肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)

,兒童肺炎鏈球菌感染現(xiàn)狀與危害,1,授課提綱,肺炎鏈球菌生物學(xué)特點(diǎn)流行概況流行方式肺炎鏈球菌引起的疾病診斷治療預(yù)防,2,肺炎鏈球菌疾?。≒neumococal diseases,PDS）,Pds為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題,可引起: 1. 非侵襲疾病（扁桃體炎、咽炎、中耳炎、鼻竇炎等）. 2. 侵襲性疾病(膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎).,3,侵襲性肺炎鏈球菌,所謂侵襲性疾病是指細(xì)菌侵入與外界環(huán)境無(wú)直接相通或原本無(wú)菌的部位和組織而引發(fā)的感染，如腦膜炎、菌血癥、膿毒癥、菌血癥性肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等。,4,概 況,1881年首次由巴斯德（Louis Pasteur）及G. M. Sternberg分別在法國(guó)及美國(guó)從患者痰液中分離出。是引起人類疾病的重要病原菌。在化膿性球菌中，其危害僅次于金黃色葡萄球菌。,5,肺炎鏈球菌,6,肺炎鏈球菌,依據(jù)莢膜成分不同，分為90個(gè)血清型。,7,肺炎鏈球菌抗原結(jié)構(gòu),1.C多糖：菌體多糖抗原，存在于細(xì)胞壁中，為種屬特異性抗原，為各型菌株共有。 2.型特異性抗原：存在于莢膜中為多糖多聚體，依據(jù)抗原可將肺炎鏈球菌分為 等90個(gè)血清型，其中20多個(gè)型可引起疾病。 型致病性最強(qiáng)。 3.M蛋白：菌體核糖蛋白抗原，存在于菌體深部，具有型特異性。,8,主要致病物質(zhì),莢膜多糖:具有抗吞噬作用。有莢膜的菌株可抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬,有利于細(xì)菌在宿主體內(nèi)定居并繁殖；無(wú)莢膜的變異株無(wú)毒力.脂磷壁酸。神經(jīng)氨酸酶。肺炎鏈球菌溶血素O：細(xì)胞毒素，與宿主細(xì)胞膜上膽固醇結(jié)合使其形成空洞，進(jìn)而殺傷細(xì)胞。高濃度時(shí)對(duì)試驗(yàn)動(dòng)物有致死性。紫癜形成因子：產(chǎn)生紫癜、出血點(diǎn)及內(nèi)臟出血。,9,致病物質(zhì)與發(fā)病機(jī)理,胞壁脂磷壁酸、纖維粘連結(jié)合蛋白（細(xì)菌定值于皮膚和呼吸道黏膜）M蛋白、鏈球菌溶血素（細(xì)菌免于被吞噬、并能破壞吞噬細(xì)胞及防止粒細(xì)胞遷移）透明質(zhì)酸酶、鏈激酶（使局部化膿并使炎癥擴(kuò)散）致熱外毒素（全身中毒癥狀、猩紅熱樣皮疹）M蛋白和C多糖（ 型變態(tài)反應(yīng)）,10,正常兒童鼻咽部有肺炎球菌定植,40%70%的正常人上呼吸道攜帶有毒力的肺鏈。呼吸道粘膜對(duì)其有很強(qiáng)的抵抗力。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，便可引起疾病。,11,肺炎球菌,12,流行病學(xué),全球每年約有160萬(wàn)死于Pds其中5歲以下兒童約100萬(wàn)、90%在發(fā)展中國(guó)家，印度占27%，我國(guó)10%左右。2歲以下發(fā)病率高（203/10萬(wàn)）重癥肺炎中肺鏈感染高達(dá)50%,13,肺炎球菌傳播方式,14,肺炎球菌通過(guò)沫傳播,15,肺炎球菌通過(guò)沫傳播,16,易感因素,2歲以下男性擁擠和貧窮原有慢性心肺基礎(chǔ)疾病免疫缺陷如：粒細(xì)胞減少、HIV、低或無(wú)丙球血癥。,17,2歲以下對(duì)肺炎球菌易感,18,肺炎球菌引起的疾病,鼻竇炎、中耳炎支氣管炎肺炎、胸膜炎心包炎、心內(nèi)膜炎敗血癥化膿性腦膜炎,19,肺炎球菌是兒童細(xì)菌感染主要病原,20,肺炎球菌是兒童肺炎主要病原菌,新加坡1702例兒童CAP分離的細(xì)菌分析結(jié)果。顯示： 肺炎球菌為兒童肺炎首位致病菌。,21,肺炎是我國(guó) 5歲兒童死亡主要疾病,22,肺炎球菌是CAP主要病原菌,23,肺炎球菌在兒童肺炎中居首位,24,在歐洲肺炎球菌是CAP首位病原菌,25,肺炎球菌感染病理過(guò)程,26,非菌血癥性鏈球菌肺炎,是臨床最常見(jiàn)PDS，上呼吸道寄生的肺炎球菌在呼吸道防御功能受損、黏膜完整性遭破壞時(shí)（如呼吸道病毒感染），細(xì)菌可趁機(jī)侵入肺組織引起肺炎。