圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

1、圍手術(shù)期抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物 合理使用合理使用 圍手術(shù)期是圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，的一個(gè)全過程， 從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù) 治療直至基本康復(fù)治療直至基本康復(fù) ，包含，包含手術(shù)前、手術(shù)手術(shù)前、手術(shù) 中及手術(shù)后中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確的一段時(shí)間，具體是指從確 定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān) 的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5 5 7 7天至術(shù)后天至術(shù)后7 71212天。天。 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 是是控制手術(shù)感染控制手術(shù)

2、感染的有效措施的有效措施 圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用問題圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用問題 一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染什么感染？ 二、哪些情況二、哪些情況需要需要抗菌藥物預(yù)防？抗菌藥物預(yù)防？ 三、怎樣三、怎樣選擇選擇抗菌藥物？抗菌藥物？ 四、什么時(shí)候四、什么時(shí)候開始開始用藥？用藥？ 五、抗菌藥物要用五、抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間多長(zhǎng)時(shí)間？ 一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防 什么感染什么感染？ 總體原則：總體原則： 應(yīng)針對(duì)應(yīng)針對(duì)一段時(shí)間內(nèi)一段時(shí)間內(nèi)可能發(fā)可能發(fā) 生的生的感染病原菌感染病原菌種類進(jìn)行短期預(yù)種類進(jìn)行短期預(yù) 防，防，全覆蓋、長(zhǎng)期預(yù)防全覆蓋、長(zhǎng)

3、期預(yù)防用藥，常用藥，常 不能達(dá)到目的不能達(dá)到目的 圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的：圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的： 預(yù)防手術(shù)部位感染預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site surgical site infection, infection, SSISSI) )，包括切口感染以及切口以下器官，包括切口感染以及切口以下器官 或腔隙的感染或腔隙的感染 SSISSI約占全部醫(yī)院感染的約占全部醫(yī)院感染的15%15% 約占外科病人醫(yī)院感染的約占外科病人醫(yī)院感染的35%35% 40%40% SSISSI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（SSISSI） 切口切口淺部淺部感染感染 切口切口深部深部感

4、染感染 器官腔隙器官腔隙感染感染 切口切口淺部淺部感染感染 術(shù)后術(shù)后3030天天內(nèi)發(fā)生、內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織僅累及皮膚及皮下組織的感染，的感染， 并至少具備下述情況之一者：并至少具備下述情況之一者： 1 1切口淺層有切口淺層有膿性分泌物膿性分泌物 2 2切口淺層分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌培養(yǎng)出細(xì)菌 3 3具有下列癥狀體征之一：具有下列癥狀體征之一：疼痛疼痛或壓痛、或壓痛、腫脹腫脹、紅紅 熱熱, ,因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性不算感染）因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性不算感染） 4 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSISSI 縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染縫線膿點(diǎn)及戳

5、孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染不列為手術(shù)部位感染 切口切口深部深部感染感染 術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1 1年內(nèi)）發(fā)生、年內(nèi)）發(fā)生、 累及切口深部筋膜及肌層累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情的感染，并至少具備下述情 況之一者：況之一者： 1. 1. 從切口深部從切口深部流出膿液流出膿液 2. 2. 切口深部切口深部自行裂開自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)或由醫(yī)師主動(dòng)打開打開，且具備下，且具備下 列癥狀體征之一：列癥狀體征之一：體溫體溫 38 38；局部局部疼痛疼痛或壓痛或壓痛 3. 3. 臨床臨床經(jīng)手術(shù)經(jīng)手術(shù)或或病理組織學(xué)病理組織學(xué)或或影像學(xué)影像學(xué)診斷發(fā)

6、現(xiàn)切口診斷發(fā)現(xiàn)切口 深部深部有膿腫有膿腫 4. 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染，感染同時(shí)累及切外科醫(yī)師診斷為切口深部感染，感染同時(shí)累及切 口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染 器官腔隙器官腔隙感染感染 術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1 1年內(nèi)）、年內(nèi)）、 發(fā)生在手術(shù)發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過的器官或腔隙的感染，通過手手 術(shù)打開或其他手術(shù)處理術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：，并至少具備以下情況之一者： 1. 1. 放置于器官放置于器官/ /腔隙的腔隙的引流管引流管有有膿性膿性引流物引流物

