病例書寫常見癥狀、體征描述及鑒別診斷

1、病例書寫常見癥狀、體征描述及鑒別診斷1. 發(fā)熱癥狀描述：誘因，發(fā)熱，最高體溫，熱型，持續(xù)時間，是否需藥物干預(yù)， 有無畏寒、寒戰(zhàn)，有無皮疹，有無關(guān)節(jié)痛，有無午后潮熱盜汗，有無體重明 顯減輕，有無口腔潰瘍，有無脫發(fā)，有無咳嗽咳痰，有無解稀爛便。2. 發(fā)熱體征描述：結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、出血、關(guān)節(jié) 腫痛、皮疹、昏迷。3. 水腫癥狀描述：誘因，對稱性，晨輕暮重，顏面還是雙下肢凹陷性浮腫，逐 漸彌漫到全身，有無特殊食物藥物進食史， 有無解泡沫尿， 有無解肉眼血尿， 有無尿少，無腹脹及解濃茶樣尿，無咳粉紅色泡沫樣痰，無夜間陣發(fā)性呼吸 困難，與月經(jīng)周期無關(guān)、無體重明顯減輕，無多食消瘦4.

2、 水腫體征描述：HR, R,甲狀腺體征，有無發(fā)紺、黃疸、肝頸靜脈回流征， 心界、肝腫大、心跳緩慢，雙下肢對稱性輕 /中/ 重度凹陷性浮腫。5. 血尿癥狀描述：誘因，起病緩急，病程長短，具體尿色尿量，有無血凝塊， 是否為全程血尿、間歇性還是持續(xù)性，有無尿量改變，有無尿頻、尿急、尿 痛、排尿困難，有無發(fā)熱、腰痛，有無皮疹、泡沫尿、關(guān)節(jié)痛，有無其他部 位出血。有無藥物過敏史、結(jié)核病史、肝腎疾病史、泌尿系統(tǒng)疾病史、出血 性疾病史等。6. 血尿體征描述：腎區(qū)叩痛、水腫、腎腫塊、皮膚黏膜及其他部位出血。7. 尿頻、尿急、尿痛癥狀描述：誘因，起病急緩，病程長短，排尿頻率、尿量、 夜尿次數(shù)，尿急程度，有無尿失

3、禁，尿痛部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間，與 體位活動有無關(guān)系，加重緩解因素，有無發(fā)熱、盜汗，有無尿色改變、排尿困難、尿流中斷，有無多飲多尿、口渴，有無腰痛、腹痛、放射痛等。有無 結(jié)核病史、出血性疾病史、 盆腔疾病史， 與年齡、性別、月經(jīng)周期有無關(guān)系。8. 尿頻、尿急、尿痛體征描述：腹脹、腹部包塊、肋脊角叩擊痛、腰背痛等。9. 無尿、少尿、多尿癥狀描述：誘因，起病緩急，病程長短，尿量、尿色、排 尿頻率，夜尿次數(shù)，有無解肉眼血尿、泡沫尿，有無尿頻尿急尿痛，有無發(fā) 熱、腰痛，有無皮疹、關(guān)節(jié)痛，有無心悸、呼吸困難、胸悶，有無腹痛、腹 脹，有無水腫、口渴，有無消瘦、納差、怕熱，有無多飲多食等。有無糖尿 病史

4、、高血壓病史、肝腎病史、內(nèi)分泌病史等。10. 無尿、少尿、多尿體征描述：水腫、腹水、肌麻痹、骨痛、消瘦、腰痛、甲 狀腺腫大等。11. 關(guān)節(jié)痛癥狀描述：誘因，疼痛發(fā)生及持續(xù)時間，起病緩急，進展情況，皮溫 改變，局部有無紅腫熱痛，有無壓痛和活動受限，有無關(guān)節(jié)變形畸形，有無 晨僵、光過敏、，加重或者緩解因素，有無發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮疹、乏力、有無皮 膚紅斑、結(jié)節(jié)等癥狀。有無風(fēng)濕病史、結(jié)核病史等。12. 關(guān)節(jié)痛體征描述：心肌炎、舞蹈病、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、皮膚紅斑、多器官損害、皮 膚紫癜等。13. 皮膚黏膜出血癥狀描述：誘因、出血時間、緩急、部位、范圍、特點（自發(fā) 性或損傷后 ）。有無伴發(fā)鼻出血、牙齦滲血、咯血、便血、

