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醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與處置,重慶市醫(yī)院感染控制中心,劉丁,醫(yī)院感染暴發(fā)的定義,指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。釋義:暴發(fā)與流行短時(shí)間:天?周?月?年?同種同源:同一種病原體,如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌采用分子檢驗(yàn)方法確定病原體為同一克隆體感染與定植,醫(yī)院感染暴發(fā)的定義,例:某醫(yī)院微生物檢驗(yàn)室一周內(nèi)從某科室送檢的5名患者痰標(biāo)本中分離到5株表皮葡萄球菌,藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果相似應(yīng)該如何辦?按暴發(fā)上報(bào)進(jìn)行同源性分析立即實(shí)施流行病學(xué)調(diào)查判斷是感染/定植/污染表皮葡萄球菌幾乎不引起呼吸道感染,但免疫受限者除外,指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象,疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義,宿州眼球事件事件回顧:2005年12月11日,宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者出現(xiàn)情況,其中9人但眼球被摘除。12日上午,10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日,9名患者相繼實(shí)施單眼球摘除手術(shù)。,這是感染暴發(fā)事件嗎?,2009年12月廣東汕頭市朝陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)手術(shù)后傷口感染非結(jié)核分值桿菌久治不愈。廣東省衛(wèi)生廳醫(yī)政處透露,事發(fā)后當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門只上報(bào)了11例,有7例被瞞報(bào),感染原因仍在調(diào)查,該醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)被叫停。,醫(yī)院感染暴發(fā),是罕見,還是常見現(xiàn)象?,醫(yī)院感染暴發(fā)的處置,醫(yī)院感染管理辦法中處置與管理的描述:,醫(yī)院感染管理辦法中處置與管理的描述:,醫(yī)院感染管理辦法中處置與管理的描述:,Foreast預(yù)測(cè)、預(yù)警Fast快速反應(yīng)Fact真實(shí)Face敢于承擔(dān)Frank坦誠(chéng)的溝通Flexible靈活應(yīng)對(duì),危機(jī)管理6F原則,醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查的意義和步驟,調(diào)查目的:找到可能的感染源指導(dǎo)采取適宜的控制措施調(diào)查意義:闡明醫(yī)院感染的問題找出預(yù)防危險(xiǎn)因素提供新的科研思路訓(xùn)練感控人員對(duì)公共衛(wèi)生事件調(diào)查的方法和對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì),1、prepareforfiledwork準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)工作2、establishtheexistenceofanoutbreak證實(shí)暴發(fā)的存在3、verifythediagnosis證實(shí)診斷4、defineandidentifycases病例定義5、describeandorientthedataintermoftime,place,andperson描述和修正時(shí)間、地點(diǎn)和人物信息6、develophypotheses提出假設(shè)7、evaluatehypotheses評(píng)估假設(shè)8、Refinehypothesesandcarryoutadditionalstudies提煉假設(shè),并進(jìn)行進(jìn)一步研究9、Implementcontrolandpreventionmeasures實(shí)施感染控制和預(yù)防措施10、Communicatefindings交流發(fā)現(xiàn)的結(jié)果,調(diào)查步驟(一),10stepofanoutbreakinvestigation(USA.CDC.2004),1、initialevaluation:Istheoutbreakworthinvestigation?初次評(píng)估:本次暴發(fā)是否值得調(diào)查?2、initialcasedefinitionandcase-finding初次病例定義和查找3、initialcollectionofdataandspecimens初次資料和標(biāo)本采集4、institutestandandcontrolmeasures實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)感染控制措施5、evakuatebasisinvestigations-compatablewithknownepidemiology?