資料課件講義總論

呼吸系統(tǒng)疾病,漯河市中心醫(yī)院呼吸科胡海英,呼吸道簡(jiǎn)圖,總論generalintroduction,第一節(jié)呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病的診查第三節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病的防治第四節(jié)進(jìn)展和展望,要求requisition,掌握呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)與疾病關(guān)系了解呼吸系統(tǒng)疾病常用診斷方法自學(xué)呼吸系統(tǒng)解剖生理疾病防治和進(jìn)展,肺的結(jié)構(gòu)與功能Thestructureandfunctionoflung（復(fù)習(xí)）,呼吸系統(tǒng)的解剖生理,支氣管肺內(nèi)分枝示意圖,肺的血液供應(yīng),肺動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)支氣管動(dòng)脈肺循環(huán)有高容量、低阻力、低壓力特點(diǎn)支氣管動(dòng)脈在支擴(kuò)等可形成動(dòng)靜脈分流，靜脈曲張破裂大咯血,肺的淋巴引流,淺淋巴叢肺門和縱膈淋巴結(jié)胸導(dǎo)管深淋巴叢支氣管近端的右淋巴管肺內(nèi)淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié),位于臟層胸膜的結(jié)締組織,圍繞支氣管和血管周圍,肺的神經(jīng)分布迷走神經(jīng)、胸24交感神經(jīng)節(jié),腎上腺素能,膽堿能,支氣管平滑肌、肺動(dòng)脈、大的肺靜脈,支氣管動(dòng)脈,較大的肺動(dòng)脈,興奮,支氣管平滑肌收縮內(nèi)徑縮小腺體分泌增加血管擴(kuò)張,興奮,b-腎上腺素能受體支氣管平滑肌松弛管腔擴(kuò)大血管收縮,胸膜,肋間動(dòng)脈感覺(jué)神經(jīng)末梢,肺動(dòng)脈,葉間胸膜,支氣管動(dòng)脈,縱膈胸膜心包膈動(dòng)脈,膈肌部分胸膜來(lái)自肋間、上膈、膈肌動(dòng)脈,(一)肺的呼吸功能respiratoryfunctionoflung,(二)呼吸系統(tǒng)的防御功能Defensefunctionofsystemarespiratorium,氣道領(lǐng)域的防御機(jī)制物理學(xué)防御粘液-纖毛生物學(xué)防御正常菌群神經(jīng)學(xué)防御鼻-氣管、鼻-肺、喉、咳嗽反射,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)-傳導(dǎo)性氣道(airway)的第一道防線.,復(fù)合系統(tǒng)粘液毯(黏液層和漿液層)運(yùn)輸黏液的纖毛柱狀上皮細(xì)胞及纖毛形成黏液毯的杯狀細(xì)胞和分泌腺,氣管、支氣管粘液纖毛清除系統(tǒng),電子顯微鏡下所見(jiàn)粘液纖毛清除系統(tǒng)，放大6000倍,慢性支氣管炎中粘液纖毛清除系統(tǒng)受損情況,電子顯微鏡下可見(jiàn)：粘液纖毛清除系統(tǒng)破壞情況，放大3,700倍,(二)呼吸系統(tǒng)的防御功能Defensefunctionofsystemarespiratorium,2.氣道肺泡領(lǐng)域的免疫防御機(jī)制分化程度較高的淋巴結(jié)支氣管相關(guān)淋巴樣組織中心氣道分支分化程度低的淋巴樣集合體分布廣泛淋巴細(xì)胞氣道-肺泡腔內(nèi),(二)呼吸系統(tǒng)的防御功能Defensefunctionofsystemarespiratorium,3.肺泡領(lǐng)域的防御機(jī)制肺泡巨噬細(xì)胞肺表面活性物質(zhì),(三)呼吸系統(tǒng)的代謝功能metabolismfunctionofsystemarespiratorium,代謝肺內(nèi)生理活性物質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、結(jié)締組織、活性氧等肺病變肺循環(huán)代謝異常肺病惡化生理活性物質(zhì)變化入血全身改變代謝異常肺病變(嬰兒呼吸窘迫綜合征等),(四)呼吸系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能neuroendocrinefunctionofsystemarespiratorium,K細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞起源于該細(xì)胞的惡性或良性腫瘤具有胺前身攝取和脫羧基化作用表現(xiàn)：皮質(zhì)醇增多癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、ADH分泌過(guò)多癥、Apudoma類癌綜合征等,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系,與外界接觸面積大易受各種侵害常見(jiàn)病、多發(fā)病生理功能儲(chǔ)備大輕度病理變化臨床反映不出。