測(cè)1、應(yīng)用范圍心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電活動(dòng)。對(duì)各種類(lèi)型的心律失常有獨(dú)特的診斷價(jià)值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、臨床意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心率失常;心肌缺血或心肌梗死;監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變;觀(guān)察起搏器的功能

40、。2021/3/27105（六）心電圖監(jiān)測(cè)3、監(jiān)測(cè)方法（1）心電檢測(cè)儀的種類(lèi)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng);動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀;遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀（2）心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇（紅黃綠,棕黑紫）綜合導(dǎo)聯(lián):左鎖骨中點(diǎn)下緣,右鎖骨中下緣綜合導(dǎo)聯(lián)CM導(dǎo)聯(lián)2021/3/271062021/3/271071.一般監(jiān)測(cè) 1)意識(shí)意識(shí)障礙:指人對(duì)周?chē)h(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙,多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)）受損引起。按照表現(xiàn)由輕到重分為:嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2021/3/27108o （1）譫妄狀態(tài):臨床上

41、表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂出現(xiàn)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué),躁動(dòng)不安和言語(yǔ)混亂等。常由感染、中毒引起。o （2）去皮質(zhì)綜合征:能無(wú)意識(shí)地睜閉眼o （3）無(wú)動(dòng)性緘默癥:睜眼昏迷。o （4）閉鎖綜合征：意識(shí)清醒。2021/3/27109六、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 2021/3/271102021/3/27111（2）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 硬膜外監(jiān)護(hù) 硬膜下監(jiān)護(hù) 腦室內(nèi)插管監(jiān)護(hù) 蛛網(wǎng)膜下腔插管監(jiān)護(hù)2021/3/27112顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)o 正常值:0.72.0kPa(515mmHg)o 升高:腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位輕度增高:2.02.7kPa(1520mmHg)中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)重度增高：5.3kPa(40mmHg)o 降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等2021/3/27113影響顱內(nèi)壓的因素o 腦脊液量o 動(dòng)脈血二氧化碳分壓o