7、2. 2. 器官器官/ /腔隙的液體或組織腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌培養(yǎng)有致病菌 3. 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷診斷器官器官/ /腔隙有膿腫腔隙有膿腫 4. 4. 外科醫(yī)師診斷為器官外科醫(yī)師診斷為器官/ /腔隙感染腔隙感染 ( (人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等) ) 不同種類手術(shù)部位的器官不同種類手術(shù)部位的器官/ /腔隙感染腔隙感染 頭顱、脊柱頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫 胸部：胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、乳腺膿腫、乳腺炎、縱

8、隔炎、肺膿腫、膿胸、 心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎 腹部：腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫） 生殖道：生殖道：子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎 骨關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、 鞘套感染鞘套感染 血管：血管：靜脈或動(dòng)脈感染靜脈或動(dòng)脈感染 SSISSI發(fā)生率發(fā)生率 19861986年年 1996 1996年美國(guó)年美國(guó)593344593344例手術(shù)，例手術(shù)， 發(fā)生發(fā)生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%。 英國(guó)英國(guó)152152所醫(yī)院報(bào)告了所醫(yī)院報(bào)告了7473474734例

9、手術(shù)例手術(shù) 的的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%，按手術(shù)類別，按手術(shù)類別 SSISSI 類別進(jìn)行了分析。類別進(jìn)行了分析。 不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSISSI發(fā)生率發(fā)生率 手術(shù)類別手術(shù)類別手術(shù)數(shù)手術(shù)數(shù)SSISSI數(shù)數(shù) 感染率感染率(%)(%) 冠狀冠狀a a架橋術(shù)架橋術(shù)10936109364564564.24.2 血管手術(shù)血管手術(shù)405640563183187.87.8 胃手術(shù)胃手術(shù)264264292911.011.0 肝、膽管、胰肝、膽管、胰 手術(shù)手術(shù) 120120151512.512.5 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)82822 22.42.4 小腸手術(shù)小腸手術(shù)646

10、646666610.210.2 大腸手術(shù)大腸手術(shù)7117116916919.79.7 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)712771271721722.42.4 骨折開放復(fù)位骨折開放復(fù)位297829781231234.14.1 截肢術(shù)截肢術(shù)1284128419019014.814.8 人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)26781267818308303.13.1 人工膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)13352133522592591.91.9 不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSISSI類別類別 手術(shù)類別手術(shù)類別SSISSI數(shù)數(shù) SSISSI類別（類別（% %） 切口淺切口淺 部部 切口深切口深 部部 器官器官/ /腔腔 隙隙 冠狀冠狀a

11、a架橋術(shù)架橋術(shù)45645668.468.425.825.85.85.8 血管手術(shù)血管手術(shù)31831878.378.316.916.94.84.8 胃手術(shù)胃手術(shù)292971.471.421.421.47.17.1 肝、膽管、胰肝、膽管、胰 手術(shù)手術(shù) 151553.353.313.313.333.333.3 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)2 2100.0100.00 00 0 不同種類手術(shù)的不同種類手術(shù)的SSISSI類別類別 手術(shù)類別手術(shù)類別SSISSI數(shù)數(shù) SSISSI類別（類別（% %） 切口淺部切口淺部切口深部切口深部器官器官/ /腔隙腔隙 小腸手術(shù)小腸手術(shù)666652.352.335.435.412

12、.312.3 大腸手術(shù)大腸手術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 骨折開放復(fù)位骨折開放復(fù)位 截肢術(shù)截肢術(shù) 人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié) 人工膝關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié) 691691 172172 123123 190 190 830 830 259 259 58.4 58.4 78.878.8 79.779.7 69.069.0 73.673.6 77.977.9 26.3 26.3 13.5 13.5 12.2 12.2 28.928.9 16.916.9 14.214.2 15.3 15.3 7.67.6 8.18.1 2.12.1 9.59.5 7.97.9 一些重大手術(shù)，一些重大手術(shù)，器官器官/腔隙感染可占到腔隙感

