產(chǎn)后出血的處理課件

1、產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血的處理,孕產(chǎn)婦死亡死因順位 （2005年 47.7/10萬,農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍,農(nóng) 村 53.8/10萬 產(chǎn)科出血 49.2% 合并心臟病 9.2% 羊水栓塞 9.2% 妊高 8.7,城 市 25.0/10萬 產(chǎn)科出血 27.5% 合并心臟病 13.7% 妊高 11.8% 羊水栓塞 7.8,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血特點(diǎn),孕期血容量增多,一旦出血往往來勢(shì)迅猛,不易準(zhǔn)確估計(jì)出血量 孕產(chǎn)婦多較年輕、身體基礎(chǔ)好,對(duì)出血有一定的耐受性 當(dāng)出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí),往往已達(dá)中重度休克標(biāo)準(zhǔn),貽誤了搶救時(shí)機(jī),產(chǎn)后出血的處理,高危因素,1 子宮過度膨大（如雙胎

2、、羊水過多、巨大兒等）。 2 高齡、多產(chǎn)。 3 產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)。 4 妊娠合并貧血或低血容量。 5 胎盤早剝。 6 產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)出血（包括前置胎盤）。 7 絨毛膜羊膜炎。 8 其它凝血功能障礙的高危疾病。 9 血小板疾病,產(chǎn)后出血的處理,11 以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。 12 以往有產(chǎn)后出血史。提示有潛在出血傾向。 大量應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑。 13 宮縮過強(qiáng)或過弱（包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴者）。 14 體力消耗過多和進(jìn)食、進(jìn)液不足導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失衡。 15 原患有器質(zhì)性疾?。ㄈ缧?、肝、腎及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等）。 對(duì)有上述易發(fā)因素的高危孕產(chǎn)婦，要作好預(yù)防及應(yīng)急處理的準(zhǔn)備,產(chǎn)后出血

3、的處理,WHO 2005年報(bào)道： 每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家! 在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%55,產(chǎn)后出血的處理,識(shí) 別 關(guān),1 出血量的準(zhǔn)確測(cè)量 2 加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血量 監(jiān) 測(cè),產(chǎn)后出血的處理,稱重法,失血ml = 總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重,產(chǎn)后出血的處理,面積法,雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布?jí)|: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml,事先測(cè)算,產(chǎn)后出血的處理,血紅蛋白

4、法（Hb,HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估計(jì)1000ml Hb下降1g約失血 400ml-500ml,產(chǎn)后出血的處理,休克指數(shù)（SI,SI=0,5 無休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml 3500ml,輕度失血 失血量 20 % 2000ml,產(chǎn)后出血的處理,羊水壓積法,羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支） 測(cè)定羊水及血的HCT 公式換算: 羊水中血量= 總羊水和血混合量 x 羊水中

5、HCT,產(chǎn)前血HCT,X 100,產(chǎn)后出血的處理,中心靜脈壓測(cè)定,CVP的正常值為612cmH2O CVP15 cm H2O 水潴留 防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān),產(chǎn)后出血的處理,目測(cè)法,比客觀測(cè)定少50%左右,產(chǎn)后出血的處理,加強(qiáng)第四產(chǎn)程 觀察記錄,產(chǎn)后出血的處理,觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等） 尿量觀察（尿潴留？血容量不足？） 宮底高度測(cè)量（宮腔積血？） 陰道流血情況 2-1-1（200-100-100ml,產(chǎn)后出血的處理,如果產(chǎn)后出血超過2:1:1 即接產(chǎn)時(shí) 200ml， 產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi) 100ml， 產(chǎn)后2小時(shí)-24小時(shí) 100ml,積極尋找出血原因,產(chǎn)后出血的處理,休克早期識(shí)別,正常脈