5、血尿；有無皮膚蒼 白、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、發(fā)熱、黃疸、腹痛、骨關(guān)節(jié)痛 等貧血及相關(guān)疾病癥狀。有無過敏史、外傷、感染、肝腎疾病史、易出血及 易出血疾病家族史。 職業(yè)特點，有無化學(xué)藥物及放射性物質(zhì)接觸史、 服藥史14. 皮膚黏膜出血體征描述：有無關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)畸形、腹痛、血尿、鼻出血、牙齦出血、黑便、黃疸、貧血、發(fā)熱、輕傷后出血不止。15. 咳嗽與咳痰癥狀描述：誘因，咳嗽性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律， 咳痰的痰液性狀和量，加重或者緩解因素，有無咯血、呼吸困難、胸痛，有 無發(fā)熱、盜汗、乏力、咽痛，有無頭痛頭暈、肌肉酸痛，是否與發(fā)病年齡、 性別有關(guān)等，有無吸煙酗酒史、哮喘史，家族史

6、等。16. 咳嗽咳痰體征描述：呼吸困難、咯血、哮鳴音、杵狀指、桶狀胸、發(fā)紺等。17. 咯血癥狀描述：誘因以及前驅(qū)癥狀，與嘔血相鑒別，發(fā)作的頻率、性狀、顏 色和量，本次咯血的急緩，血中是否有混合物，加重或緩解的因素，是否與 月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)，有無發(fā)熱、盜汗、胸痛，有無心悸、大汗、暈 厥、意識障礙、呼吸困難，有無咳嗽、咳痰、嗆咳，有無皮膚黏膜出血，有 無雙下肢水腫，與發(fā)病年齡、職業(yè)有無關(guān)系，有無吸煙酗酒史、結(jié)核病史、 呼吸道感染病史、下肢深靜脈血栓史。18. 咯血體征描述：胸痛、嗆咳、膿痰、皮膚黏膜出血、黃疸、杵狀指、雙下肢 水腫等。19. 胸痛癥狀描述：誘因，發(fā)病急緩、發(fā)病年齡、具體部位

7、、程度、性質(zhì)、有無 放射、持續(xù)時間、加重或緩解的因素，與呼吸體位及活動有無關(guān)系，有無心 悸、乏力、出汗、胸悶、胸痛、意識障礙和肢體活動障礙，有無頭暈、頭痛、 嘔吐，有無咳嗽、咳痰和 （或 ）發(fā)熱、呼吸困難、有無皮膚瘀斑破損，有無其 他部位疼痛，上下肢有無水腫，有無慢性肺部疾病、心血管疾病病史，有無 煙酒嗜好，與發(fā)病年齡、性別有無關(guān)系等。20. 胸痛體征描述：咯血、蒼白、大汗、血壓下降或休克、瓣膜區(qū)雜音、震顫、心界改變、水腫等。21. 發(fā)紺的癥狀描述：誘因，發(fā)病急緩，發(fā)紺的部位和特點，發(fā)紺的程度，是否需要干預(yù)，加重或緩解的因素， 與發(fā)病年齡、性別有無關(guān)系， 有無發(fā)熱寒戰(zhàn)、 面色蒼白、出汗，有無心

