附表——生態(tài)評估表

1、附表： 生態(tài)評估表受評者姓名： 評估者： （與受評者間的關(guān)系： ）評估日期： l 填答說明：下面從受評者的生態(tài)環(huán)境中找出居家生活和社區(qū)生活兩個重要的領(lǐng)域；然后，從中分析主要環(huán)境、次級環(huán)境和活動；接著，請您用15等級方式在表格相應(yīng)位置中打“”，表示出該受評者在這些活動上的表現(xiàn)情況。如果，您對受評者在本項活動上的表現(xiàn)了解不多或他（她）沒有機會從事此活動，則可以填寫為“不知道”。15等級所代表的意義為：1在身體提示下才能完成；2在視覺提示或手勢提示下才能完成；3在示范動作下才能完成；4在口語提示下才能完成；5能獨立完成。接下來請用13等級，也是以打“”的方式，勾選出您對該項活動重要性的看法。13等級

2、所代表的意義為：1不重要，表示該項活動在受評者所處的目前或未來環(huán)境中不需要或是不重要；2一般，表示該項活動在受評者所處的目前或未來環(huán)境中的重要性一般；3重要，表示該項活動在受評者所處的目前或未來環(huán)境中有需要或是很重要。您要是有其他補充意見，例如受評者在此項活動上還有哪些有待加強的地方，請在“備注欄”說明。另外，在這些主要環(huán)境和次要環(huán)境中，若有其他您認為重要而沒有被列出的活動，請在空白欄內(nèi)列出，并評估其表現(xiàn)情況。領(lǐng)域一：居家生活主要環(huán)境次級環(huán)境活動表現(xiàn)情況重要程度備注12345不知道123a家庭a家庭a家庭 a家庭1.客廳a1-1 操作電風(fēng)扇a1-2 使用空調(diào)a1-3 操作電視機，選擇頻道，觀賞

3、節(jié)目a1-4 使用cd音響聽音樂a1-5 使用錄像機觀賞錄像帶a1-6 開關(guān)電燈a1-7 閱讀書報雜志a1-8 撥打電話a1-9 接聽電話a1-10 接待客人a1-11 撥打?qū)χv機a1-12 接聽對講機a1-13 使用水果餐點a1-14 使用飲水機喝水2.餐廳a2-1 使用開水沖泡牛奶/茶a2-2 餐前準備a2-3 進餐a2-4 餐后餐桌清理a2-5 餐后桌椅整理3.廚房a3-1 使用烤箱烤面包a3-2 使用微波爐熱飯菜a3-3 使用電飯鍋煮飯a3-4 使用電飯鍋熬粥a3-5 使用水果刀削水果a3-6 使用刨子刨瓜果皮a3-7 泡/煮面a3-8 使用榨汁機炸果菜汁a3-9 使用煤氣燒、烹、煮簡

4、單食物a3-10 清洗餐具a3-11 櫥具處理a3-12 擦洗廚房灶臺a3-13 清理廚房地面4.浴室a4-1 如廁a4-2 刷牙a4-3 洗臉a4-4 刮胡子a4-5 梳理頭發(fā)a4-6 洗頭發(fā)a4-7 洗澡a4-8 倒垃圾a4-9 清洗浴室a4-10 處理月例a4-11 擦拭鏡子a4-12 整理洗漱用具5.臥室穿衣服a5-1 穿有拉鏈的衣服a5-2 穿扣紐扣的衣服a5-3 穿套頭衣服脫衣服a5-4 脫有拉鏈的衣服a5-5 脫扣紐扣的衣服a5-6 脫套頭衣服穿褲子a5-7 穿有松緊帶的褲子a5-8 穿有拉鏈和扣紐扣的褲子a5-9 穿需系皮帶的褲子脫褲子a5-10 脫有松緊帶的褲子a5-11 脫

