前置胎盤診療指南

前置胎盤一、 定義及分類正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時，稱為胎盤前置狀態(tài)。1.完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達到宮頸內(nèi)口，但未超越。4.低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離20mm（國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離20mm）此距離對臨床分娩方式的選擇有指導意義。也有文獻認為，當胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口2035mm時稱為低置胎盤；將胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離20mm、而未達到宮頸內(nèi)口時定義為邊緣性前置胎盤。前置胎盤的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進展而發(fā)生變化。以臨床處理前的最后次檢查來確定其分類。二、 診斷1.高危因素：前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。2.臨床表現(xiàn)：(1)病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無誘因、無痛性的陰道流血。(2)體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。(4)陰道檢查：應采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。如必須通過陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進行。禁止肛查。3.輔助檢查：(1)超聲檢查：在妊娠的任何時期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經(jīng)陰道超聲進行檢查。其準確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性）.(2)MRI檢查：懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI檢查。三、治療（一）期待治療期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長妊娠時間，提高胎兒存活率。適用于妊娠36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無需緊急分娩的孕婦。對于有陰道流血的患者，強調(diào)住院治療。密切監(jiān)測孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進行血常規(guī)、凝血功能檢測并備血。監(jiān)護胎兒情況，包括胎心率、胎動計數(shù)、胎兒電子監(jiān)護及胎兒生長發(fā)育情況。為提高胎兒血氧供應，每日間斷吸氧，每次20分鐘。1一般處理：陰道流血期間絕對臥床，建議側(cè)臥位。血止后可適當活動。2糾正貧血：補充鐵劑，維持正常血容量，血紅蛋白低于70g/L時，應輸血，目標是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，紅細胞壓積在30%以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3止血：在期待治療過程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對于有早產(chǎn)風險的患者可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進一步出血，贏得促胎肺成熟的時間。常用藥物有硫酸鎂、受體激動劑、鈣通道阻滯劑、非甾體類抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過程中，仍有陰道大出血的風險，應做好隨時剖宮產(chǎn)手術(shù)的準備。4糖皮質(zhì)激素的使用：若妊娠34周，應促胎肺成熟。5必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。出血時間久的，應用廣譜抗生素預防感染。 6保守治療過程中陰道大出血的預測：(1)宮頸管長度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸管長度，如宮頸管長度lcm)產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風險增加。(2)胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風險是其他類型前置胎盤的10倍。(3)位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤即“兇險型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴重出血，子宮切除率明顯增高。（二）終止妊娠終止妊娠的時機及方式：應根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。1.終止妊娠的指征：孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了孕婦安全應終止妊娠；胎齡達36周以上；胎兒成熟度檢測提示胎兒肺成熟者；胎齡在妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心異常、檢測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。2.剖宮產(chǎn)指征：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。1)術(shù)前做好輸血準備，保持靜脈通暢，術(shù)時應有高年醫(yī)生在場指導或參與。2)切口應盡量避開胎盤。3)胎盤取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時對子宮下段及內(nèi)口附著部位滲血處用做8字形縫合止血。如仍有滲血，應填塞宮腔紗條或Bakri球囊。4)有條件者可做骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮動脈栓塞。5)對出血多難以控制者、胎盤植入而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小?？稍诰植孔鲂ㄐ巫訉m肌層切除重新縫合或局部注射MTX 25mg。6)剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應有新生兒科醫(yī)生在場，并做好新生兒復蘇準備。3陰道分娩：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴張，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在備足血源的同時可在嚴密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。 （三）抗感染治療期待治療過程中篩查感染與否，預防性使用抗生素。終止妊娠時在胎盤剝離后預防性使用抗生素。 前置胎盤合并胎盤植入前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率為1%5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。一、診斷1.臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對前置胎盤兇險性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應及時做出判斷。2.超聲診斷：胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變?。ê穸?mm），胎盤和子宮分界不清。3.MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。二、治療1.剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估：（1）根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。（2）術(shù)前充分告知手術(shù)風險，并簽好子宮切除知情同意書。（3）充分備血。（4）聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。（5）確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類藥物、止血海綿等。2.手術(shù)時機：無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。3.手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。（1）子宮切除術(shù)：適應證：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血2000ml）及保守治療失敗者。無生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征。子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。（2）保守治療：對生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療。保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血。為減少因強行剝離胎盤而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應密切隨訪，抗生素預防感染，加強子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無感染征象等。藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。栓塞治療：預防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入患者的作用不明確。前置血管前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應歸為前置胎盤范疇。一、診斷前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無痛性陰道流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來自胎兒，孕婦一般沒有生命危險。產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲檢查是診斷前置血管的主