尿路感染概述課件

尿路感染(Urinary tract infection,UTI),1,流行病學定義發(fā)病機制病理分類和臨床表現實驗室和輔助檢查診斷標準鑒別診斷治療預防,2,流行病學,女性：男性=8:1尿路感染是女性最常見的細菌感染，約50%的婦女一生中會發(fā)生尿路感染。新生兒中，尿路感染在男性較女性更為多見，常伴有菌血癥。15歲，菌尿癥發(fā)生率男孩約0.03，女孩為12。已婚女性發(fā)病率升至約5。60歲，女性尿路感染發(fā)生率高達10% 12%。除非存在易感因素，成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生增高，尿路感染的發(fā)生率也相應增高，約為7%。,3,尿路感染,定義：各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。根據感染發(fā)生部位，分為：上尿路感染： 腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎,4,致病菌,1、G桿菌最多見，大腸桿菌約占80-90，其次是變形桿菌，產氣桿菌，克雷白桿菌，產堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、大腸桿菌無癥狀性細菌尿、非復雜性尿路感染或首發(fā)尿路感染3、綠膿桿菌尿路器械檢查后4、變形桿菌、克雷白桿菌尿路結石患者5、金葡菌血源性尿路感染6、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。7、厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數為兩種以上細菌混合感染,大腸埃希菌,5,發(fā)病機制,一、感染途徑 上行性：尿道口細菌 尿道 膀胱 輸尿管 腎盂腎盞，95%血行：常發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療者，多為金葡菌、沙門菌屬，3%。淋巴道：極其少見。直接：很少見。,6,發(fā)病機制,二、細菌致病力： 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。1、 E.Coli菌毛+上皮細胞受體 IL-6、IL-8 上皮細胞凋亡、脫落2、 E.Coli 溶血素、鐵載體 抵抗殺菌,7,發(fā)病機制,三、機體防御機制,8,發(fā)病機制,四、基礎疾病/易感因素 單純性/復雜性尿路感染,9,病理,一、急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等。,10,病理,二、慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎。,11,病理,三、膀胱炎：膀胱粘膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、粘膜下組織充血、水腫、白細胞浸潤。,12,分類,1、根據感染發(fā)生部位：上尿路感染：輸尿管、腎盂、腎實質下尿路感染：膀胱、尿道2、根據有無基礎疾病/尿路解剖與功能異常： 單純性尿路感染 復雜性尿路感染3、根據有無癥狀： 有癥狀尿路感染：癥狀+尿培養(yǎng)細菌計數105/ml無癥狀菌尿：無癥狀+連續(xù)兩次尿培養(yǎng)細菌計數105/ml,13,臨床表現,1、膀胱炎（60%）：常見于年輕健康女性 1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛) 2.恥骨弓上不適感壓痛 3.全身癥狀輕 4.膿尿(白細胞尿) 5.血尿( 30%，偶有肉眼血尿),14,臨床表現,2、急性腎盂腎炎 1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細胞升高) 2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛 3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點，肋脊角） 有壓痛 4.膿尿，血尿，管型尿 5.腎功能下降,15,臨床表現,3、慢性腎盂腎炎 1.一半以上患者有急性腎盂腎炎病史，可有急性腎盂腎炎時的表現（發(fā)熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰痛、腎小管功能受損） 2.全身及泌尿系統局部表現均可不典型 3. 可發(fā)展為慢性腎衰竭 4.急性發(fā)作時類似急性腎盂腎炎,16,臨床表現,4、無癥狀性菌尿 1.長期無癥狀 2.尿常規(guī)無異常 3.