6、壓差在 30-40mmHg 出血量800ml 脈壓差 20mmHg 或收縮壓 80mmHg （既往血壓高時(shí)收縮壓降低20-30mmHg,產(chǎn)后出血的處理,休克早期識(shí)別,伴隨其他癥狀和體征 蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周） 皮膚濕冷 呼吸急促（30次/分） 焦慮、意識(shí)模糊或昏迷 尿量少：30%（1500ml,產(chǎn)后出血的處理,低血容量休克的臨床分級(jí),產(chǎn)后出血的處理,處 理 關(guān),1 抗休克 2 迅速尋找出血原因,產(chǎn)后出血的處理,抗休克,補(bǔ)充血容量 原則上應(yīng)該用全血-補(bǔ)充血容量 至少補(bǔ)充總失血量的1/2-2/3 * 盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、 尿量在30ml/小時(shí)以上,產(chǎn)后出血的處理,補(bǔ)充

7、血容量時(shí)需要注意的問題,快速補(bǔ)充血容量 積極補(bǔ)充血液成分保證組織細(xì)胞的正常功能 在產(chǎn)后出血患者注意補(bǔ)充凝血因子， 以防DIC的發(fā)生,產(chǎn)后出血的處理,補(bǔ)充血容量種類,晶體溶液 膠體溶液 血液,生理鹽水、乳酸林格氏液、 碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血漿、代血漿制品,賀斯等,產(chǎn)后出血的處理,補(bǔ)充血容量輸液速度,晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L 半小時(shí)后評(píng)價(jià): 休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注 休克癥狀無改善 輸血 膠體溶液 輸晶體溶液1-2L 膠體溶液0.5-1L 血液 原則上Hb50-70g/L、HCT24%時(shí)輸血 HCT達(dá)到30

8、%時(shí)效果較好,產(chǎn)后出血的處理,各種補(bǔ)容的比例（參考,補(bǔ)容量/速度及補(bǔ)容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補(bǔ)容的反應(yīng)來進(jìn)行調(diào)整,產(chǎn)后出血的處理,全血500ml提升血液指標(biāo)值,HCT3-4% RBC250ml 血漿250ml 纖維蛋白原150mg 血小板50ml,產(chǎn)后出血的處理,輸血注意事項(xiàng),3u庫血+1u新鮮血 4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿 800ml血 +10%葡萄酸鈣10ml +地塞米松10mg 無新鮮血時(shí)： 庫血 + 凝血酶原復(fù)合物400-800u + 纖維蛋白原3-6g iv 濃縮紅細(xì)胞血漿全血,產(chǎn)后出血的處理,積極尋找出血原因 針對(duì)病因有效止血,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)科出血原因（四T） Tone

9、：子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70% Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂 Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留 Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC,產(chǎn)科出血致低血容量休克治療,產(chǎn)后出血的處理,定義,產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多 2006年ACOG定義：24小時(shí)內(nèi)陰道分娩出血500ml或剖宮產(chǎn)1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血500ml,產(chǎn)后出血的處理,宮縮乏力性出血 FIGO/ICM 2006年行動(dòng)規(guī)范 （HAEMOSTASIS ） H 尋求幫助 A 生命體征和出血量的評(píng)估及復(fù)蘇 E 明確原因、準(zhǔn)備藥物及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素，多種途徑給予前列腺素（直腸

10、、肌肉、子宮肌層,產(chǎn)后出血的處理,S 轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，雙手法按壓子宮 T 宮腔填塞 A 加壓縫合 S 子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈） I 介入治療：子宮動(dòng)脈栓塞 S 次全或全子宮切除,產(chǎn)后出血的處理,宮縮乏力出血按摩子宮,產(chǎn)后出血的處理,子宮收縮劑,產(chǎn)后出血的處理,續(xù)上表,產(chǎn)后出血的處理,SOS Bakri 填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。 Foley 導(dǎo)尿管氣囊：已經(jīng)很少使用,產(chǎn)后出血的處理,外科手術(shù) 1、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎 3、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 4、補(bǔ)丁縫合法：胎盤剝離面（CHO縫合法） 5、B-Lynch縫合法 6、次全或全子宮切除,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血的處理,產(chǎn)后出血的處理,結(jié)扎卵巢動(dòng)脈,結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈,結(jié)扎子宮卵巢動(dòng)脈 吻合支,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支,1,3,動(dòng)脈