肝硬化病例討論.ppt

消化內(nèi)科的病例分析,普內(nèi)科,病史,一般情況：患者男性，務(wù)農(nóng)，江西人，主訴：嘔血伴柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無(wú)腹脹腹痛，無(wú)皮膚發(fā)黃，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)皮膚瘀點(diǎn),病史,瘀斑，無(wú)牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000mL,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，生長(zhǎng)抑素收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類(lèi)似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。,病史,個(gè)人史：出生在江西，吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲(chóng)疫水接觸史?；橛罚簾o(wú)殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝病”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。,病史,有沒(méi)有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長(zhǎng)期接觸史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。,專(zhuān)科體格檢查,神清，精神弱，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見(jiàn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見(jiàn)胃型及腸型，未見(jiàn)曲張腹壁靜脈，全腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音12次/分。,病史特點(diǎn),患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類(lèi)似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見(jiàn)曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：暫缺。,關(guān)于診斷,初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期），門(mén)脈高壓，食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？,鑒別診斷,1.消化性潰瘍：多見(jiàn)于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見(jiàn)于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過(guò)胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。,最有可能的診斷,乙肝后肝硬化（失代償期）門(mén)脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克,有關(guān)肝硬化,肝硬化（livercirrhosis）是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無(wú)明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門(mén)靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。,肝硬化的病因,肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲(chóng)性肝硬化：血吸蟲(chóng)或肝吸蟲(chóng)等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。,肝硬化的病因,膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化,肝硬化的癥狀,早期肝硬化在臨床上無(wú)任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門(mén)靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。,補(bǔ)充輔助檢查,血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L,進(jìn)一步的輔助檢查,1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時(shí)血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。,病情進(jìn)展,患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請(qǐng)問(wèn)下一步治療措施？,下一步治療方法,三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服2030mL石蠟油(豆油或香油),30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀(guān)察,定時(shí)抽吸胃管有無(wú)血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀(guān)察24h如無(wú)再出血,口服2030mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃,下一步治療方法,囊于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時(shí)間不宜超過(guò)3天。此法操作簡(jiǎn)易,可達(dá)到暫時(shí)止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開(kāi)食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會(huì)有明顯胸悶等情況。,下一步治療方法,內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時(shí),內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T(mén)脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率120次/min,收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。,下一步治療,手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門(mén)靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。,病情變化,經(jīng)過(guò)上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時(shí)后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。,病情進(jìn)展,但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎麼辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無(wú)肝性腦病可能？,腹水的病因,門(mén)靜脈壓力增高：超過(guò)300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。,腹水的病因,繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。,腹水的治療,對(duì)于初次腹水，而且腹水時(shí)間不長(zhǎng)，沒(méi)有用過(guò)利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無(wú)明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，每天最大量400600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒配合用，比例為安體舒：速尿=100mg：40mg。,腹水的治療,排放腹水法：一次性量的問(wèn)題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周?chē)[者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。白蛋白的應(yīng)用：對(duì)有低白蛋白血癥的腹水患者，補(bǔ)充白蛋白后病人感覺(jué)舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。,腹水的治療,腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈門(mén)體分流術(shù)(TIPS)：對(duì)于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。,肝性腦?。阂蠛?jiǎn)單掌握,誘因：是門(mén)體分流性腦?。≒ortsystemicencePhabPathy），由于大量門(mén)體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。,肝性腦病的分期,肝性腦病的分期,一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱(chēng)肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。,肝性腦病的分期,二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽(yáng)性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話(huà)，但常有神志不清和幻覺(jué)。撲翼樣震顫仍可出，肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體束征呈陽(yáng)性，腦電圖有異常波形。,肝性腦病的分期,四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過(guò)度。腦電圖明顯異常。,肝性腦病的治療,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過(guò)度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。,肝性腦病的治療,止血和清除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時(shí)控制。,肝性腦病的治療,減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