此種肺炎全身中毒癥狀較菌血癥性肺炎輕，呼吸道癥狀類似。,27,菌血癥性鏈球菌肺炎,血培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，又具有肺炎臨床表現(xiàn)和胸部X線特征。菌血癥性肺炎全身中毒癥狀重，常有高熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難等.,28,肺炎球菌肺炎,成人致病菌多屬19及12型，以第3型毒力最強(qiáng)。兒童中則以6、14、19及23型為多。莢膜多糖對(duì)組織有侵襲作用，引起肺泡壁水腫，白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。肺炎鏈球菌不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。,29,肺炎球菌肺炎病理,病理分: 充血期 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期。510患者并發(fā)膿胸，1520患者細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。,30,充血期,發(fā)病后12天，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血 肺泡內(nèi)：漿液性滲出 少量RBC WBC 巨噬細(xì)胞 大量細(xì)菌。,31,紅色肝變期,病后34天，肺組織實(shí)變。切面呈紅色肝樣肺泡內(nèi)： 大量RBC 巨噬細(xì)胞 纖維素 嗜中性粒細(xì)胞。,32,灰色肝變期,病后56天，肺泡壁毛細(xì)血管受壓呈貧血狀態(tài)，肺葉腫脹，重量增加，切面呈灰色。肺泡內(nèi)： RBC溶解消失 大量WBC 巨噬細(xì)胞增多 纖維素增加。,33,消散期,病后一周左右肺泡內(nèi)： 病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬、溶解 纖維素逐漸溶解 、吸收，不留纖維瘢痕。 肺泡重新充氣。經(jīng)早期治療，典型病理分期已很少見(jiàn)。,34,肺組織病理,35,肺炎球菌肺炎表現(xiàn),誘因：受涼、淋雨、疲勞、病毒感染，上感等前驅(qū)癥狀。起病急:高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。患側(cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色.胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉,易誤診為急腹癥。,36,肺炎球菌肺炎體征,呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，干燥，口角及鼻周有單純皰疹。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。中毒癥狀：皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。NS精神癥狀，神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等。肺實(shí)變時(shí)：早期肺部無(wú)明顯異常。典型病例叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕噦音。心率增快，心律不齊、心衰等。重癥有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。嚴(yán)重患者可伴發(fā)休克、ards、累及腦膜時(shí)有頸抵抗及病理反射。,37,肺炎球菌肺炎并發(fā)癥,約1020伴發(fā)胸腔積液。經(jīng)抗菌治療后，高熱常在2448小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱應(yīng)考慮肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。,38,肺炎球菌肺炎,39,金葡菌肺炎,40,粟粒性肺結(jié)核,41,病 例,臺(tái)星晨，男，2歲。不規(guī)則發(fā)熱半月余，偶有咳嗽。血象、CRP增高。用多種抗生素治療效果不佳，2013你年3月22號(hào)轉(zhuǎn)入我院。