13、染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%與感染有關(guān)，其中與感染有關(guān)，其中90% 是器官是器官/腔隙腔隙嚴(yán)重感染。嚴(yán)重感染。 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280） 二、哪些情況二、哪些情況需要需要抗菌藥物預(yù)防？抗菌藥物預(yù)防？ 需要進(jìn)行抗菌藥物需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的指征預(yù)防的指征 病人病人易感因素多易感因素多 手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng) 術(shù)中術(shù)中污染重污染重 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1 1） 病人因素：病人因素： 高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖

14、、 吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌 定植、免疫低下、低氧血癥定植、免疫低下、低氧血癥 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2 2） 術(shù)前處理：術(shù)前處理： 術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃 毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好 沐浴）、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防 容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3） 手術(shù)情況：手術(shù)情況： 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人 工材料、組織

15、創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血 積液、存在死腔和積液、存在死腔和/ /或失活組織、留置引流、或失活組織、留置引流、 術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液 使用不良、器械敷料滅菌不徹底使用不良、器械敷料滅菌不徹底 SSISSI危險(xiǎn)指數(shù)危險(xiǎn)指數(shù) （美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定） 病人術(shù)前已有病人術(shù)前已有3 3 種種危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 污染或污穢污染或污穢的手術(shù)切口的手術(shù)切口 手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間該類手術(shù)的特定時(shí)間 （或（或一般手術(shù)一般手術(shù)2 h2 h) )

16、手術(shù)特定時(shí)間因手術(shù)種類而異手術(shù)特定時(shí)間因手術(shù)種類而異 一種手術(shù)的特定時(shí)間，是指在大量同種一種手術(shù)的特定時(shí)間，是指在大量同種 手術(shù)中處于手術(shù)中處于第第7575百分位百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即 75%75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T T，而，而25%25%的手術(shù)時(shí)間的手術(shù)時(shí)間 長(zhǎng)于長(zhǎng)于T T 超過超過T T越多，越多，SSISSI機(jī)會(huì)越大機(jī)會(huì)越大 手術(shù)切口分類手術(shù)切口分類 類（清潔）切口：類（清潔）切口： 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入未進(jìn)入呼吸、消化及呼吸、消化及 泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條 件者件者

17、類（清潔類（清潔- -污染）污染） 手術(shù)手術(shù)進(jìn)入進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、 胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) 類（污染）切口：類（污染）切口： 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化 膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù) 有明顯缺陷有明顯缺陷 ( (如開胸心臟按壓）者如開胸心臟按壓）者 類（污穢類（污穢- -感染）：感染）： 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床

18、感染有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染 或臟器穿孔的手術(shù)或臟器穿孔的手術(shù) 不同類別切口的感染率有顯著不同不同類別切口的感染率有顯著不同 清潔切口清潔切口1%1% 清潔清潔- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污穢污穢- -感染切口感染切口40%40% 切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù) 防的防的重要依據(jù)重要依據(jù) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證： 類清潔類清潔- -污染切口及部分污染切口及部分類污類污 染切口手術(shù)：染切口手術(shù)： 如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖 道；使用人工材

19、料或人工裝置的手術(shù)道；使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證： 清潔手術(shù)：清潔手術(shù)： 清潔手術(shù)清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用藥物通常不需預(yù)防用藥物 時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果 嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門 脈高壓癥手術(shù)）需預(yù)防應(yīng)用脈高壓癥手術(shù)）需預(yù)防應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證： 病人有感染高危因素：病人有感染高危因素： 糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、 高齡等高齡等 類切口類切口及及嚴(yán)重污染的嚴(yán)重污染的類類 切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物

20、切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物, ,不不 屬于預(yù)防性應(yīng)用。屬于預(yù)防性應(yīng)用。 三、怎樣三、怎樣選擇選擇抗菌藥物？抗菌藥物？ 預(yù)防用抗菌藥物的選擇預(yù)防用抗菌藥物的選擇 選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSISSI病原病原 菌）、有效（菌）、有效（殺菌劑殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物）、安全、價(jià)廉的藥物 頭孢菌素列為首選頭孢菌素列為首選 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù) 首選首選一代頭孢一代頭孢 進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的 手術(shù)手術(shù)多用多用二代頭孢二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢，個(gè)別用三代頭孢 二代頭孢二代頭孢（如頭孢呋辛）對(duì)（

