醫(yī)用耗材定價(jià)中循證評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的作用

.,醫(yī)用耗材定價(jià)中循證評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的作用,楊海上海市第六人民醫(yī)院后勤管理處上海市醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)工程?？莆瘑T會(huì)醫(yī)用耗材管理學(xué)組,.,提綱,背景循證評(píng)價(jià)的作用、方法及實(shí)踐經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的作用、方法及實(shí)踐循證評(píng)價(jià)與經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)合體會(huì),.,背景,循證管理體系的建立楊海.醫(yī)用耗材的循證管理.中國(guó)醫(yī)療器械雜志2009年2期代瑾.耗材管理也循證.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)2009年8期“加強(qiáng)醫(yī)用耗材及植(介)入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價(jià)格的控制和管理”（摘自關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)第十一點(diǎn)“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”）2009年年會(huì)陳潔教授講座的啟發(fā),.,醫(yī)用耗材,循證評(píng)價(jià),是否單列？,競(jìng)標(biāo)定價(jià),否,是,供應(yīng)商討論會(huì),文獻(xiàn)調(diào)查,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),確定經(jīng)竟標(biāo)的基準(zhǔn)品,CEA,CEA結(jié)果+基準(zhǔn)品價(jià)格單列產(chǎn)品的價(jià)格區(qū)間,臨床專家意見(jiàn),.,循證評(píng)價(jià)的作用、方法及實(shí)踐,.,循證評(píng)價(jià)的作用,什么是循證評(píng)價(jià)？根據(jù)證據(jù)對(duì)耗材有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程。循正評(píng)價(jià)的作用各品牌耗材在設(shè)計(jì)和材質(zhì)（中間指標(biāo)）上的區(qū)別給招標(biāo)造成困難。認(rèn)同這些區(qū)別，大多數(shù)的招標(biāo)不能形成競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)循證評(píng)價(jià)從有效性和安全性角度（終點(diǎn)指標(biāo)）進(jìn)行區(qū)分和歸類。循證評(píng)價(jià)是為競(jìng)標(biāo)定價(jià)服務(wù)的，所以只有在有充分證據(jù)證明的情況下才進(jìn)行單列，否則將作為同類產(chǎn)品競(jìng)標(biāo)。,.,循證評(píng)價(jià)的方法,供應(yīng)商討論會(huì)（所有供應(yīng)商一起參加）臨床專家意見(jiàn)文獻(xiàn)調(diào)查已發(fā)表研究方法為臨床對(duì)照文獻(xiàn)質(zhì)量比較：樣本量、論證強(qiáng)度（系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)先級(jí)最高）。,.,循證醫(yī)學(xué)對(duì)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的劃分,第一級(jí)：聯(lián)合RCT（隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)）所作出的具有同質(zhì)性的系統(tǒng)綜述（SystematicReview）或可信區(qū)間窄的單個(gè)RCT。第二級(jí)：聯(lián)合隊(duì)列研究所作出的具有同質(zhì)性的系統(tǒng)綜述（SystematicReview）或單個(gè)隊(duì)列研究或預(yù)后研究。第三級(jí)：聯(lián)合病例-對(duì)照研究所作出的具有同質(zhì)性的系統(tǒng)綜述或單個(gè)病例-對(duì)照研究。第四級(jí)：系列病例觀察。第五級(jí)：專家意見(jiàn)或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)。,.,循證評(píng)價(jià)的實(shí)踐1經(jīng)循證評(píng)價(jià)納入競(jìng)標(biāo)范圍的實(shí)例,非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘是否應(yīng)該被單列？,.,生產(chǎn)方理由,非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)新穎，能夠避免因擴(kuò)髓而造成的對(duì)骨內(nèi)膜血液供應(yīng)的破壞，從而降低骨折不愈合及深部感染的危險(xiǎn)性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果證明擴(kuò)髓破壞了70%的骨內(nèi)膜血流量，而非擴(kuò)髓只破壞30%。有部分臨床文獻(xiàn)能證實(shí)。,.,獨(dú)立文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果,非擴(kuò)髓與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定治療成人脛骨干骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩篇循證評(píng)價(jià)分別納入文獻(xiàn)320篇和206篇。非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定的骨折不愈合率比擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定高術(shù)后感染率方面對(duì)脛骨干骨折系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示兩種髓內(nèi)釘?shù)牟町悰](méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在股骨干骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)由于一些文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)缺乏或不全而無(wú)法做Meta分析。