,42,43,44,45,46,47,48,49,兒童化腦主要致病菌,50,肺炎球菌腦膜炎,病原菌可通過(guò)血行到達(dá)腦膜通過(guò)中耳炎破壞骨質(zhì)及與腦膜相通的血管、淋巴管侵入通過(guò)神經(jīng)鞘侵入經(jīng)先天性畸形部位直接侵入（腦脊髓膜膨出、腦脊液鼻漏等）肺炎球菌腦膜炎纖維蛋白滲出明顯，尤其在大腦頂部和底部易引起硬腦膜下積液或積膿，甚至形成腦室炎和腦室積膿。,51,肺炎球菌腦膜炎的特點(diǎn),易引起復(fù)發(fā)或再發(fā)，其原因：1.治療不徹底未達(dá)到細(xì)菌學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)2.存在先天解剖學(xué)缺陷3.有慢性肺炎球菌感染灶存在如乳突炎、鼻竇炎4.有免疫缺陷的患者。,52,東北非地區(qū)肺炎球菌監(jiān)測(cè)情況,WHO200307年在非洲：血（26282份）和腦脊液（19212份）標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果,分離菌株數(shù),5歲以下兒童,53,加拿大細(xì)菌性腦膜炎病原菌,2007年對(duì)加拿大79例細(xì)菌性腦膜炎分離出細(xì)菌分析結(jié)果。,54,中國(guó)肺炎球菌腦膜炎發(fā)病情況,注：在我國(guó)1332%細(xì)菌性腦膜炎是由肺炎球菌引起,55,硬腦膜下積液,是化腦最常見(jiàn)的并發(fā)癥正常嬰兒硬腦膜下積液12mg/L,74,我國(guó)肺炎球菌多重耐藥情況,75,安徽省立醫(yī)院資料,2010年1月2011年12月共分離出96株肺炎鏈球菌,1.均為臨床診斷肺炎鏈球菌感染病例2.96例中兒童70例（72.9%），成人26例（27.1%）,76,96例肺鏈藥敏試驗(yàn)結(jié)果,1.對(duì)青霉素的MIC分布范圍0.01664/ml,MIC502/ml, MIC902/ml。2.呼吸道和血行感染的肺炎球菌對(duì)青霉素敏感率高97.5%（79/81）3.中樞感染的肺炎球菌對(duì)青霉素敏感率低僅為20%（1/5）。4.對(duì)萬(wàn)古100%敏感。5.對(duì)復(fù)方磺胺、紅霉素、克林霉素敏感率分別為12.0%、9.6%和9.2%。,77,全球耐青霉素肺炎球菌分布情況,78,肺炎鏈球菌感染預(yù)防,預(yù)防接種是最佳方法通過(guò)預(yù)防接種，全球每年可挽救300萬(wàn)兒童生命，可避免75萬(wàn)兒童因疾病導(dǎo)致的殘疾。疫苗雖不能達(dá)到百分之百預(yù)防效果，但絕大多數(shù)能起到疾病預(yù)防作用。,79,WHO對(duì)疫苗預(yù)防疾病分級(jí),80,免疫性,感染后機(jī)體能獲得牢固的型特異性免疫力，同型菌再次感染少見(jiàn)。感染后56天，機(jī)體可形成莢膜多糖特異性抗體。該抗體與莢膜結(jié)合后，細(xì)菌易被吞噬細(xì)胞吞噬。在清除病原菌過(guò)程中補(bǔ)體發(fā)揮調(diào)理作用，當(dāng)抗原抗體復(fù)合物與補(bǔ)體結(jié)合后，可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)病原菌的吞噬功能。,81,肺炎球菌疫苗,目前在我國(guó)有7價(jià)或23價(jià)二種疫苗7價(jià)疫苗（PCV7，包含4、6B、9V、14、18C、19F、或23F型）7種常見(jiàn)致病血清型的多糖抗原與白喉類毒素載體蛋白結(jié)合組成，為T細(xì)胞依賴性抗原，能有效刺激小兒免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生足夠抗體，并具有免疫記憶。2歲以下只能使用PCV7。23價(jià)多糖疫苗（PPV23，包含1、2、333F型），只有莢膜多糖抗原，不含載體蛋白，為T細(xì)胞非依賴性抗原，用于2歲以上高危人群和老人。,82,現(xiàn)有肺炎球菌疫苗特點(diǎn)和適應(yīng)人群,83,肺炎疫苗免疫效果,接種后23周產(chǎn)生抗體，8周抗體達(dá)高峰、612個(gè)月下降至1/31/2水平，可維持58年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。莢膜多糖有良好免疫原性，不受酶的降解，在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞中能長(zhǎng)期存在，持續(xù)產(chǎn)生多糖抗原抗體，不同型別抗體是獨(dú)立