21、如頭孢呋辛）對(duì)G G+ +球菌和球菌和G G- - 桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型平衡型”），）， 特別適用于特別適用于清潔清潔- -污染手術(shù)污染手術(shù)的預(yù)防的預(yù)防 氨基糖苷類氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意應(yīng)注意 一般不用喹諾酮類一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平藥物（抗菌譜不夠平 衡，在我國(guó)細(xì)菌耐藥率高）衡，在我國(guó)細(xì)菌耐藥率高） 病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏過敏者，者， 針對(duì)針對(duì)G+球菌球菌可用可用克林霉素克林霉素，針對(duì)，針對(duì)G-桿菌桿菌可用可用氨曲南氨曲南， 大多二者聯(lián)合使用大多二者聯(lián)合使用 有特殊適應(yīng)證時(shí)，

22、可以選用有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬古霉素萬古霉素，如證實(shí)，如證實(shí) 有有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎 需行開心手術(shù)等需行開心手術(shù)等 器官移植病人器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，需使用覆蓋面更廣的抗生素， 如添加如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類( (頭孢哌酮頭孢哌酮/ / 舒普深、哌拉西林舒普深、哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、頭孢、頭孢4 4代代，甚至，甚至碳青碳青 霉烯類霉烯類（厄他培南）（厄他培南） 各代頭孢菌素抗菌特征比較各代頭孢菌素抗菌特征比較 頭孢菌素頭孢菌素陽性菌陽性菌陰性菌

23、陰性菌 第一代第一代+ + 第二代第二代+ 第三代第三代+ + 第四代第四代+ 各類手術(shù)最易引起各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇的病原菌及預(yù)防用藥選擇 手術(shù)手術(shù) 最可能的病原菌最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇預(yù)防用藥選擇 心臟手術(shù)心臟手術(shù) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢拉定、 頭孢呋辛頭孢呋辛 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢拉定、 頭孢曲松、哌拉西林頭孢曲松、哌拉西林 血管外科手術(shù)血管外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球

24、菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉、頭孢拉定頭孢唑啉、頭孢拉定 乳房手術(shù)乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉、頭孢拉定頭孢唑啉、頭孢拉定 頭頸外科手術(shù)頭頸外科手術(shù) 腹外疝外科腹外疝外科 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢唑啉、頭孢拉定頭孢唑啉、頭孢拉定 頭孢唑啉、頭孢拉定頭孢唑啉、頭孢拉定 經(jīng)口咽部粘膜切經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定）頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù)口的

25、大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑甲硝唑 一般骨科手術(shù)一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢拉定、頭孢唑啉頭孢拉定、頭孢唑啉 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉、頭孢拉定；頭孢唑啉、頭孢拉定； 體的骨科手術(shù)體的骨科手術(shù)( (包包 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛、頭孢曲松頭孢呋辛、頭孢曲松 括用鋼板、螺釘、括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 金屬關(guān)節(jié)置換金屬關(guān)節(jié)置換) ) 胸外科手術(shù)胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定）、頭孢唑啉

26、（或頭孢拉定）、 （食管（食管 、肺）、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛、頭孢曲松頭孢呋辛、頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌 胃十二指腸手術(shù)胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛、頭孢呋辛、 口咽部厭氧菌口咽部厭氧菌( (如消化鏈球菌如消化鏈球菌) ) 頭孢美唑頭孢美唑 膽道手術(shù)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松、頭孢曲松、 （如脆弱類桿菌）（如脆弱類桿菌） 頭孢哌酮、頭孢哌酮、 頭孢呋辛頭孢呋辛 闌尾手術(shù)闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢呋辛或 （如脆弱類桿菌）

27、（如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟甲硝頭孢噻肟甲硝 唑唑 結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢曲松或 （如脆弱類桿菌）（如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛或頭孢噻頭孢呋辛或頭孢噻 肟甲硝唑肟甲硝唑 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 頭孢唑啉、頭頭孢唑啉、頭 婦產(chǎn)科手術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌、腸球菌革蘭陰性桿菌、腸球菌 頭孢呋辛或頭孢呋辛或 B B族鏈球菌、厭氧菌族鏈球菌、厭氧菌 頭孢曲松或頭孢曲松或 頭孢噻肟頭孢噻肟+ + 甲硝唑（涉甲硝唑（涉 及陰道用）及陰道用） 四、什么時(shí)候四、什么時(shí)候開始開始用藥？用藥？ 預(yù)防預(yù)防用藥時(shí)機(jī)用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵極