5、有拉鏈和扣紐扣的褲子a5-12 脫需系皮帶的褲子穿裙子a5-13 穿有松緊帶的裙子a5-14 穿有拉鏈或暗扣的裙子托裙子a5-15 脫有松緊帶的裙子a5-16 脫有拉鏈或暗扣的裙子整理衣服a5-17 折疊裙子a5-18 折疊褲子a5-19 折疊衣服a5-20 掛衣服a5-21 整理頭發(fā)a5-22 使用吹風(fēng)機吹頭發(fā)a5-23 整理床鋪a5-24 修剪指甲a5-25 縫補紐扣a5-26 從事美老活動（如剪貼、手工藝、繪畫、雕塑等）a5-27 從事韻律活動6.陽臺 a6-1 穿鞋a6-2 脫鞋a6-3 穿襪a6-4 脫襪a6-5 戴帽子a6-6 脫帽子a6-7 使用洗衣機清洗衣服和甩干衣服a6-8

6、晾曬衣物a6-9 乘電梯7.庭院a7-1 種植花木a7-2 澆花a7-3 飼養(yǎng)家禽、家畜類動物a7-4 飼養(yǎng)水族類生物8.跨次級環(huán)境a8-1 掃地a8-2 拖地a8-3 擦拭桌椅a8-4 將物品整理歸位a8-5 分類和處理垃圾a8-6 擦拭玻璃a8-7 使用吸塵器領(lǐng)域二：社區(qū)生活主要環(huán)境次要環(huán)境活動表現(xiàn)情況重要程度備注12345不知道123a市區(qū)1.街道a1-1 遵守交通信號穿越馬路a1-2 使用天橋/地下通道穿過馬路2.站臺a2-1搭乘公共汽車 a2-1 搭乘出租車b醫(yī)院1.掛號區(qū)b1-1 預(yù)約掛號b1-2 現(xiàn)場掛號2.就診區(qū)b2-1 分診處b2-2 就診3.檢查室b3-1 驗血b3-2 驗

7、尿b3-3 胸透/b超等4.繳費區(qū)b4-1 治療費/檢查費等b4-2 藥費5.領(lǐng)藥區(qū)b5-1 西藥b5-2 中藥/中成藥c快餐店、自助餐廳、小吃店1.點餐區(qū)c1-1 點餐c1-2 結(jié)帳2.用餐區(qū)c2-1 用餐d超市、大商場、百貨公司1.商品區(qū)d1-1 選購物品d1-2 使用自動售貨機d1-3 清點選購物品2.付款區(qū)d2-1 結(jié)帳d2-2 核對帳單d2-3 整理所購物品e美容院理發(fā)廳e1-1 疏剪頭發(fā)e1-2 燙發(fā)f郵局大廳f1-1 存款f1-2 提款f1-3 寄信/包裹g電影院1.購票區(qū)g1-1 購票g1-2 查看座位號2.觀賞區(qū)g2-1 查找座位g2-2 觀賞h火車站、客運站1.買票區(qū)h1-

8、1 售票窗口購票h1-2 網(wǎng)上購票2.檢票區(qū)h2-1 檢票3.候車區(qū)h3-1 尋找候車室h3-2 乘車4.出口區(qū)h4-1 驗票h4-2 出站i文化中心、社區(qū)活動中心1.購票區(qū)i1-1 購票i1-2 服務(wù)臺詢問i1-3 索取活動宣傳冊2.展覽室i2-1 欣賞作品3.音樂廳i3-1 欣賞表演4.圖書室i4-1 閱覽書報i4-2 借閱圖書5.活動室i5-1 唱卡拉oki5-2 使用健身器材健身i5-3 下棋i5-4 使用自動售貨機j公園1.步行區(qū)j1-1 散步2.游樂區(qū)j2-1 使用游樂設(shè)施3.野炊區(qū)j3-1 野餐、燒烤4.溜冰區(qū)j4-1 溜直排輪5.球場j5-1 玩戶外球類活動6.空曠場地j6-1 進行戶外活動（如放風(fēng)箏、跳繩、踢毽子等）j6-2 慢跑j6-3 騎自行車j6-4 做健身操k夜市/市場各攤位k1-1 逛街