2018年臨床路徑

臨床路徑管理與持續(xù)改進記錄本科室： 年度： 2018 目錄一、臨床路徑管理工作制度二、臨床路徑管理工作實施方案三、臨床路徑管理小組四、臨床路徑管理小組職責五、臨床路徑流程圖六、臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度七、科臨床路徑評估改進記錄八、職能部門督導(dǎo)分析改進記錄九、每季度臨床路徑管理工作分析總結(jié)十、住院患者臨床路徑滿意度調(diào)查表十一、科實行臨床路徑管理患者登記本（每月導(dǎo)出）十二、科實行臨床路徑管理患者變異記錄單（每月導(dǎo)出）十三、科臨床路徑管理培訓(xùn)記錄、考核十四、臨床路徑等級評審條款東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一、成立東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點工作實施小組具體實施，業(yè)務(wù)副院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任為實施小組第一責任人。二、我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。三、領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期（每3個月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會議；定期組織召開醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。四、科室臨床路徑工作實施小組應(yīng)定期（每3個月）召開臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進。五、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)計委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛(wèi)計委臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。每個臨床科室至少開展2個病種的臨床路徑。六、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。七、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。八、診治過程中出現(xiàn)變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結(jié)。對于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進行重點討論。九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關(guān)信息；十一、臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫東營市第二人民醫(yī)院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。十二、獎罰1對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵：（1）實施并完成臨床路徑管理的病人住院費用不再納入科室藥品比例控制范圍。（2）醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量每名獎勵50元；每一年組織一次院內(nèi)評估，評選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個人進行獎勵。2參照衛(wèi)計委發(fā)布的病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理工作的專業(yè)科室，應(yīng)嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進行院內(nèi)通報批評；科室的臨床路徑實施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師個人的職稱晉升、評優(yōu)選先等掛鉤。東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方案。 一、臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標準化診療護理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標準化的、綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標準化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護理操作規(guī)程，使醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織，明確職責 1、成立臨床路徑管理指導(dǎo)委員會組 長：丁春輝副組長：王 鵬 葉恒志 呂學玲 陳志軍 燕 麗成 員：蘇保寧 劉云峰 鮑建洲 蓋俊華 王會溪 崔良民 崔新廠 杜玉秀 劉秀梅 周彩霞 張 平 白景山 周軍軍 院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主任：葉恒志秘書 ：王凱。 2、各臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知識及相關(guān)內(nèi)容進行認真學習，并在各職能部門的指導(dǎo)下對科室病種臨床路徑標準進行修訂，有計劃地組織科室醫(yī)護培訓(xùn)、實施臨床路徑管理。 3、工作職責（1）領(lǐng)導(dǎo)小組職責：制定臨床路徑實施方案并組織實施。明確各有關(guān)部門的職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作確定實施臨床路徑管理病種與標準。組織人員培訓(xùn)。督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。 定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。 （2）醫(yī)務(wù)科職責：醫(yī)務(wù)科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。醫(yī)務(wù)科、護理部負責臨床路徑管理的綜合考評，信息科（和病案室）負責相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計工作，財務(wù)部和醫(yī)保辦負責收費的實時監(jiān)控。（3）臨床路徑個案管理員職責:負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。(4)臨床醫(yī)生職責：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。決定病人是否進入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。 對病人的康復(fù)進行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標。