,.,結(jié)論,非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘不應(yīng)單列，而應(yīng)該與擴(kuò)髓髓內(nèi)釘合并競(jìng)標(biāo)。,.,結(jié)果,有效增加了該類材料招標(biāo)的競(jìng)爭(zhēng)。獲得了供應(yīng)商、臨床專家及管理方的認(rèn)可。,.,循證評(píng)價(jià)的實(shí)踐2經(jīng)循證評(píng)價(jià)單列的實(shí)例,是否應(yīng)該對(duì)A、B兩種機(jī)械防粘連產(chǎn)品進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性談判？,.,盆腔手術(shù)后通常會(huì)形成粘連，而卵巢是術(shù)后盆腔粘連最常見(jiàn)的部位，容易引起不孕等嚴(yán)重后果。目前有兩種通過(guò)機(jī)械隔離防粘連的膜類產(chǎn)品。FarquharC,VandekerckhoveP,WatsonA,VailA,WisemanD.BarrieragentsforpreventingadhesionsaftersurgeryforsubfertilityJ.CochraneDatabaseSystRev.2008;(2):CD000475.（整合了15個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果）該評(píng)價(jià)結(jié)果：A品牌再生氧化纖維素防粘連膜不論在腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)中均可以有效降低新發(fā)粘連或再發(fā)粘連的發(fā)生率，而B(niǎo)品牌透明質(zhì)酸鈉(HA)和羧甲基纖維素(CMC)組成的產(chǎn)品在防粘連方面證據(jù)不足。取消了兩種產(chǎn)品競(jìng)價(jià)的計(jì)劃。,.,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的作用、方法及實(shí)踐,.,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的作用和方法,被單列的產(chǎn)品無(wú)法通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)確定其價(jià)格，這時(shí)可通過(guò)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行定價(jià)。目前我們主要采用其中成本效果分析（CEA）工具。方法：明確一個(gè)經(jīng)過(guò)競(jìng)標(biāo)的產(chǎn)品作為基準(zhǔn)品。單列產(chǎn)品與基準(zhǔn)品一起進(jìn)行成本效果分析。根據(jù)成本效果分析的結(jié)果與基準(zhǔn)品競(jìng)標(biāo)價(jià)格相結(jié)合確定單列產(chǎn)品的合理價(jià)格區(qū)間。,.,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)踐1用證,負(fù)壓封閉引流材料應(yīng)如何定價(jià)？,.,合理的價(jià)格（基準(zhǔn)材料單價(jià)用量8+（4367.2-3604.5）（1.4用量）,主要實(shí)驗(yàn)結(jié)果：（1）總的材料費(fèi)用無(wú)明顯差異：P0.05；（2）患者直接總負(fù)擔(dān)（材料+抗生素）：負(fù)壓封閉組（3604.5元）明顯低于對(duì)照組（4367.2元）,（負(fù)壓封閉人均成本+抗生素費(fèi)用）（基準(zhǔn)材料人均成本+抗生素費(fèi)用）,.,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的運(yùn)用實(shí)例2創(chuàng)證,某品牌透明敷料應(yīng)如何定價(jià)？,.,某品牌強(qiáng)調(diào)其透明敷料粘膠專利設(shè)計(jì)，有明顯質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)，無(wú)法與同類產(chǎn)品直接進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。在護(hù)理部的支持下進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組42例、對(duì)照組42例主要觀察各時(shí)段因敷料剝離造成更換的數(shù)量。結(jié)果：,.,根據(jù)相關(guān)護(hù)理規(guī)范，對(duì)100例病例使用透明敷料固定，對(duì)照組需使用100（1-73.17%）=373張。試驗(yàn)組需使用100（1-5.26%）=106張。成本之比：373/106=3.52合理價(jià)格基準(zhǔn)品價(jià)格3.52,.,循證評(píng)價(jià)與經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)合,.,醫(yī)用耗材,循證評(píng)價(jià),是否單列？,競(jìng)標(biāo)定價(jià),否,是,供應(yīng)商討論會(huì),文獻(xiàn)調(diào)查,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),確定經(jīng)竟標(biāo)的基準(zhǔn)品,CEA,CEA結(jié)果+基準(zhǔn)品價(jià)格單列產(chǎn)品的價(jià)格區(qū)間,臨床專家意見(jiàn),.,體會(huì),雖然目前能夠用于循證評(píng)價(jià)的臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)還不是很多雖然我們目前掌握的知識(shí)有限，所開(kāi)展的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)還很粗糙但是經(jīng)過(guò)近年來(lái)的實(shí)踐我們認(rèn)為循證評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是醫(yī)用耗材科學(xué)定價(jià)的有效工具我們將沿著