8、悸、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，有無咳嗽咳痰， 與使用某些藥物是否有關(guān)系，有無心血管疾病、肺部疾病病史等。22. 發(fā)紺的體征描述：呼吸困難、杵狀指 （趾） 、意識障礙及循環(huán)衰竭等。23. 呼吸困難癥狀描述：有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因或者誘因，呼吸困難的程 度，急緩、是陣發(fā)性還是持續(xù)性 ,有無夜間發(fā)作，有無喘鳴，與活動、體位有 無關(guān)系，有無胸痛、心悸、暈厥，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血，有無腹脹， 有無大汗、意識障礙，有無雙下肢水腫，有無過敏性鼻炎病史、哮喘病史。 心肺疾病病史等，與發(fā)病年齡、職業(yè)有無關(guān)系。24. 呼吸困難體征描述：哮鳴音、胸痛、桶狀胸、皮膚破損淤斑瘀點、心界改變 等。25. 心悸

9、癥狀描述：發(fā)作誘因，持續(xù)時間、頻率，發(fā)作時程度性質(zhì)，是否突發(fā)突 止，發(fā)作時的脈率和節(jié)律， 加重或緩解的因素， 有無心前區(qū)疼痛、 呼吸困難， 有無頭暈、黑朦、暈厥，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無怕熱、乏力、消瘦， 有無腹脹、少尿，有無心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等疾 病病史，有無嗜好濃茶咖啡酗酒史，有無精神刺激史。26. 心悸體征描述：心前區(qū)痛、甲狀腺腫大、抽搐、貧血、呼吸困難、消瘦及出等。27. 惡心嘔吐癥狀描述：誘因，發(fā)作頻率、時間，嚴重程度，嘔吐物性狀、量多少、內(nèi)容物、氣味，加重或者緩解因素，與飲食、活動、體位有無關(guān)系，有無反酸、燒心，有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、心悸，有無腹痛、腹瀉、

10、便血，有無大小便性狀顏色的改變，有無酗酒史、食物中毒史、腹部手術(shù)史、肝膽胰胃腸道疾病史、與月經(jīng)史婚育史是否有有關(guān)28. 惡心與嘔吐體征描述：腹部瘢痕、腹部腫塊、腹水、腹壁靜脈曲張、淋巴結(jié) 腫大、肝脾腫大、眼球震顫等。29. 嘔血與便血癥狀描述：誘因，與咯血鑒別，血的顏色和量，是否混有食物。 便血次數(shù)、量、具體性狀， 與進食、排便的關(guān)系，視嚴重程度是否需要干預(yù)， 緩解或者加重的因素，有無反酸、燒心，有無惡心、嘔吐，有無腹痛、腹脹、 腹瀉，有無頭暈、黑朦、心悸、意識障礙，有無里急后重，有無黃疸、皮膚 黏膜出血、雙下肢水腫等。有無胃腸道疾病史，有無心血管疾病史等。30. 嘔血與便血體征描述：上腹痛、

11、肝脾腫大脾腫大、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚 黏膜出血、頭暈、黑朦、口渴、冷汗、劇烈嘔吐、腸鳴、黑便、膿血便、里 急后重、蜘蛛痣及肝掌、腹部腫塊等。31. 腹痛癥狀描述：誘因，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，有無規(guī)律性，有無放射痛 或者牽涉痛，腹痛的時間與進食、活動、體位的有無關(guān)系，與年齡、性別、 職業(yè)有無關(guān)系，加重或緩解的因素，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無腹脹、腹瀉，有 無黃染，有無胸悶、胸痛、氣促、心悸、呼吸困難，有無排便排尿異常、與 排氣排便有無關(guān)系， 有無消化道疾病史、 心血管病史等， 月經(jīng)周期是否有關(guān)32. 腹痛體征描述：腹脹、腹瀉、腹部腫塊、貧血、休克、黃疸、蜘蛛痣等。33. 腹瀉癥狀描述：誘因，發(fā)作頻

12、率、量、性狀、氣味，持續(xù)時間，有無便血或 者膿血便，有無里急后重，加重或緩解的因素，有無發(fā)熱 腹脹、惡心、嘔 吐，有無頭暈、乏力，有無盜汗、心悸等癥狀，同食者是否有類似癥狀，與 發(fā)病年齡、性別有無關(guān)系，有無結(jié)核病史、胃腸道疾病史、肝膽疾病史、婦科疾病史，與婚育史、家族史有無關(guān)系34. 腹瀉體征：里急后重、明顯消瘦、 伴皮疹或皮下出血、 腹部包塊、重度失水、 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹等。35. 便秘癥狀描述：誘因，病程長短，多久排便一次、量、性狀，有無費力感、 間斷或持續(xù)、肛周情況，加重或緩解的因素，有無惡心嘔吐、腹脹、腹痛、 腹部包塊、腸型、便血、貧血等癥狀。36. 便秘體征描述：腹脹、腸絞痛、腹部包