定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。 （5）護士職責: 依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目。病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施。和協(xié)調(diào)病人按時完成項目。和評價是否達到預(yù)期結(jié)果。提供病人與家屬的健康教育。 和執(zhí)行出院計劃。異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處理。 閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。 （6）藥劑科的職責: 合理用藥。 證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。 處理與藥物有關(guān)的變異。 （7）臨床輔助科室（檢驗科、影像科）職責:臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目。 處理與本科室有關(guān)的變異。（二）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則(1)常見病、多發(fā)病。(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。(3)結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項目 臨床路徑診療項目（包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目），醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）(1)醫(yī)師（護理）版臨床路徑表：見附表1醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。(2)患者版臨床路徑告知單：見附表2患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。4、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括：(1)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。(2)臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表3）(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。7、退出路徑指證（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟：（1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1）臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)(開展例數(shù)、費用、變異率等)，上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（2）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。（3）手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（4）非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。附表1：醫(yī)師（護理）版臨床路徑表臨床路徑表門診號: 住院號: 姓名: 性別: 年齡: 適用對象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院天數(shù): 天 實際住院天數(shù): 天 住院日數(shù)住院日(第一天)住院日(第二天)手術(shù)日前1天(第三天)臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床路徑表住院日數(shù)住院日(第四天)住院日(第五天)住院日（第六天)臨床診斷與病情評估診療工作醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異有 無原因：有 無原因：有 無原因：特殊醫(yī)囑護理簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名附表2患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日）術(shù)前 術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護士的工作患者及家屬的工作東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理小組組長： 負責制度流程制定，人員分配安排，臨床路徑文本審核，總體監(jiān)督。副組長： 監(jiān)督實施，定期審查實施情況，并召開評估改進會議成員：負責具體入選臨床路徑，書寫評估改進報告。聯(lián)絡(luò)員： 負責文件整理，定期分析、匯總，按時參加醫(yī)院臨床路徑聯(lián)絡(luò)員會議，向主任匯報及向管床醫(yī)師傳達、定期培訓(xùn)。東營市第二人民醫(yī)院科室臨床路徑管理小組職責以科室主任為組長，科內(nèi)討論決定臨床路徑管理小組成員，并上報醫(yī)院臨床路徑管理委員會備案，組員包括科室護士長、醫(yī)療人員和相關(guān)責任人。 主要職責：具體負責本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑實施和相關(guān)資料的收集整理，組織科室人員學習和執(zhí)行本專業(yè)臨床路徑，定期梳理科室臨床路徑執(zhí)行情況，及時上報醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每一個月召開一次科室臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進：對本專業(yè)臨床路徑實施情況進行評價；對執(zhí)行臨床路徑與病種質(zhì)量監(jiān)控的病種依從性進行分析；對病種的質(zhì)量、費用、成本進行分析評估；對進行臨床路徑與病種質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查；參與院內(nèi)臨床路徑實施效果評估與分析，總結(jié)影響本試點專業(yè)病種質(zhì)量監(jiān)控的問題，采取措施，不斷完善和改進，定期向醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告工作情況開展情況先關(guān)信息等。具體包括：1、根據(jù)本科實際情況，在衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制定我科病種臨床路徑，組織科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）臨床路徑基本理論、管理方法和相關(guān)制定。（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。