嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉PPT課件

.,1,嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉,AnaesthesiaforCriticalTraumaPatients,.,2,幾個概念,創(chuàng)傷多發(fā)傷多部位傷復合傷,輕傷中等傷重傷,嚴重創(chuàng)傷,.,3,Whyshouldwelearntraumaanesthesia?,AnesthesiologistsarebeingfacedwithanesthetizinganincreasingnumberoftraumapatientAllanesthesiologistswilllikelyhavesignificantandunpredictableexposuretotraumapatients,.,4,In1993,approximately90,000individualsintheU.Sdiedofaccidentalinjuries,forarateof34.9deathsper100,000population,thesecondlowestaccidentaldeathrateonrecord,.,5,Inthesameyeartherewereanestimated18,200,000disablingaccidentalinjuries,orabout2,080injurieseveryhour,andthe90,000accidentaldeathsamountedto1every6minutes-andthesenumbersexcludedtherisinglevelofintentionalinjuriescausedbyattemptedorsuccessfulsuicidesandhomicides,.,6,InjuryranksasthefourthleadingcauseofdeathintheU.S.Currently,forAmericanyoungerthan40years,traumaisthemostcommoncauseofdeath,followingheartdisease,cancer,andcerebrovasculardisease,.,7,Potentialrolesoftheanesthesiologistinthisarea,TraumateammemberTraumateamleaderAnesthesiologistCriticalcarephysician,.,8,PainreliefphysicianProhospitalcarephysicianCriticalcaretransportphysicianordirectorDisasterplanningconsultant,.,9,病情評估,.,10,病情評估,評分系統(tǒng)（scoringsystem)創(chuàng)傷機制(mechanismsofinjury),.,11,Scoringsystem,ASAPSGCS:ausefulprognostictoolforpatientwithacuteheadinjuriesTS,RTS(revisedtraumascore)andPTS(pediatrictraumascore):usedtopredictoutcomeanddirectpatientstoappropriatefacilities.CRAMSScore,ASA分級,.,13,GCS（Glasgowcomascore),Eyeopening(41)Verbalresponses(51)Motorresponses(61),輕型：1315分，意識障礙20min以內(nèi)中型：912分，意識障礙20min6h重型：38分，傷后昏迷至少6h以上或傷后24h內(nèi)情況再次惡化者,.,14,Eyeopening,Spontaneous-4Tovoice-3Topain-2Tonone-1,.,15,Verbalreponses,Oriented-5Confused-4Inappropriate-3Incomprehensivewords-2None-1,.,16,Motorresponse,Obeyscommand-6Localizespain-5Withdraws(pain)-4Flexion(pain)-3Extension(pain)-2None-1,.,17,創(chuàng)傷機制,雖然創(chuàng)傷的原因多種多樣，但各種創(chuàng)傷導致的損傷機制是相同的，因此可以用創(chuàng)傷性疾?。╰raumaticdisease)來概括各種創(chuàng)傷導致的機體損害了解創(chuàng)傷的損傷機制是創(chuàng)傷治療的前提鈍性損傷與穿透性損傷頸部與氣道創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷閉合性頭部損傷與開放性股骨骨折,.,19,嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點,病情緊急，傷情復雜生理紊亂重，并發(fā)癥多，死亡率高疼痛劇烈飽胃,.,20,嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理特點,不能耐受深麻醉難以配合局部麻醉麻醉藥物作用時間明顯延長容易誤吸常需支持循環(huán)功能,.,21,術(shù)前準備,PreoperativePreparation,.,22,原則,按步驟獲取病史、體檢、診斷和治療的程序不適用于創(chuàng)傷病人在經(jīng)過3045s的病情判斷后應立即開始創(chuàng)傷救治經(jīng)過初期復蘇治療后，應除外一切可能的隱匿損傷,.,23,程序（sequenceofmanagementoftraumapatients),OverviewPerformvisualscanofpatientforobviousinjuriesObtainhistoryfromprehospitalpersonnelandpatient(ifable)Primarysurvey(ascertain“ABCDEs”)Airwaymaintenance(withcervicalspinecontrol)Lookforchestwallmovements,retraction,andnasalflaringListenforbreathsounds,stridor,andobstuctedventilationFeelforairmovement,.,24,Primarysurvey(ascertain“ABCDEs”)Breathing(givesupplementaloxygen)DeterminewhetherventilationisadequateInspectchesttoexcludeopenpneumothoraxAuscultateforbilateralbreathsoundsProvideassistedventilationforventilatoryfailureCirculation(establishvenousaccess)Checkperipheralpulses,capillaryrefill,andbloodpressureObtainelectrocardiogramGradeshockaccordingtovitalsignsCorrecthypovolemiaandobtainbloodsamples,.,25,Primarysurvey(ascertain“ABCDEs”)Disability(determineneurologicstatus)EvaluatecentralfunctionA:alertV:respondstovocalstimulusP:respondstopainfulstimulusU:unresponsiveEvaluatepupilresponsetolightExposepatientforcompleteexaminationResuscitationphaseSecondarysurveyDefinitivecarephase,.,26,氣管插管術(shù),需要立即行氣管插管的適應癥GCS30%或出血繼續(xù)，應輸膠體和血，另外再加13倍的晶體液（根據(jù)臨床表現(xiàn)和監(jiān)測判斷），這部分病人同時需要純氧通氣以增加氧向組織中的釋放，直至血紅蛋白恢復失血量40%，立即輸入濃縮紅細胞，再加膠體和晶體液初期復蘇完成后，應結(jié)合監(jiān)測及病人對治療的反應進行進一步液體治療,休克復蘇輸液方案,.,39,不同程度失血引起的生命體征改變,.,40,麻醉前病史獲取,病史的獲取對象包括目擊者和病人本人，需要了解創(chuàng)傷發(fā)生的場景以判斷可能的隱匿性損傷了解既往疾病史、過敏史、手術(shù)史和藥物服用史雖然所有創(chuàng)傷病人都應視為飽胃狀態(tài)，但仍應盡可能了解進食時間、量和種類以了解胃內(nèi)容物性質(zhì)注意酗酒、藥物成癮可能,.,41,麻醉前檢診,同其他外科手術(shù)病人一樣需要體檢和實驗室檢查，但應特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)（GCS）瞳孔對光反應肢體運動未插管病人應評估氣管插管的困難程度注意是否存在頸椎骨折及是否固定是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞失血量評估（根據(jù)生命體征）血氣、血紅蛋白計數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG、頸椎X線等,.,42,創(chuàng)傷病人的監(jiān)測項目,.,43,術(shù)中管理,IntraoperativeManagement,.,44,麻醉選擇,全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇嚴重創(chuàng)傷病人需要氣管插管和呼吸支持長時間手術(shù)過程中病人不能始終安靜合作不會影響出血引起的代償機制局部麻醉有其特殊的吸引力，但通常只適用于單一肢體的創(chuàng)傷對心血管功能影響較小，避免了建立氣道可能的困難,.,45,麻醉計劃（AnesthesiaPlan),選擇對心血管抑制較小同時不引起顱內(nèi)壓升高的藥物小劑量的硫噴妥鈉、依托米酯、舒芬太尼肌松藥的劑量通常并不減少通常靜脈應用極小劑量的藥物就能達到需要的藥效血容量的減少可能使結(jié)合于腦內(nèi)藥物作用部位的藥物濃度增加肝臟血流量的減少使藥物的清除時間延長,.,46,麻醉計劃（AnesthesiaPlan),藥物禁忌氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人琥珀膽堿禁忌使用于急性上運動神經(jīng)元（脊髓）損害、燒傷急性期笑氣禁忌用于有閉合氣腔形成可能的病人氣胸、氣腦、腸道積氣患者絕對禁用是否禁用于顱腦損傷尚有爭議檢查并聯(lián)接好麻醉設備,.,47,術(shù)中常見問題,手術(shù)時間長多發(fā)傷手術(shù)時間往往較長，需要麻醉醫(yī)師制定長時間的麻醉計劃麻醉醫(yī)師應將手術(shù)室作為ICU調(diào)整病人的內(nèi)環(huán)境（如電解質(zhì)、酸堿平衡等）低溫溫度與創(chuàng)傷評分成反比所有非手術(shù)區(qū)域皮膚應覆蓋保持室溫在22以上，輸入液體加溫，吸入氣體加溫、濕化、體腔溫鹽水灌洗等,.,48,術(shù)中常見問題,大量輸血（massivebloodtransfusion)稀釋性血小板減少，凝血時間延長，短暫的鈣離子濃度凝血障礙可補充凝血因子、維持正常體溫補充由于枸櫞酸螯合作用（citratechelation)導致的離子鈣濃度下降，但應當有離子鈣濃度監(jiān)測證實頜面部損傷（maxilofacialinjuries)氣道困難，常需直接喉鏡或纖支鏡插管常常難以面罩供氧通氣、合并腦、頸髓損傷，因此氣管切開是最安全的插管途徑由于頜面部手術(shù)后面部長需內(nèi)固定或敷料包扎，應防止氣管導管脫出,.,49,術(shù)中常見問題,惡性高熱（malignanthyperthermia，MH)疼痛、骨折等可以在沒有使用麻醉藥的情況下觸發(fā)MH，手術(shù)室應備好充足的丹曲洛林(dantrolene)熱損傷（thermalinjury)燒傷：靜脈通道建立困難，水電失衡，非去機化肌松藥需要量增加，體熱散失,.,50,術(shù)中常見問題,缺氧（hypoxia)氣胸？脂肪栓塞綜合證？心跳停止（cardiacarrest)創(chuàng)傷后由于心肌挫傷和失血性休克所造成的心跳驟停難以預測由于有效灌注降低所造成的心跳驟停通常已有全身其他器官的缺血改變深低溫通常是心跳停止的預兆，同時也可能是大片心肌細胞壞死和心跳驟停的原因,.,51,術(shù)后管理,PostoperativeManagement,.,52,麻醉后監(jiān)護室(PostanestheticCareUnit）,問題：蘇醒過程中的嘔吐、誤吸，蘇醒延遲，蘇醒期躁動處理：特別注意氣管導管拔除時機由于術(shù)前可能未對病人進行仔細檢查，需要在蘇醒期排除其他創(chuàng)傷和藥物成癮可能,.,53,重癥監(jiān)護病房（CriticalCareUnit),用以收治創(chuàng)傷后最不穩(wěn)定的病人敗血癥（sepsis）和多臟器功能衰竭（MOF）是創(chuàng)傷后最常見的死亡原因代謝和營養(yǎng)支持、心肺功能維護是減少上述病人死亡率的重要手段快速、完全地復蘇有助于預防ARDS、敗血癥、多臟器功能衰竭,.,54,小結(jié)(summary),TraumacareisbecominganincreasinglyimportantpartofmodernmedicalpracticeasadvancesincarereducethemortalityfromotherdiseasesThegoaloftreatment