2型糖尿病ppt課件

.,如何正確選用常用藥物,2型糖尿病袁恒洪,.,一、治療糖尿病常用藥的選擇,.,1型糖尿病患者須終生使用胰島素；不宜用降糖藥：2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并癥(酮癥酸中毒等)或嚴(yán)重慢性合并癥(視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)(急性心肌梗死等)、大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。,選藥原則：按糖尿病類型選藥,.,理想體重(公斤)=身高(厘米)-105；體重超過(guò)理想體重10%，為偏胖體型，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因?yàn)樵擃愃幬镉形改c道反應(yīng)和體重下降的不良反應(yīng)，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為利；體重低過(guò)理想體重10%，為偏瘦體型，首選用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，有致體重增加的作用，對(duì)于消瘦者，正好一舉兩得。,選藥原則：按體型選藥,.,單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選-糖苷酶抑制劑；用1-2w后血糖仍高，增加劑量或2種藥并用。餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈-諾和龍，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。,選藥原則:按高血糖類型選藥(1),.,空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應(yīng)考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。血糖達(dá)18mmolL，開(kāi)始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種藥。,選藥原則:按高血糖類型選藥(2),.,伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素(口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣)。,選藥原則:有無(wú)其它伴隨疾病(1),.,伴有較嚴(yán)重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。腎功不良者，用胰島素。對(duì)血糖輕度升高者，必要時(shí)在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,選藥原則:有無(wú)其它伴隨疾病(2),.,老年患者，慎用長(zhǎng)效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲為長(zhǎng)效價(jià)廉的降糖藥，量大時(shí)易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。選用雙胍類時(shí)，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國(guó)外已禁用。所以除非確因經(jīng)濟(jì)困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。,選藥原則：按年齡選藥,.,RBC的血紅蛋白，除了運(yùn)送O2和CO2外，血中的葡萄糖可進(jìn)入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附后，這種狀態(tài)一直保持到此RBC死亡為止。血糖越高，HbA1C越高，RBC壽命是120天，所以，HbA1C可用來(lái)反映最近三個(gè)月來(lái)的血糖控制狀況國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)05年頒布2型糖尿病診療指南：血糖控制目標(biāo)HbA1C6.5%,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關(guān)系(1),.,HbA1C是評(píng)價(jià)血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。能反映23m的血糖控制水平,并可反映與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系。正常:3%6%。糖化血漿蛋白可反映12周內(nèi)的血糖平均水平,正常值8%，用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物;對(duì)HbA1C8.5%時(shí),空腹血糖對(duì)HbA1C影響更重要。,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關(guān)系（3）,.,確診后的6m內(nèi),盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療,使HbA1C降至6.5%以下;3m內(nèi)HbA1C未達(dá)標(biāo)的患者就應(yīng)考慮聯(lián)合治療或使用胰島素,以有效、穩(wěn)定地控制血糖。,IDF2005對(duì)2型糖尿病的治療指南,.,推薦具體降糖用藥的順序和路徑HbA1C7%作為血糖控制不佳的標(biāo)志HbA1C7%，分別加用基礎(chǔ)胰島素(睡前用長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH)、磺脲類藥物、格列酮類藥物。,2007ADA(美國(guó)糖尿病聯(lián)合會(huì))指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(1),DiabetesCare,2007;30(suppl1):s4-s41,.,關(guān)于二甲雙胍:一線治療、起始治療、全程治療生活方式干預(yù)+二甲雙胍為起始治療。不選磺脲類、噻唑烷二酮(TZDs)類，后兩者無(wú)明確改善大血管作用?；请孱愔碌脱浅踉\患者，老年人低血糖,并增體重。二甲雙胍作為一線藥貫穿治療全程二甲雙胍：療效+安全+費(fèi)用優(yōu)勢(shì)；降糖外的心血管保護(hù)（UKPDS指出有效改善大血管病變的發(fā)生危險(xiǎn)）。不致低血糖,胃腸道副作用可通過(guò)指導(dǎo)調(diào)節(jié)劑量可以有效避免。乳酸酸中毒罕見(jiàn)(1/100000)。