惡性膽道梗阻的射頻消融治療.pptx

惡性膽道梗阻的射頻消融治療,EndoscopicradiofrequencyablationformalignantbiliaryobstructionWernerDolak.etalSurgEndosc(2014)28:854860,背景,膽道惡性腫瘤患者的生存期和生存質(zhì)量往往取決于膽道梗阻的狀況。一些潛在的腫瘤，例如胰腺癌、肝外膽管癌、直腸癌肝轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已是晚期。其中大部分只能采取姑息性治療。因此，預(yù)防阻黃、膽管炎等并發(fā)癥是延長(zhǎng)生存期和提高生活治療的關(guān)鍵。,放置內(nèi)支架引流是一種安全、易行的治療途徑。除了支架引流之外，直接針對(duì)局部腫瘤組織的治療方案在最近幾年也得到了發(fā)展。光動(dòng)力（PDT）治療對(duì)于減小腫瘤組織，維持膽道通常有著非常顯著的效果。但是，需要避光等問(wèn)題仍舊困擾著病患和醫(yī)生。,近來(lái)，內(nèi)鏡下射頻消融治療（RFA）導(dǎo)管（HabibEndoHBPprobe）被引進(jìn)用于治療膽道惡性梗阻。經(jīng)皮途徑應(yīng)用射頻消融治療肝內(nèi)的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤已被廣泛認(rèn)可。2008年，首次有人采用經(jīng)皮途徑治療肝內(nèi)膽管癌。1年后，Habib導(dǎo)管得到了美國(guó)FDA認(rèn)可用于治療膽管惡性梗阻。,在前期的動(dòng)物試驗(yàn)和人體預(yù)試驗(yàn)中，RFA在安全性以及保持支架通暢性上有著令人鼓舞的結(jié)果。本次研究的目的在于全國(guó)范圍內(nèi)評(píng)估內(nèi)鏡下RFA治療的安全性以及可行性。,方法,研究在澳大利亞11所三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心進(jìn)行。評(píng)估項(xiàng)目包括：操作相關(guān)并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后30天內(nèi)不良事件、支架通暢期、再治療率、死亡率,HabibEndoHBP探頭為雙極，8F，有2個(gè)金屬標(biāo)記。可用于ERCP途徑和PTC途徑。導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入并覆蓋惡性狹窄后，通過(guò)高頻電發(fā)生器，于7-10w功率下燒灼最高120秒。這將在電極周?chē)a(chǎn)生熱能區(qū)域，導(dǎo)致組織凝固。建議在射頻消融后保持電極原位1分鐘，以免組織粘附于探頭。根據(jù)狹窄的大小，可以在一次操作中于不同位點(diǎn)分別進(jìn)行射頻。射頻后可以立即放置金屬或塑料支架。,結(jié)果,2010年11月2012年12月，總共有58位病人進(jìn)行了84次RFA治療膽道的惡性梗阻。包括45例肝門(mén)部膽管癌（I-5、II-1、III-6、IV-33）、5例膽管下段癌、4例胰腺癌，以及肝細(xì)胞癌、混合性肝癌、膽囊癌、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移各1例。27位患者僅有ERCP+RFA治療，24位患者同時(shí)還進(jìn)行了化療，4位患者做過(guò)肝臟手術(shù)，2位患者做過(guò)PDT治療，2位患者做過(guò)放療，還有1位混合性肝癌的患者做過(guò)TACE。,所有84例RFA均成功完成，78例為ERCP途徑，6例為PTC途徑。針對(duì)SEMS內(nèi)生長(zhǎng)的RFA有15例次。中位功率：10w（10-30w）中位燒灼次數(shù)：2次（1-6次）中位燒灼時(shí)間：90秒（60-90秒）中位住院時(shí)間：2天（1-24）,大部分病人僅進(jìn)行1次RFA治療，有12人進(jìn)行了多次RFA。RFA治療后，大部分病人（35/58）放置了金屬支架，19人放置了塑料支架，4人沒(méi)放任何支架。,有一位49歲的IV型肝門(mén)部膽管癌患者發(fā)生了肝栓塞，可能是肝動(dòng)脈受到了損傷。幸運(yùn)的是，患者經(jīng)保守治療后得到了好轉(zhuǎn)，住院8天后出院。