2、科室臨床路徑工作實施小組每一個月召開一次臨床路徑總結(jié)評估會議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時進行相應(yīng)調(diào)整和改進，并對疾病的質(zhì)量、費用和成本進行分析、評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，采取措施，持續(xù)改進。3、診治過程中出現(xiàn)變異的，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻資料，探索解決糾正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對于較復(fù)雜而特殊的變異，科內(nèi)充分討論并上報工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)專家進行重點討論。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由本科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：（1）負責實施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組的日常聯(lián)系。（2）牽頭臨床路徑文本的起草和修改工作，并負責報醫(yī)務(wù)科備案。（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。臨床路徑實施流程圖臨床路徑和單病種專項管理通知各科室： 依據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及我院醫(yī)療質(zhì)量檢查標準，結(jié)合各科室實際情況；特制定以下臨床路徑和單病種管理規(guī)定。管理目標： 1、實現(xiàn)臨床路徑入徑率50%；完成率70%。 2、實現(xiàn)各科室單病種網(wǎng)絡(luò)上報 3、在原來基礎(chǔ)上繼續(xù)修訂和完善臨床路徑單病種的管理管理要求： 1、臨床路徑、單病種檢查統(tǒng)計時段為每月1日到本月最后一天。督查時間為每月2日到5日。督查和獎勵發(fā)放依據(jù)臨床路徑實施與管理信息系統(tǒng)，各科室臨床路徑病種和檢查標準詳見附件1和附件2 ，各科室可按檢查標準準備，各科室聯(lián)絡(luò)員要切實負起責任，做好傳達、學習、督促和整理等。 2、本月的路徑A、B登記表、路徑月報表，意見提報單（非必須，作為持續(xù)改進和修訂依據(jù)）最晚于次月1號下午下班前打包上報醫(yī)務(wù)科電子版各一份；文件名為：臨床路徑+專業(yè)組+月份；單病種在出院后盡快上報，外網(wǎng)上報，科室沒外網(wǎng)的到醫(yī)務(wù)科公用電腦上報。 3.從12月開始實行單病種網(wǎng)絡(luò)上報（試行） 網(wǎng)址：/ ；選擇特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)，點擊醫(yī)院入口，用分賬號登錄 初始密碼：，登陸后請及時修改 4、各科室需申請分賬號，每個分賬號綁定一個單病種，分賬號內(nèi)的個人信息，如：上報者姓名，科室等可修改；現(xiàn)根據(jù)各科室的單病種類分給科室主任帳號數(shù)量，由科主任分配，指定單病種聯(lián)絡(luò)員或其他固定人員負責上報，詳見附件3。 5、根據(jù)我院實際情況，對紅色標志的暫不上報，待系統(tǒng)成熟后再考慮增加，對各科室賬號分配有異議，或需增加賬號，或因科室調(diào)整重新分配者請及時與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。 6、各科室上報人員個人信息于2015年12月9日下午下班前報到醫(yī)務(wù)科，過期不報扣科室績效分2分，每超1天加扣1分。 7、因初次進行網(wǎng)絡(luò)上報，很多問題需在實踐中發(fā)現(xiàn)，不斷修訂至完善，希望各科室發(fā)現(xiàn)問題時及時參考網(wǎng)上學習園地的內(nèi)容，并多與醫(yī)務(wù)科及其他科室交流，并于月底把問題匯總連同其它報表上報到醫(yī)務(wù)科，注意不能因為“試行”而出現(xiàn)不報、漏報，錯報及降低上報標準，督查標準按臨床路徑單病種管理實行。 臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度1、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。2、對于將納入臨床路徑管理的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者和（或）家屬的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷及納入臨床路徑管理的優(yōu)缺點告知患者和（或）家屬。3、患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。4、醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。5、對于主管、經(jīng)管醫(yī)師及護理人員熟悉并遵循上述要求。東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑和單病種專項管理東營市第二人民醫(yī)院臨床路徑和單病種專項管理檢查標準細則科室 日期： 年 月 日考核部門考核項目檢查頻次考核子項目考核標準（科室績效分）檢查考核方法扣分值公示方法考核結(jié)果運用醫(yī)務(wù)科臨床路徑、單病種質(zhì)量管理（20份）每月一次（統(tǒng)計時段為每月1號到本月最后1天）1、臨床路徑、單病種檔案盒目錄有無缺項，每缺1項扣1分；對照目錄查找內(nèi)容，每缺1項扣1分現(xiàn)場查看醫(yī)療質(zhì)量曝光會或“OA”網(wǎng)通知公告質(zhì)量考核扣分報質(zhì)控科與每月績效工資核算掛鉤2、入徑率、完成率入徑率50%，不足扣1分；完成率70%，不足扣1分；本月無入徑者扣1分；連續(xù)3月無入徑者扣5分臨床路徑實施與管理信息系統(tǒng)3、臨床路徑管理、單病種培訓(xùn)記錄、考核每年至少2次，每缺1次扣1分。2次培訓(xùn)必須涵蓋全科所有相關(guān)人員，每缺1人簽名扣0.5分，有培訓(xùn)無考核扣2分；現(xiàn)場查看4、臨床路徑、單病種評估改進記錄（每季度）每缺1次扣1分；無參加人員親筆簽名，扣1分；（參加人員少于科室總?cè)藬?shù)1半，扣1分）。現(xiàn)場查看，訪談醫(yī)師與護士5、臨床路徑、單病種季度總結(jié)每季度1次，每缺1次扣1分現(xiàn)場查看6、臨床路徑、單病種知情同意書缺一項扣1分現(xiàn)場查看7、運行后路徑，單病種表格存檔。