,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系,獨(dú)特的肺循環(huán)、體循環(huán)與淋巴循環(huán)低壓、低阻、高容病變可以相互播散,肺循環(huán)與體循環(huán),淋巴循環(huán),呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（一）,靜脈血栓肺梗塞皮膚菌栓肺膿腫肺結(jié)核、肺癌腦、骨、肝等轉(zhuǎn)移全身其它部位的腫瘤肺轉(zhuǎn)移,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系（二）,低壓、低阻、高容特點(diǎn)改變?yōu)椴B(tài)如：肺動(dòng)脈高壓（COPD）肺心病肺毛細(xì)血管壓（二狹、左心衰）肺水腫,診斷Diagnosis,(一)病史采集(二)癥狀(三)體征(四)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,(一)病史采集casehistorycollection,職業(yè)史、個(gè)人史塵肺等診斷飲食衛(wèi)生情況肺吸蟲等原因不明的肺心病、肺動(dòng)脈高壓下肢靜脈炎及睡眠時(shí)打鼾情況肺栓塞和睡眠呼吸暫停綜合征反復(fù)兩肺下葉背段和后基底段肺炎醉酒、飲水嗆咳和反流性食管炎藥物應(yīng)用史胺碘酮、博萊霉素、避孕藥家族或遺傳因素支氣管哮喘、肺泡微結(jié)石等,病史采集casehistorycollection,(二)癥狀Syndrome,全身畏寒、發(fā)熱、衰竭、乏力等局部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難,癥狀,咳嗽Cough,最常見(jiàn)，機(jī)體清除氣道異物、分泌物、消除呼吸道刺激因子，抵御感染的一種保護(hù)性功能急性發(fā)生的刺激性干咳呼吸道炎癥咳嗽伴吸氣性喘鳴上呼吸道梗阻干咳注意支氣管癌晨起咳嗽上呼吸道慢性炎癥、慢支、支擴(kuò)夜間咳嗽肺結(jié)核、心衰體位改變咳嗽加劇肺膿腫、支擴(kuò)久咳不愈接觸有害粉塵塵肺陣發(fā)性咳嗽咳嗽變異性哮喘,咳痰Expectoration,機(jī)體通過(guò)纖毛運(yùn)動(dòng)、支氣管平滑肌收縮及咳嗽時(shí)氣流的沖動(dòng)，將呼吸道分泌物從口腔中排出的協(xié)同動(dòng)作注意痰液的顏色、氣味、量、性狀無(wú)色透明或灰白色粘液痰正常、支氣管粘膜輕度炎癥白色泡沫或粘液痰慢支黃色痰化膿性炎癥紅色或棕紅色肺癌、肺結(jié)核、肺梗死巧克力樣痰阿米巴咳大量膿性痰支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺大量漿液性痰肺水腫,咯血Hemoptysis,喉及喉以下呼吸道的血管、毛細(xì)血管破裂或滲透性增高導(dǎo)致的出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)及其他系統(tǒng)疾病前三位疾病肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管肺癌鑒別咯血和嘔血肺結(jié)核強(qiáng)壯年、咯血、低熱支擴(kuò)長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳膿痰、間斷咯血支氣管肺癌40歲以上、長(zhǎng)期吸煙、干咳、痰中帶血肺梗死突發(fā)性胸痛、呼吸困難、咯血肺出血腎炎綜合征咯血合并肺炎,胸痛ChestComplaint,外傷、炎癥、腫瘤等因素刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)分布在支氣管、心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)末梢，都可能引起胸痛最常見(jiàn)胸膜炎、肺部炎癥、腫瘤、肺梗死鑒別胸壁淺表痛肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、帶狀皰疹、柯薩奇病毒感染引起的流行性胸痛胸骨后或左前胸壓迫性痛，放射至左肩心絞痛、心肌梗死不同部位痛夾層動(dòng)脈瘤、心包炎、膽石癥、急性胰腺炎等,呼吸困難Dyspnea,指患者感到空氣不足而用力呼吸，并使呼吸肌及輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)呼吸頻率、深度和節(jié)律改變的主觀感覺(jué)和表現(xiàn)，它既是癥狀又是體征急性突發(fā)胸痛后氣急氣胸；再有咯血肺梗死慢性漸進(jìn)性呼吸困難、伴一側(cè)胸悶大量胸腔積液反復(fù)發(fā)作性支氣管哮喘吸氣性大氣道狹窄、喉頭水腫、喉氣管炎癥呼氣性支氣管哮喘、慢支、肺氣腫混合性氣胸、大量胸腔積液、胸廓限制性疾病,(三)體征ObjeciveSign,肺部體征：肺部啰音、語(yǔ)顫改變、胸膜摩擦音等肺外體征：皮疹、淺表淋巴結(jié)腫大、杵狀指趾、Horner綜合征等,不能被輔助檢查替代,(四)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,血液檢查痰液檢查抗原皮膚試驗(yàn)胸液檢查影像學(xué)檢查支氣管鏡呼吸功能檢查支氣管肺泡灌洗(BALF)檢查放射性核素的臨床應(yīng)用活組織檢查,血液檢查BloodTest,血常規(guī)血清學(xué)抗體試驗(yàn)癌胚抗原(CEA)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)抗中細(xì)粒細(xì)胞抗體(ANCA),痰液檢查sputumexamination,標(biāo)本留取：充分漱口，深部痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引纖支鏡防污染雙套管毛刷采樣痰脫落細(xì)胞痰查抗酸桿菌痰液細(xì)菌培養(yǎng)藥敏,抗原皮膚試驗(yàn)Kveimskintest,皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)Kveim試驗(yàn),胸液檢查Pleuralfluidexamination,胸液常規(guī)胸液生化胸液免疫胸液細(xì)胞學(xué)胸液CEA、非整倍體染色體、腺苷脫氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)等,影像學(xué)檢查Imageexamination,胸部X線：透視、常規(guī)攝影、高千伏攝影、體層攝影、支氣管、肺血管造影胸部CT胸部磁共振成像(MRI)胸部超聲,支氣管鏡Bronchoscope,支氣管鏡,直視病變粘膜刷檢和活檢經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)支氣管肺泡灌洗(BAL)治療取異物、吸痰、止血、治療良惡性腫瘤、置入支架,呼吸功能檢查,了解從呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)到肺臟功能受損的性質(zhì)及其程度呼吸功能儀阻塞性、限制性、彌散功能(DLCO)口腔閉合壓(P0.1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)和改善率的檢測(cè)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸功能檢查respiratoryfunctionexamination,支氣管肺泡灌洗液檢查Bronchoalveolarlavagefluidtest,細(xì)胞學(xué)檢查健康非吸煙者BALF細(xì)胞總數(shù)為(5-10)106個(gè)/ml，肺泡巨噬細(xì)胞85%以上，淋巴細(xì)胞低于12%免疫學(xué)分析,6,放射性核素radioactivitynuclide,肺通氣顯像/肺灌注顯像正電子發(fā)射斷層顯像核素檢查肺栓塞、血管病變、肺部腫瘤及其骨轉(zhuǎn)移、彌漫性肺部病變等,CTImage,FusedCT-PETImage,放射性核素掃描Radioactivitynuclidescanning,活組織檢查Biopsy,確診疾病的方法獲取活組織標(biāo)本途徑：經(jīng)纖維支氣管鏡、胸腔鏡或縱膈鏡在X線引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺活檢開胸肺活檢,預(yù)防和治療相結(jié)合incorporatingprophylaxisandtherapy,呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防,結(jié)核病的防治卡介苗塵肺的防治改善環(huán)境、定期檢查控制吸煙改善大氣污染,呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)科治療,呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥物治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用呼吸機(jī)的應(yīng)用氧氣療法呼吸道的濕化及霧化療法其他治療,呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥物治療,重視病原學(xué)診斷結(jié)合患者的基礎(chǔ)狀態(tài)掌握抗菌藥物的特點(diǎn)及適應(yīng)征聯(lián)合用藥和藥物相互作用注意抗菌藥物的毒副作用,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,支氣管哮喘(全身、氣霧劑吸入)外源性過(guò)敏性肺泡炎結(jié)節(jié)病風(fēng)濕病引起的肺損傷膠原血管病間質(zhì)性肺病(CVD-ILD)急性呼吸窘迫綜合征結(jié)核性胸膜炎其他肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、韋格內(nèi)肉芽腫、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、部分藥物性肺病等,呼吸機(jī)的應(yīng)用,目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茪怏w交換功能減少呼吸肌做功預(yù)防性應(yīng)用，避免重病患者呼吸衰竭發(fā)生持續(xù)性氣道正壓(CPAP)，治療OSAS肺內(nèi)霧化治療等,氧氣療法,目的提高肺泡氧分壓，加大肺泡膜兩側(cè)分壓差，促進(jìn)氧的彌散，從而提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，改善、糾正組織缺氧根據(jù)病人的病理生理狀態(tài)選擇不同方式,呼吸道的濕化及霧化療法,目的通過(guò)裝置產(chǎn)生水蒸氣，提高吸入氣中的水蒸氣含量，使氣道濕化、稀釋分泌物，使其易于排出用途濕化治療局部用藥,其他治療,經(jīng)纖支鏡治療大容量全肺灌洗、內(nèi)鏡激光治療、管腔內(nèi)近距離放射治療、局部注射化療藥物血管內(nèi)介入治療支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈取栓,COPD防治的近況及未來(lái),流行病學(xué)1998=15歲COPD患病率3%肺心病0.7%治療糖皮質(zhì)激素的治療肺減容手術(shù),呼吸重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,以往呼吸支持集中在改善通氣和換氣近年來(lái)深入到氧組織分布和細(xì)胞代謝水平機(jī)械通氣肺保護(hù)性通氣策略液體通氣、俯臥位通氣、吸入肺表面活性物質(zhì)等,呼吸系統(tǒng)感染面臨新挑戰(zhàn),病原