腦卒中靜脈溶栓經驗及病例分享PPT課件

病例分享超早期腦梗死靜脈溶栓,1,.,病例1,患者程士忠男73歲主訴：右側肢體活動不靈、語言不利2小時病史：發(fā)病時間2016.4.179：00到院時間2016.4.1711：00既往高血壓10年，未規(guī)律服藥；戒煙10年，不飲酒,2,.,查體：BP151/89mmHg,運動性失語，右側中樞性面癱，伸舌右偏，右側肌力1級，右側巴氏征未引出。NIHSS評分15分頭CT腔隙性腦梗塞，未見新發(fā)梗塞及出血血常規(guī)：正常。血生化：肝功、腎功、離子、血糖正常。凝血：正常ECG:竇性心律，T波異常頭CT:未見新發(fā)梗塞及出血,3,.,溶栓治療,開始溶栓時間：2016.4.1711:30DNT:25分鐘劑量：rtPA0.9mg/kg體重72kg6.48mg靜推1分鐘58.32mg靜點60分鐘其他：羥乙基淀粉、依達拉奉、可定監(jiān)測血壓185/110mmHgNIHSS評分溶栓2hNIHSS評分3分,BP160/100mmHg,無頭痛惡心嘔吐,4,.,溶栓開始后24h評估頭CT：左側基底節(jié)區(qū)點片狀低密度BP164/105mmHgNIHSS3分無出血轉化，口服阿司匹林溶栓后50h,出現(xiàn)右側肢體活動不靈，頭CT同前，癥狀持續(xù)20分鐘，完全恢復正常。給予雙聯(lián)抗血小板治療溶栓后7天評估BP135/80mmHgNIHSS1分溶栓后8天出院NIHSS1分血壓正常,溶栓后7天評估,5,.,輔助檢查,生化:TC4.62mmol/lLDL2.12mmol/lHDL0.88mmol/lHCY23.6umol/l頸動脈彩超：動脈硬化，左側頸動脈斑塊形成（狹窄27%）TCD：動脈硬化心臟彩超：主動脈瓣退行性變，左室舒張功能減低,6,.,7,.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,.,急性腦梗死靜脈溶栓路徑,是否屬于適應癥?1.年齡18歲2.發(fā)病4.5小時以內3.診斷為缺血性卒中，具有明確的神經功能缺損4.溶栓前腦CT檢查已排除顱內出血5.患者或家屬簽署知情同意書是否存在禁忌癥?禁忌癥（3小時內）病史、體檢提示或CT證實蛛網膜下腔出血既往有腦出血史近3個月內有頭顱外傷史或腦梗死史（無明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近2周內進行過大的外科手術近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史嚴重內科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)正在應用抗凝藥（INR1.5)或卒中發(fā)作前48h內應用肝素且APTT延長者血小板計數(shù)22.2mmol/L降壓治療后血壓仍高于180/110mmHg腦CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）卒中發(fā)作時有癲癇妊娠，月經期額外的禁忌癥（3-4.5小時內）年齡80歲嚴重的卒中（NIHSS20分）既往卒中史合并糖尿病史口服抗凝藥物，不論INR,13,.,愛通立溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風險的10倍17,正常或接近正常轉歸較好病情無變化轉歸較差嚴重殘疾或死亡無早期顱內出血致病情惡化早期顱內出血致病情惡化,每治療100名患者，32名獲益，3名轉歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡，但不增加患者死亡率),17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.,14,.,是否在3或4.5小時內?發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經功能缺損癥狀起始點為準）:日時分患者到達醫(yī)院時間:日時分頭顱CT時間：日時分知情同意書簽署時間：日時分rtPA開始時間：日時分患者體重：Kg，擬用rtPA治療劑量：_mg，協(xié)議使用劑量：_mg（如果考慮出血風險過高患者和家屬又強烈要求溶栓，則劑量在0.60.9mg/Kg體重，就低不就高）,15,.,靜脈溶栓前,1.確認頭顱影像及化驗（血常規(guī)凝血象生化）檢查2.向患者及家屬交代病情，簽知情同意3.溶栓前評估：血壓mmHg；NIHSS評分靜脈溶栓及2h內評估1.溶栓醫(yī)囑：阿替普酶（0.9mg/kg)10靜推，其余泵點1h測血壓30次備注：q15min2h，其后q60min22h2.溶栓開始后2h評估：血壓mmHg；NIHSS評分,16,.,17,.,rt-PA給藥之前注意事項1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物6.可以使用皮下胰島素7.血壓升高時的處理措施：（控制血壓目標值：SBP230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時:烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注;3）DBP140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注;也可酌情應用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標水平,18,.,19,.,溶栓后24h1.頭部CT或MR復查（時間和結果）：2.溶栓24h后影像復查未顯示出血轉化，可應用抗血小板/抗凝藥3.溶栓后24h評估：血壓mmHg；NIHSS評分溶栓后7天溶栓后7d評估：NIHSS評分BImRS出院前1天出院前1d評估：NIHSS評分BImRS,20,.,rt-PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置懷疑有大出血(或顱內)時的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細胞計數(shù)、凝血機制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內出血，急查顱腦CT5）如證實為顱內出血：緊急請神經外科會診。備血濃縮紅細胞4U（當Hb10g/dL時給予）冷沉淀物6U，當纖維蛋白原180/100)、AF、DM.5部位（前循環(huán)或后循環(huán)）和側支循環(huán)（皮質或深部結構）6年齡、腦白質病史和腦出血史、抗栓藥使用等,25,.,五溶栓延誤的常見因素：1溶栓前獲得凝血四項結果2獲得知情同意書3使用肝素或華法林4抗凝劑使用不祥六相關風險防范管理，強調個體化治療：充分措施縮短延誤時間；充分治療前溝通和簽字：密切監(jiān)測體征變化：正確認識出血風險七縮短延誤措施：醫(yī)生陪同做檢查；即做即讀片，不等報告：疑似急性卒中后即抽血化驗：知情同意前得到快速血糖結果；其他化驗結果在用藥前得到即可;就地用藥，急診監(jiān)護下用藥，藥品先用后付費等預案措施。八知情同意書簽署：1最簡單精煉語言（進行什么治療，多大風險，獲益有多少）2本人最好簽字或監(jiān)護人簽字3醫(yī)生在檢查知情同意書全部內容確認后才能簽字。九如何確定卒中發(fā)生時間，對于考慮溶栓的病人，時間尤其是起病時間尤為