,2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(2),.,二線治療以磺脲類、格列酮類為二線治療的路徑上,在用胰島素強(qiáng)化治療(基礎(chǔ)胰島素和餐前胰島素)之前,可3種口服藥物的聯(lián)合治療。以基礎(chǔ)胰島素為二線治療的路徑上,在基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍的基礎(chǔ)上直接進(jìn)入到胰島素強(qiáng)化治療?；A(chǔ)胰島素作為二線藥物強(qiáng)化胰島素+二甲雙胍格列酮類作為最終治療。流程圖中未出現(xiàn)格列奈類和-糖苷酶抑制劑類：弱，價(jià)格相對(duì)較高,2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(3),.,2型糖尿病治療的流程圖(2007ADA指南),.,第1個(gè)ABC：A(HbA1C)6.5%(空腹血糖6.0mmol/L,餐后2h血糖7.8mmol/L),B(血壓,bloodpressure)6.5%)合用以上藥物或加用胰島素促分泌劑失敗(HbA1C6.5%)聯(lián)用或換用胰島素。,治療程序（1）,.,(2)初診體重正常的2型糖尿病：飲食、運(yùn)動(dòng)和體重控制失敗(HbA1C6.5%)首選胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑失敗(HbA1C6.5%)加用非胰島素促分泌劑失敗(HbA1C6.5%)聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。(3)聯(lián)用胰島素的建議:繼續(xù)使用口服降糖藥物,晚10點(diǎn)使用中效或長(zhǎng)效胰島素,初始劑量為0.2U/kg,監(jiān)測(cè)血糖,酌情調(diào)整劑量。,治療程序（2）,.,保護(hù)和恢復(fù)細(xì)胞功能的有效措施,可快速減輕細(xì)胞負(fù)擔(dān),使其得到更好的休息,不但血糖可保持在滿意的控制水平,而且細(xì)胞葡萄糖刺激的胰島素第一時(shí)相分泌恢復(fù)或部分恢復(fù)。適應(yīng)證：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病均必須用胰島素治療,2型糖尿病者早期使用胰島素的意義,.,(1)非藥物治療和(或)口服藥物治療時(shí),血糖不能達(dá)標(biāo)(HbA1C6.5%)(2)口服藥物雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅(jiān)持服用者;(3)規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1C7%者;(4)消瘦的2型糖尿病患者可及早用對(duì)新發(fā)的2型糖尿病或長(zhǎng)期服降糖藥治療血糖仍有波動(dòng)者,采用胰島素強(qiáng)化治療2w后,可使大部分患者血糖恢復(fù)正常,并能維持一段時(shí)間(約2年),不需任何降糖藥物治療。,2型糖尿病開(kāi)始聯(lián)合胰島素治療的指征,.,預(yù)防低血糖危害（后果嚴(yán)重）避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用藥時(shí)要特別注意肝、腎功能;療程長(zhǎng)并對(duì)口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療;無(wú)論何種藥物治療，血糖標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般人,空腹7.0mmol/L,餐后2h70歲糖尿病的治療要點(diǎn),.,治療原則:1.治療原發(fā)病。糖尿病治療，原則上均宜應(yīng)用胰島素，這是肺部感染能否有效控制的關(guān)鍵。2.胰島素治療的方法替代治療：指以胰島素治療為主，且需要接近于生理劑量的胰島素?；蛑亟M人胰島素(諾和靈,蘇泌林),糖尿病合并肺部感染的治療要點(diǎn)(1),.,治療方法：1.胰島素給藥兩次注射：早餐和晚餐前兩次注射預(yù)混胰島素或自混短效中效胰島素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效及中效胰島素四次注射：三餐前分別注射短效胰島素，睡前注射中長(zhǎng)效胰島素胰島素泵：持續(xù)皮下胰島素注射，系統(tǒng)最大限度模擬生理胰島素分泌，低血糖發(fā)生少,糖尿病合并肺部感染的治療要點(diǎn)(2),.,2.抗感染3.改善氣道功能吸氧、化痰、霧化吸入、局部理療、保持呼吸道通暢總之，糖尿病并肺部感染復(fù)雜而嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)正確治療，提高搶救成功率。,糖尿病合并肺部感染的治療要點(diǎn)(3),.,不是。用藥與否視具體情況而定。發(fā)病較早、病情較輕(空腹血糖7.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血紅蛋白（%）7.5血壓（mmHg）130/80140/90體重指數(shù)（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,2型糖尿病控制目標(biāo),良好一般不良,IDF/WPR2002,.,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,定義由于糖尿病極度控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體水平(乙酰乙酸以及-羥丁酸)5mmol/L，需要對(duì)患者采取積極的胰島素及靜脈補(bǔ)液治療,.,DKA的誘因,飲食不當(dāng)胰島素減量或停用感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激,.,糖尿病酮癥酸中毒治療指南水電解質(zhì),液體量：1升/小時(shí)，給3小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常用等滲鹽水；如果血鈉超過(guò)150mmol/L,使用低滲鹽水，此類液體最多1-2升；血糖降至13。9mmol/L，用5%的葡萄糖+胰島素；如果血PH值7.0,使用碳酸氫鈉,.,DKA癥狀,.,糖尿病酮癥酸中毒治療指南補(bǔ)鉀,除非血鉀濃度5.5mmol/L，不需加氯化鉀注意：20mmol氯化鉀=1.5g見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液+胰島素/2-4小時(shí)后一般都要補(bǔ)鉀,.,糖尿病酮癥酸中毒治療指南胰島素,初始劑量為4-6單位/小時(shí)(平均5單位/小時(shí))直到血糖降至13。9mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的