口腔科各種治療知情同意書

1、精品文檔 拔牙手術(shù)協(xié)議書 我的牙齒 ( ) 經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要 求拔除我的牙齒 。 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程， 我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有 的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康 狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、 * 、 花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身 體健康有關(guān)的情況。 我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：1、 炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫

2、瘤、 放射治療后。2、心臟病。3、高血壓：高于180/100mmHg 4、血液?。贺氀?，白血病， 出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能 病員。 我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：1、牙折斷 2、牙 槽骨折斷 3、上頜結(jié)節(jié)折斷 4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷 5、下頜骨折斷 6、顳下頜關(guān)節(jié) 脫位 7、牙根進(jìn)入上頜竇 8、出血 9、牙齦損傷 10、下唇損傷 11、下頜管損傷 12、頦神 經(jīng)損傷 13、舌神經(jīng)損傷 14、舌及口底損傷 15、上頜竇底穿孔 16、拔牙術(shù)后疼痛 17、拔 牙術(shù)后感染 18、干槽癥 19、顳下頜關(guān)節(jié)炎 20、張口受

3、限 21、皮下氣腫。同時，我已經(jīng) 知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、 藥物和麻醉的并發(fā)癥。 可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)， 以及唇、 頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力 的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求： 1、所 咬棉卷在 30 分鐘后取出。 2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù) 防出血。 3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食， 食物不宜過熱， 并且避免用患側(cè)咀嚼。 4、勿用舌舔觸創(chuàng)口， 更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。 5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面

4、部做冷 敷，以減輕局部腫痛。 6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院 檢查。 7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。 8、牙拔除術(shù) 1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以 免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話： 我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。 有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所 選擇的麻醉類型。我同意在 24 小時內(nèi)或直到完全從 * 或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不 開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。 對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、 X 線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào) 查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的

5、利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式 等方面的修改。 我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前 或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。 拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由 醫(yī)生向我解釋。 日期病人證人。 烤瓷修復(fù)協(xié)議書 醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時冠、及 黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)， 我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆 蟲咬傷、 * 、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚 反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健

6、康有情況。 我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試 用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道 可能會發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙 齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、 發(fā)炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。 牙齦黑線、 紅腫， 需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后 和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。 我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙 齒松動或骨的吸收。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時，要將相關(guān)牙齒磨除1.5 2mm厚骨質(zhì)。有時需要使 用麻藥。在烤瓷牙

7、作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口 腔衛(wèi)生費時等。 醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要 的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同 意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩 帶的第一年后，將要對烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據(jù)醫(yī)生 的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù) 體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。 我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反 應(yīng)，

8、以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能 是不可逆的。 醫(yī)生也已經(jīng)告訴我： 這種情況下， 烤瓷修復(fù)體可能失敗， 必須拆除或拔除。 我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞， 需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫(yī)生為我的牙齒實施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。 我同意所選擇的麻醉類 型。我同意在 24 小時內(nèi)或直到完全從 * 或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從 事其他易造成傷害的工作。 對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、 X 線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào) 查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議

9、，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式 等方面的修改。 我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前 或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。 烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。 日期 病人 證人 。 同意書擬定治療方法： 口 1 拔除牙齒；口2根管治療；口 3修復(fù)美容治療； 口 4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療 （以下稱操作 ）。該操作是一種有效的治療手段， 一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能 向您保證治療效果 因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者 甚至

10、會導(dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 口 1麻醉意外 口 4損傷牙齒 口 7腫痛加重 口 2 損傷血管，出血不止 口 5 上頜竇穿孔 口 8 側(cè)壁穿孔 口 10穿髓口 11牙髓炎 口 13顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近 口 14術(shù)后感染口 15術(shù)后出血 口 17異物不適感口 16牙齦炎 口 18牙體脆性變大，容易折斷 口 3 損傷神經(jīng) 口 6 誘發(fā)全身并發(fā)癥 口 9 器械折斷 口 12損傷涎腺導(dǎo)管 口 16干槽癥 口 17牙齒齲壞 口 19面部疤痕或畸形 口 20其他 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定接 受此操作 我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不

11、可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治 療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并 保證承擔(dān)全部所需費用。 患者法定監(jiān)護(hù)人委托代理人簽名 （ 需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件 ） 同意書 擬定治療方法：口 1拔除牙齒；口 2根管治療；口 3修復(fù)美容治療； 口 4. 根 據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療 （以下稱操作 ） 。該操作是一種有效的治療手段，一般 來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向您 保證治療效果。 因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者 甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于： 口 1麻醉意外 口 4損傷牙齒 口 7腫痛加重 口 10穿髓 口 2 損傷血管，出血不止 口 5 上頜竇穿孔 口 8 側(cè)壁穿孔 口 11牙髓炎 口 13顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近 口 14術(shù)后感染 口 17異物不適感 口 15術(shù)后出血 口 16牙齦炎 口 18牙體脆性變大，容易折斷 口 20其他 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解， 口 3 損傷神經(jīng) 口 6 誘發(fā)全身并發(fā)癥 口 9 器械折斷 口