重癥醫(yī)學(xué)科ICU

1、第十五章 重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU ）1、入住重癥監(jiān)護病房（ ICU ）知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院入住重癥監(jiān)護病房（ ICU ）知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，目前 患者病情危重，需進入重癥監(jiān)護病房（ ICU ）進行搶救或密切監(jiān)護。醫(yī)護人員將根據(jù) 病人的病情需要進行多種搶救治療， 在搶救過程中可能需要進行一些有創(chuàng)或有潛在危 險的診療項目，包括：氣管插管及機械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動脈穿 刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；心外按壓和電除顫，等。ICU 是高投入的診療區(qū)，配有持續(xù)心電、血壓、脈氧飽和監(jiān)護儀，呼吸機，監(jiān)控 中心，透析儀器等

2、貴重儀器及高級設(shè)施，并且配有護士專人看護，所需費用較高。專 科醫(yī)師和 ICU 醫(yī)師將根據(jù)患者病情制定最佳的治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢 驗項目。為保證對患者診治工作的順利進行，請及時交納有關(guān)費用。有創(chuàng)操作的潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下有創(chuàng)操作可能發(fā)生的一些風(fēng)險， 有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此 列出， 具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況略有所不同， 醫(yī)生告訴我及家屬可與我的 醫(yī)生討論有關(guān)我的操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán) 重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解有創(chuàng)操作可能發(fā)生

3、的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：一、氣管插管及機械通氣治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停； 2、口腔局部損傷和牙齒脫落； 3、咽部感 染、喉頭水腫及聲帶損傷； 4、氣管軟骨脫位； 5、誤吸、肺部感染和肺不張； 6、粘 液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞； 7、誤入食道； 8、插管失?。?9、呼吸機誘發(fā)的肺 損傷，相關(guān)性肺部感染； 10、呼吸機依賴； 11、循環(huán)功能障礙； 12、呼吸功能衰竭繼 續(xù)加重； 13、病人需要約束治療； 14、皮下氣腫、縱膈氣腫； 15 、氣管食管瘺； 16、 其他不可預(yù)見的意外。二、纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外； 2、喉頭水腫，痙

4、攣，窒息； 3、咯血； 4、肺部感染擴散； 5、支 氣管痙攣，呼吸驟停； 6、氣胸； 7、加重缺氧； 8、嚴(yán)重心律失常，心跳驟停； 9、血 壓升高，腦血管意外； 10、氣管插管意外脫出； 11、其他。三、動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外； 2、出血，局部血腫； 3、感染； 4、血栓形成； 5、神經(jīng)損傷； 6、 動脈供血區(qū)缺血致局部壞死； 7、操作失敗； 8、其他。四、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、呼吸循環(huán)抑制； 2、惡心嘔吐； 3、鎮(zhèn)痛不全； 4、蘇醒延遲； 5、譫妄； 6、其 他。五、心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發(fā)癥：1 、肋骨骨折； 2

5、、氣胸、血胸、軟組織損傷； 3、電灼傷； 4、心肌損傷； 5、除 顫無效。特殊風(fēng)險或主要高危因素 根據(jù)患者個人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的有創(chuàng)操作方式、 此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后 可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、 可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次 有創(chuàng)操作的相關(guān)問題。我同意在有創(chuàng)操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的有創(chuàng)操作方案做出調(diào)整。我理解我的有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到有創(chuàng)操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和

6、醫(yī)療廢物處理等。我（“同意”或“不同意” ） 進入 ICU 病房進行治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前病情，進入 ICU 病房治療的目的、意義、重要性以及將要進行的有創(chuàng)操作方式、 此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、 可能存在的其 他治療方法告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且將患者不進 入 ICU 病房治療可能發(fā)生的風(fēng)險及不良后果告知了患者、患者家屬或患者的法定監(jiān) 護人、授權(quán)委托人，并且解答了患者關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問題。醫(yī)生簽

7、名 簽名日期 年 月 日2、血液凈化知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院血液凈化知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有 ，需要進行血液凈化，治療項目包括以下的 一項或者幾項：持續(xù)腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（ continuous renal replacement therapy, CRRT ）是通過連續(xù)、緩慢清 除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎 衰竭的重癥患者和各種臨床上常見危重病例的救治過程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替 代治療的目的在于：（ 1） 清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；（ 2） 為進一步的治療創(chuàng)造條