未整理裝訂，扣1分現(xiàn)場查看8、路徑A、B登記表、路徑月報表，意見提報單（非必須，作為持續(xù)改進和修訂依據(jù)）（次月1號下午下班前打包上報醫(yī)務(wù)科電子版各一份；文件名為：臨床路徑+專業(yè)組+月份）1、表單每空1項扣0.5分 2、缺明確的原因分析扣1分 3、不按時上報或上報不全扣1分 4、對符合路徑管理標準但未入路徑的，扣1分/例； 5、進入路徑管理的病歷變異、退出不合理的扣1分/例依據(jù)所報表單，出院患者統(tǒng)計及信息系統(tǒng)核查9、漏報漏報一例扣1分臨床路徑實施與管理信息系統(tǒng)10、對未入徑，變異，退出路徑等情況要在病程中體現(xiàn)，并在月末質(zhì)量會議中有臨床路徑的運行總結(jié)等首程中的診療計劃未提及臨床路徑管理，扣1分；變異病程每缺1次，扣1分；未納入路徑管理者和退出路徑者病程中未分析扣1分病歷系統(tǒng)和上報質(zhì)控科的質(zhì)量小組活動記錄11、臨床路徑管理患者變異記錄單缺一項扣1分，空項者扣0.5分現(xiàn)場查看12、上月職能科室督導(dǎo)單如有，缺一項扣1分現(xiàn)場查看12、上月職能科室督導(dǎo)分析改進記錄缺一項扣1分現(xiàn)場查看13、患者臨床路徑管理及單病種滿意度調(diào)查表缺一項扣1分現(xiàn)場查看檢查科室： 檢查人員： 檢查日期：【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（一）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（二）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（三）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（四）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（五）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施【第九部分】臨床路徑問題整改一覽表（六）序號住院號診斷變異名稱原因分析整改措施職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)職能部門質(zhì)量檢查記錄( 月)檢查部門檢查人員檢查日期檢查主要內(nèi)容檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在的問題(需詳細記錄，包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人、解決建議或意見等)科主任/醫(yī)療組長:處/部/科到貴科進行檢查工作過程中，發(fā)現(xiàn)貴科存在某些不完善方面如下：針對以上問題，我工作人員已與貴科大夫進行溝通，請在接到本整改通知單后，利用晨會或其余時間組織科室人員進行有效交流，積極尋找問題來源，制定整改措施，醫(yī)務(wù)處后續(xù)追蹤責任人將針對此問題進行督導(dǎo)檢查共同提高科室醫(yī)療質(zhì)量與安全。下發(fā)通知負責人(手簽):后續(xù)追蹤責任人(手簽):科室接獲本通知整改負責人(手簽)2018年科第一季度臨床路徑分析總結(jié)臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對于指南來說，其內(nèi)容更簡潔、易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時間性。為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強以病例為單元的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和臨床路徑管理試點工作方案等文件精神，我院不斷深入臨床路徑管理工作，規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，體現(xiàn)了合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用，同時醫(yī)療活動公開透明，密切了醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)將2018年第一季度臨床路徑工作總結(jié)如下：1、 目前已實施的臨床路徑序號病種責任人12345678910二、2018年1-3月臨床路徑信息統(tǒng)計路徑病種名稱病種住院總?cè)藬?shù)入徑人次出徑人次入徑率變異人數(shù)平均住院日次均費用三、存在的問題 1.符合路徑未入徑 人：其中（住院號：主管醫(yī)生，漏入徑）2.變異原因籠統(tǒng)，變異代碼和評估說明不相符或未做評估說明 人（住院號： ）3.臨床路徑變異率高。 能成功完成臨床路徑的病例較少，分析原因主要是臨床純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并其他疾病，或有并發(fā)癥，無法完全按照路徑要求實施診治。 2.實施臨床路徑以來，平均住院費沒有逐年降低，因為我院本身次均費用低，收費標準由縣級標準調(diào)為市級標準，且每年平均住院費用與前一年比較的增長率在逐年下降。 3.部分科室臨床路徑工作執(zhí)行力度缺乏。 由于實施臨床路徑增加了管理成本，臨床路徑需要專人審核，流程需要不斷維護升級，增加了科室的工作量，導(dǎo)致部分科室對臨床路徑重視程度不夠，積極性不高，有抵觸情緒。同時，一些部門之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨等，導(dǎo)致路徑變異率高。試點科室之間工作推進程度參差不齊，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工作執(zhí)行不到位。 4.臨床路徑評估、評價、統(tǒng)計分析還不到位。 由于我院未設(shè)立獨立的臨床路徑管理辦公室，且無專職人員進行管理。自開展臨床路徑工作以來，雖在臨床路徑的評估審核工作上作了許多的工作，但仍有一定的不足，如：未對臨床路徑病歷進行逐一檢查，對變異情況無分析總結(jié)等。 四、下一步工作安排：按照省衛(wèi)計委的要求，結(jié)合國家衛(wèi)計委印發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則和創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施細則,對我院臨床路徑管理作如下安排。 1. 加強路徑科室主任、個案管理員和醫(yī)護人員培訓(xùn)?？浦魅?、管理員認真履職，結(jié)合科室實際，重新核準已實施的臨床路徑模板，進一步擴大臨床路徑病種覆蓋面。2.進一步優(yōu)化路徑表單，增加護理版和患者版臨床路徑文本。醫(yī)師版、護理版、患者版文本應(yīng)當相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體?；颊甙嫖谋緫?yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。 2.完善相關(guān)制度規(guī)范，提高臨床路徑管理水平和工作質(zhì)量。對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%，實施臨床路徑管理完成病歷數(shù)須達到本科出院病例數(shù)的50%以上。各科主任、個案管理員要加強對變異病歷的管理，要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系，力爭臨場路徑實施的變異率15%。 3.臨床路徑評價小組需審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍等。 4.繼續(xù)加強臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制。對臨床路徑管理病種效率指標、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標進行分析并查找原因。加強對抗菌藥物合理使用的管理。同時加強對單病種總費用、重點科室醫(yī)療費用的監(jiān)督，尤其是對高值耗材的使用進行管理。 5.進一步完善績效考核機制，建立合理、有效的激勵機制，將臨