13、塊、胃腸型、與腹瀉交替、精神緊張 等。37. 黃疸癥狀描述：誘因，黃染部位、顏色程度、進展情況，病程長短，起病緩 急，加重或者緩解因素，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐， 有無乏力、面色蒼白、鼻出血、牙齦出血，有無皮膚瘙癢，有無尿色大便顏 色改變，有無脫發(fā)、光過敏，有無厭食油膩食物等。38. 黃疸體征描述：上腹劇烈疼痛或脹痛、肝大、膽囊腫大、脾腫大、貧血、腹 水等。39. 腰背痛癥狀描述：誘因，起病急緩，病程長短，具體部位、性質(zhì)、程度，有 無放射，持續(xù)性還是陣發(fā)性，加重或者緩解因素，有無尿頻、尿急、尿痛， 有無排尿困難、泡沫尿、血尿，有無腹痛，有無水腫、高血壓，有無肢體發(fā) 力、癱瘓，

14、有無脊椎壓痛扣痛，有無低熱盜汗、乏力、納差等癥狀，有無泌 尿系統(tǒng)疾病史、手術(shù)病史、脊椎病史，是否與月經(jīng)史婚育史有關(guān)。40. 腰背痛體征描述：脊柱畸形、活動受限、肋脊角叩擊痛等。41. 消瘦癥狀描述：誘因，病程長短，體重減輕程度和速度，有無易饑、多食、 多飲、多尿，有無情緒激動、心悸、怕熱多汗，有無發(fā)熱、咳嗽、咳血、盜汗，有無大便次數(shù)增多，有無眼突、手顫、眼部不適、頸部變粗，有無月經(jīng) 量改變等。有無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，有無消化系統(tǒng)疾病史，有無糖尿病史、 腫瘤病史、消化系統(tǒng)疾病史、結(jié)核病史等。42. 消瘦體征描述：手顫、突眼、甲狀腺腫大等。43. 眩暈癥狀描述：誘因，起病急緩，病程長短，發(fā)作時間、頻

15、率、性質(zhì)、持續(xù) 時間，加重緩解因素，有無頭暈、惡心、嘔吐，有無耳鳴、聽力下降、耳痛、 視物旋轉(zhuǎn)、視力改變，有無心悸、發(fā)熱、出汗、面色蒼白，有無口周及四肢 麻木、站立或者行走不穩(wěn)等癥狀。是否與用藥有關(guān)，是否有暈動癥、貧血、 中耳炎、高血壓、月經(jīng)與婚育史有關(guān)。44. 眩暈體征描述：肢體疼痛、感覺運動異常、無力、共濟失調(diào)、眼球震顫等。45. 抽搐與驚厥癥狀描述：誘因，起病緩急，病程長短，發(fā)作時間、持續(xù)時間、 發(fā)作時表現(xiàn)、有無前驅(qū)癥狀，驚厥前的體溫，發(fā)作時有無意識喪失、大小便 失禁、發(fā)紺、對環(huán)境反應(yīng)，發(fā)作后精神狀態(tài)，有無咳嗽、嘔吐、惡心，有無 肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛，有無皮疹等。既往有無類似發(fā)作史，有無腦 外傷史、家族史、傳染病史等，與使用藥物有無關(guān)系。46. 抽搐與驚厥體征描述：腦膜刺激征、瞳孔擴大、舌咬傷、抽搐、痙攣發(fā)作、 意識障礙等。47. 意識障礙癥狀描述：誘因，起病急緩、程度、持續(xù)時間、進展情況、對外界 環(huán)境反應(yīng)，發(fā)生發(fā)展