3個(gè)月后復(fù)查CT提示梗死區(qū)域恢復(fù)正常灌流。,術(shù)后第三天,術(shù)后3月,不良事件,膽管炎（5）化膿性膽管炎（2）膽道出血（3）膽囊膿腫（1）肝昏迷（1）左束支傳導(dǎo)阻滯（1）,其中1例再次ERCP,行膽囊切除術(shù),死亡,通暢期中位支架通暢期：170天（63-277天）金屬支架vs塑料支架：218天vs115天，p=0.051,在RFA術(shù)后的隨訪中：8例患者需要額外的PTCD13例患者因支架堵塞再次行ERCP其中2例患者再次行ERCP的同時(shí)進(jìn)行了RFA,RFA術(shù)后30天死亡率：1.7%RFA術(shù)后90天死亡率：19.0%RFA術(shù)后中位生存期：10.6M（6.9-14.4M）整體中位生存期（初次診斷至死亡）：17.9M（10.3-25.6M）,RFA術(shù)后生存曲線,討論,本研究是針對(duì)RFA治療最大樣本量的研究總體來(lái)說(shuō)，采用HabibEndoHBP導(dǎo)管進(jìn)行RFA治療是安全、易行的。肝臟栓塞是RFA引起的并發(fā)癥，雖然患者最后預(yù)后較好，但也提醒了我們RFA會(huì)對(duì)血管造成損傷，這項(xiàng)技術(shù)還需要再改進(jìn)。,RFA以往用于房顫、Barrett食管等疾病的治療，相對(duì)于膽道的RFA治療，最接近的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源于針對(duì)肝臟原發(fā)性/繼發(fā)性腫瘤的RFA治療。許多其他研究報(bào)道RFA有對(duì)腫瘤附近的組織造成熱損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，在每個(gè)準(zhǔn)備進(jìn)行PTC下的RFA治療之前，都要通過(guò)影像檢查準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤周?chē)能浗M織，尤其是血管和膽道。,RFA的能量應(yīng)該調(diào)整到適合周?chē)M織的范圍，如果對(duì)周?chē)母睋p傷過(guò)大且無(wú)法避免，應(yīng)考慮采用其他治療方案。HabibEndoHBP導(dǎo)管在不同功率和時(shí)間下的組織效應(yīng)已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到論證。熱效應(yīng)的范圍約為：21.31.6mm8.31.2mm,發(fā)生肝臟栓塞的患者是一位IV型的肝門(mén)部膽管癌患者，術(shù)中對(duì)膽總管以及各個(gè)主要分支膽管的6個(gè)不同部位進(jìn)行10w-90s的燒灼。在燒灼右側(cè)的分支膽管時(shí)可能對(duì)附近的動(dòng)脈分支造成了損傷，從而引起了栓塞。對(duì)于這位患者，隨訪CT及PET-CT至術(shù)后9個(gè)月，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤周?chē)嬖诰植匡L(fēng)險(xiǎn)。,回顧性研究是本文的一大缺點(diǎn)，患者的異質(zhì)性較大，并存在有選擇偏移，許多患者都是無(wú)法手術(shù)選擇的姑息性治療，還有許多患者同時(shí)接受了其他治療（31/58）。而且RFA往往不是首選的。因此，不能從本研究中得知RFA的有效性。盡管如此，我們估計(jì)出了RFA后支架的通暢期，也間接的反應(yīng)了RFA的有效性。,既往的研究表明金屬支架的通暢期（6M）優(yōu)于塑料支架（3M），與本次研究的結(jié)論相符。此外，金屬支架的中位通暢期（218天）與塑料支架的中位通暢期（115天）要比單獨(dú)放置支架的通暢期長(zhǎng)。,在術(shù)后的不良事件中，膽管炎的發(fā)生率是最高的。但是和其他治療方案（例如PDT和單獨(dú)放置支架）相比，這樣的結(jié)果也是相似的。這樣的結(jié)果更可能是由于患者總體情況較差，而不是治療所引起。,在30天和90天的生存率上，本次研究和其他研究的結(jié)果是相符的。此外，我們納入的患者大多是把RFA作為二線的治療方案，甚至是其他治療失敗后才采用的RFA。RFA術(shù)后中位生存期仍高達(dá)10.6個(gè)月。整體中位生存期（17.9M）也比其他支持治療的時(shí)間（12M）要長(zhǎng)，也比PDT和單獨(dú)放置支架的時(shí)