8、件。 與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點體現(xiàn)如下：（ 1） 穩(wěn)定性好：對全身血流動力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動 力學(xué)變化；（ 2） 連續(xù)性：一日 24 小時中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模 擬生理腎的濾過，為臨床進行高能營養(yǎng)治療提供可能性；（ 3） 彌散和對流可同時進行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時得到清除，而血滲 透壓變化??；（ 4） 方便：可在危重患者床邊進行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過程中，我們多采用 CVVH （連續(xù)性靜脈 -靜脈血液濾過）或 CVVHDF （連續(xù)性靜脈 -靜脈血液透析濾過）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為 血管通路

9、進行治療，其優(yōu)點在于對血流動力學(xué)影響更小，而且方便操作。1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)11)血漿置換。血漿置換是指將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或 血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目 的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（ IgM 、IgG 等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、 異型抗原和異常增多的副蛋白，有時還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治 療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。 目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一 些代謝性疾病等許

10、多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療。 免疫吸附。 治療潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具 體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具 體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克， 甚至危及生命。2. 此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等； 凝血功能障礙，紅細(xì)胞及血小板破壞；出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等； 感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染； 氣栓、血栓；管路、濾器

11、破損；過敏；低體溫；營養(yǎng)物質(zhì)丟失；失衡綜合征（腦?。?；病情不好轉(zhuǎn)及其它難以預(yù)料的意外 。3. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血 管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。

12、 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院中心靜脈穿刺置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書 患者姓名 性別

13、年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知患者有 ，需要在 局麻 +靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行中心靜脈穿刺置管和血流動力學(xué)監(jiān)測，包括下列一種或幾種： 鎖骨下靜脈穿刺置管 股靜脈穿刺置管 肺動脈導(dǎo)管置管及 Swan-Gaz 監(jiān)測 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 股動脈穿刺置管及 PiCCO 監(jiān)測橈動脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測 操作潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生已告知中心靜脈穿刺置管和血流動力學(xué)監(jiān)測可能發(fā)生如下的一些風(fēng)險，有些不 常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知 患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患者 的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險。2. 任何所

14、用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克， 甚至危及生命。1)2)3)4)5)6)7)8)9)3. 此操作存在以下常見 風(fēng)險和局限性 ： 術(shù)中出血，周圍組織損傷（神經(jīng)、血管、胸膜等） ； 血胸、氣胸； 誤入動 / 靜脈； 導(dǎo)絲折斷，滯留血管中，導(dǎo)管打折、折斷； 心律失常；心臟破裂，血管損傷； 血栓形成或肺栓塞； 穿刺失??； 術(shù)后出血，術(shù)后感染；4. 如果患者患有高血壓、 心臟病、 糖尿病、 肝腎功能不全、 靜脈血栓等疾病或者有吸煙史， 以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚 至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者個人的病情，可能

15、出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

16、醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、ICU 患者使用一次性物品知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院ICU 患者使用一次性物品知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：患者因病情危重入住 ICU 病房進行診治， 在此期間有可能需要使用以下一次性物 品，種類如下：1. Y型留置針 / 長套管針2. 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（ PICC）3. 一次性避光輸液管路4. 微量泵連接專用管5. 一次性高營養(yǎng)靜脈輸液袋6. 3

17、M貼膜/透明敷料 /百適安7. 一次性經(jīng)鼻喂養(yǎng)管8. 一次性進口雙腔鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管9. 一次性動靜脈測壓管10. 一次性進口雙囊三腔管11. 一次性鼻胃腸管12. 一次性胃管13. 一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性壓力轉(zhuǎn)換器16. 一次性呼吸機管路17. 一次性人工鼻 / 呼吸過濾器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性負(fù)壓吸引連接管21. 一次性負(fù)壓吸引器22. 一次性胃腸減壓器23. 一次性儲氧面罩 / 一次性吸氧面罩24. 一次性進口電極片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹帶27. 潰瘍貼（ 10*10 ）28. 透明貼（ 10*10cm）29. 潰瘍糊 / 潰瘍粉30. 輸液接頭（雙腔 / 單腔）31. 一次性天寧看護墊以上一次性物品可能不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、 大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險 報銷范圍，此種物品的費用須由患者個人承擔(dān)。 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)使用一次性物品的種類， 以及一次性物品可能不屬