28、為關(guān)鍵 用藥時(shí)機(jī)：用藥時(shí)機(jī)：SSISSI發(fā)生過程發(fā)生過程 細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除早期容易清除 定植：定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易 迅速清除迅速清除 機(jī)制是：機(jī)制是：G G- -菌菌毛；菌菌毛；G G+ +菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表 面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲 狀體狀體 感染：感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥細(xì)菌大量繁殖引起炎癥 用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同 用藥用藥24 h24

29、h用藥用藥4848 72 h72 h 一次性用藥一次性用藥 細(xì)菌污染細(xì)菌污染 定植定植感染感染 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí) 從十?dāng)?shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí) 到數(shù)十小時(shí)到數(shù)十小時(shí) 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)：預(yù)防用藥時(shí)機(jī)： 應(yīng)趕在應(yīng)趕在污染發(fā)生之前污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位，過，抗菌藥物提前到位，過 早給藥無益，屬無的放矢早給藥無益，屬無的放矢 正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前30 min-230 min-2小小 時(shí)時(shí)或或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開始誘導(dǎo)麻醉時(shí)開始給藥，保證在給藥，保證在發(fā)生污染前發(fā)生污染前血清血清 及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90 MIC 90） 在在手術(shù)室給藥手

30、術(shù)室給藥而不是在病房給藥而不是在病房給藥 給藥方法：給藥方法： 應(yīng)應(yīng)靜脈給藥，靜脈給藥，2020 30 min30 min滴完滴完，肌注、口服肌注、口服存在吸收存在吸收 上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜不宜 采用采用 常用常用 - -內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1 1 2 h2 h，若手術(shù)超，若手術(shù)超 過過 h h，應(yīng)給，應(yīng)給第個(gè)第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次，劑量，必要時(shí)還可用第次， 使用半衰期長(zhǎng)的抗生素使用半衰期長(zhǎng)的抗生素( (如如頭孢曲松頭孢曲松) )則無須補(bǔ)充給藥則無須補(bǔ)充給藥 擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)

31、在手擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手 術(shù)前術(shù)前1 1天給藥，天給藥，不宜連用不宜連用3 3天天 五、抗菌藥物要用五、抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間多長(zhǎng)時(shí)間？ 擇期手術(shù)后擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物抗菌藥物 大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥繼續(xù)用藥 數(shù)次或數(shù)天數(shù)次或數(shù)天并不能降低并不能降低手術(shù)后感染率。手術(shù)后感染率。 若病人有若病人有明顯感染高危因素明顯感染高危因素或或使用人使用人 工植入物工植入物，可再用，可再用1 1次或數(shù)次。次或數(shù)次。 有實(shí)驗(yàn)比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)有實(shí)驗(yàn)比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng) 用用1 1次和次和3 3次次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)

32、并拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無差異無差異； 用用 3 3 次者，腸道次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖假單胞菌和真菌有增殖 過多的趨勢(shì)過多的趨勢(shì)。 北京、南京、武漢、沈陽等北京、南京、武漢、沈陽等1313所醫(yī)院所醫(yī)院 用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后 感染（前瞻、對(duì)照）感染（前瞻、對(duì)照） 用藥用藥1 1天天者，感染率為者，感染率為0.84%0.84%（3/3583/358） 用藥用藥3 3天天者，感染率為者，感染率為2.68%2.68%（10/37310/373） 一項(xiàng)一項(xiàng)248248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究 （Dellinger. Arch Surg,1988,123:339Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表）表 明，用藥明，用藥5 5天并不比單次用藥好天并不比單次用藥好 抗生素抗生素用藥期限用藥期限感染發(fā)生率感染發(fā)生率 頭孢尼西頭孢尼西單次單次14%14% 頭孢尼西頭孢尼西5 5天天14%14% 頭孢孟多頭孢孟多5 5天天11%11% 手術(shù)前已發(fā)生污染者，術(shù)后手術(shù)前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h24h用藥數(shù)次用藥數(shù)次 可能有益，但