尿培養(yǎng)有真性菌尿：中段尿細菌定量105/ml 4.常見于老年人、妊娠婦女,17,臨床表現,5、尿道炎 1.多見于女性 2.發(fā)作性尿痛、膿尿 3.起病緩慢，不易于膀胱炎區(qū)分 4.致病菌以大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌最常見6、前列腺炎 1.成年男性 2.典型癥狀體征、膿尿、細菌尿,18,并發(fā)癥,1、腎乳頭壞死（Renal papillary necrosis）: 高熱、寒戰(zhàn) 劇烈腰痛 血尿 可發(fā)生腎絞痛 IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現明顯的單側腰痛，向健側彎腰疼痛 加劇,19,并發(fā)癥,3、革蘭陰性桿菌敗血癥: 病情兇險 突起寒戰(zhàn)、高熱及休克 死亡率50%4、腎結石和尿路梗阻分枝桿菌 分解尿素、堿化尿液 磷酸鹽析出結晶,20,實驗室和輔助檢查,1、尿液檢查2、細菌學檢查3、影象學檢查 B超 靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復,21,尿液檢查,一、尿常規(guī) 1.尿液渾濁（膿尿、血尿、微量蛋白尿） 2.尿沉渣：膿尿：白細胞5個/HP 鏡下血尿：紅細胞3-10個/HP 肉眼血尿：極少數 白細胞管型：少數,22,尿液檢查,二、尿白細胞排泄率 1.正常：白細胞排泄率2105/h 2.陽性：白細胞排泄率3105/h 3.可疑：白細胞排泄率介于（23）105/h,23,細菌學檢查,1.尿涂片鏡檢（定性檢查）： 細菌1個/油鏡即為尿路感染2.中段尿培養(yǎng)（定量檢查）： 105 /mL（真性菌尿，確診） 尿細菌量 104 -105 /mL（可疑陽性，復查） 104 /mL（污染） 膀胱穿刺：查到細菌即為尿路感染 注意事項： 使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標本。 清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時）。 尿標本要保持清潔。 中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實驗。（中段尿本取到1小時內 培養(yǎng)）,24,細菌學檢查,3.細菌定位檢查： 尿NAG酶升高尿2MG升高 上尿路感染可能大Tamn-Horsfall蛋白升高輸尿管導管法尿培養(yǎng)或膀胱沖洗后尿培養(yǎng)細菌陽性可直接診斷腎盂腎炎。,25,影像學檢查,1.B超2.靜脈腎盂造影（IVP） 適應癥 ：復發(fā)的尿感、復雜性尿感、疑為腎盂腎炎、感染持續(xù)存在、小兒反復尿感，男性首次尿感亦應作IVP。3.排尿期膀胱-輸尿管返流造影4.逆行腎盂造影,26,診斷,以真性細菌尿為準繩真性細菌尿定義（排除假陽性的前提下）： 膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長； 清潔中段尿定量培養(yǎng)105 /ml； 尿涂片鏡檢細菌1個/油鏡即為尿路感染女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，尿細菌定量培養(yǎng)102 /ml并為常見致病菌可擬診無癥狀性細菌尿的診斷依靠尿細菌學檢查：2次細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿,27,定位診斷,28,鑒別診斷,1.尿道綜合征：有尿路刺激癥狀，但無真性細菌尿2.泌尿系結核：膀胱刺激癥狀更明顯一般抗生素治療無效，抗結核治療有效尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結核分枝桿菌（+），普通細菌培養(yǎng)（-）IVP：腎實質蟲蝕樣缺損,29,鑒別診斷,3.慢性腎小球腎炎：雙側腎臟受累腎小球功能受損突出蛋白尿、血尿、水腫病史4.全身感染性疾病：全身感染癥狀突出尿路局部癥狀不明顯者。,30,治療,一、一般治療注意休息，多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食+物理降溫旁觀刺激征及血尿明顯者：碳酸氫鈉片去除誘發(fā)因素二、抗感染治療常用抗生素：磺胺類-內酰胺類（青霉素、頭孢類）氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）喹諾酮類（氧氟沙星、諾氟沙星）,31,抗感染治療,原則：一般在無尿培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果來選藥。膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。氨芐西林、頭孢菌素、氨基苷類：血中濃度高，對常見尿感細菌有效，常用復方新諾明（甲氧芐啶+磺胺甲惡唑）、氟喹諾酮：陰道分泌物中濃度高，對正常菌群無影響（優(yōu)于-內酰胺類）。SMZCO：非復雜性膀胱炎首選,32,抗感染治療,原則：腎毒性小強腎毒性：桿菌肽、多黏菌素B、兩性霉素B、E及新霉素中度腎毒性：四環(huán)素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、 二代頭孢菌素輕度腎毒性：一帶頭孢菌素、頭孢唑林聯合用藥（單一藥物失敗、嚴重感染、混合感染或出現耐藥株）不同類型尿路感染給予不同治療時間下尿路感染：短程治療；腎盂腎炎：14天療程*一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。,33,抗感染治療,尿感治療目前采用分型治療： 急性膀胱炎 腎盂腎炎 再發(fā)性尿路感染 其他： 無癥狀性細菌尿 妊娠期尿路感染 兒童尿路感染 留置導管相關尿路感染 糖尿病并發(fā)尿路感染 復雜性尿路感染,34,急性膀胱炎,單劑量療法無復雜因素存在時推薦；副作用小，依從性好，復發(fā)率高短療程（3天）療法治愈率90%減少復發(fā)7天療法：適用人群：妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、免疫力低下及男性患者,35,急性膀胱炎,*停藥7天后復診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)：（-），最好1月再復診（+），且為同一致病菌，表示復發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。有細菌尿、白細胞尿癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療無效，按藥敏調整藥物，6周，并作IVP。無細菌尿，有白細胞尿感染性尿道綜合癥無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適非感染性尿道綜合癥。,36,急性膀胱炎,37,腎盂腎炎,急性腎盂腎炎：1.病情較輕者：門診，Po. 1014d90%可治愈若尿菌（+）應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續(xù)治療46w2.嚴重感染全身中毒癥狀明顯者：住院，Iv.熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程治療72h無好轉，應按藥敏試驗更換抗生素，療程2w若仍發(fā)熱，注意是否合并并發(fā)癥,38,再發(fā)性尿路感染,重新感染：治療后癥狀消失，尿菌（-），停藥6w后再次出現真性細菌尿，菌株與上次不同治療：同首次發(fā)作； 半年內發(fā)作2次：長程低劑量抑菌治療復發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌轉（-），停藥6w內再次出現真性細菌尿，菌株與上次相同治療：去除誘發(fā)因素+按藥敏選擇強有力的殺菌性抗生素， 療程6w; 反復發(fā)作：長程低劑量抑菌治療,39,無癥狀性菌尿,下述情況應予治療：非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療；學齡前兒童要治療；曾出現有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復雜情況者。一般主張短療程用藥如治療后復發(fā)，可選擇長程低劑量抑菌療法,40,妊娠期尿路感染,妊娠期易發(fā)生無癥狀細菌尿選用低毒性抗生素療程：急性膀胱炎：37d急性腎盂腎炎：2w反復尿路感染者：呋喃妥因長程低劑量抑菌治療,41,兒童尿路感染,嬰幼兒尿路感染腎發(fā)育障礙、瘢痕形成、膀胱-輸尿管反流永久腎實質損害（IVP檢查排除）單純下尿路感染：714d腎盂腎炎：iv.廣譜抗生素敏感、窄譜、低毒po. 總療程13w一般不使用喹諾酮類抗生素（影響兒童軟骨發(fā)育）,42,留置導管相關尿路感染,限制尿路導管使用、縮短保留時間留置導管相關性菌尿一般無癥狀，5%并發(fā)菌血癥，通常不用抗生素全身癥狀明顯時按復雜性尿路感染治療,43,糖尿病并發(fā)尿路感染,原則：嚴格控制血糖，合理使用抗生素發(fā)生腎乳頭壞死幾率高：高熱、劇烈腰痛、血尿，尤其發(fā)生腎絞痛或有壞死組織從尿中排出加強抗生素治療+解除尿路梗阻,44,復雜性尿路感染,7天療法/更長程治療輕癥腎盂腎炎：喹諾酮/磺胺甲惡唑治療2w，必要時可延至46w明顯腎盂腎炎/膿毒癥：聯合使用抗生素糾正潛在