評(píng)價(jià)基礎(chǔ)調(diào)查-是否與抑制的流行病學(xué)符合6、makelistlistinganddrawepidemiccurve制作病例列表和繪制流行曲線7、startmajorinvestigationwithfurtherdefinitionrefinementanddata/specimenscollection開始大的調(diào)查,同時(shí)進(jìn)一步明確病例定義和標(biāo)本采集8、hypothesesgenerationandrefiningdata提出假設(shè),提煉數(shù)據(jù)9、hypothesesproving:case-control&typingstudies檢驗(yàn)假設(shè):病例對(duì)照研究和分型研究10、finaliseandimplementationofcontrolmeasures制定最終感染控制措施并實(shí)施,調(diào)查步驟(二),stepofanoutbreakinvestigation,1、有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能2、確立感染暴發(fā)的病例3、證實(shí)流行的存在,除外假性暴發(fā)流行4、繪制流行曲線,了解傳染形式5、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)6、與部門負(fù)責(zé)人、微生物科主任、行政領(lǐng)導(dǎo)討論7、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習(xí)感染病例記錄,列出潛在危險(xiǎn)因素9、制定臨時(shí)控制措施10、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)11、采用病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究證明假設(shè)12、微生物學(xué)上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如有可能,改變政策和操作方法14、繼續(xù)監(jiān)測(cè),明確控制措施的有效性15、向有關(guān)人員和醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書面報(bào)告,調(diào)查步驟(三),醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調(diào)查步驟,重要步驟解析,監(jiān)測(cè)頻率:重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)(e.g.每日監(jiān)測(cè))普通科室監(jiān)測(cè)(e.g.每周一次)人員:專職感控人員臨床感控小組人員其它醫(yī)務(wù)人員信息來源:感控專業(yè)軟件HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)臨床和實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告受影響者(病人、家屬和醫(yī)務(wù)人員)的報(bào)告,1、如何及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)和疑似暴發(fā)事件,描述該細(xì)菌的流行趨勢(shì)(計(jì)算懷疑流行階段感染的發(fā)病率,與流行前的發(fā)病率進(jìn)行比較,如果升高明顯,應(yīng)開展調(diào)查)解釋增加感染病例的原因,排除非暴發(fā),2、證實(shí)暴發(fā),排除假性流行,特征:是一套標(biāo)準(zhǔn)用于確定是否感染保證衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果是真實(shí)可信的根據(jù)目的不同而不同內(nèi)容包括:人群、時(shí)間、地點(diǎn)、臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果等如:某院ICU2011年11月12月出現(xiàn)多例泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例定義為:本院ICU2011年1112月,送檢標(biāo)本中分離出泛耐的鮑曼不動(dòng)桿菌的病例,3、確定病例定義,用制定的病例定義執(zhí)行監(jiān)測(cè):已經(jīng)存在的監(jiān)測(cè),如目標(biāo)監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)(如病歷回顧)提示:病例定義的敏感性/特異性病例定義應(yīng)不斷的修正和完善,3、確定病例定義,描述和修正暴發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)和人物的基本信息繪制流行曲線傳播方式Propagatedsource持續(xù)源傳播Commonsource共同源傳播暴露時(shí)間暴露的經(jīng)過,4、描述基本信息,繪制流行曲線,Propagatedsource:singleexposure,nosecondarycases(e.g.,measles)傳播源:?jiǎn)我坏谋┞饵c(diǎn),無二級(jí)病例(如麻疹),Propagatedsource:secondaryandtertiarycases(e.g.,hepatitisA)傳播源:二重或三重病例(如甲肝),Commonsource:pointexposure(e.g.,salmonella)共同的傳染源:點(diǎn)暴露(如沙門氏菌),Commonsource:Intermittentexposure(e.g.contaminatedbloodproduct)共同的傳染源:持續(xù)暴露(如污染的血制品),形成假設(shè):暴發(fā)可能的來源是什么?什么環(huán)節(jié)可能導(dǎo)致病原體的傳播?對(duì)以前報(bào)道的類似暴發(fā)事件進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)感染者進(jìn)行調(diào)查檢驗(yàn)假設(shè):分析性流行病學(xué)方法病例對(duì)照研究隊(duì)列研究微生物學(xué)研究分子流行病學(xué),5、形成和檢驗(yàn)假設(shè),6、計(jì)劃進(jìn)行其它的研究,環(huán)境采樣幫助明確感染源和傳播途徑采集適當(dāng)?shù)臉?biāo)本讓流行病學(xué)資料指導(dǎo)檢驗(yàn)如果分析性研究已得出結(jié)論,可以不用等到采樣結(jié)果即可采取干預(yù)措施,制定臨時(shí)控制措施如果有明顯共同感染來源,可根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)資料,立即采取干預(yù)措施,使醫(yī)院感染在最短時(shí)間內(nèi)得以控制。措施:隔離/集中隔離、環(huán)境消毒、強(qiáng)化手衛(wèi)生、教育培訓(xùn)。,7、實(shí)施預(yù)防控制措施,后期評(píng)價(jià)和執(zhí)行控制措施治療或取出感染源評(píng)價(jià)初期臨時(shí)控制措施的效果更新控制措施制定預(yù)防控制評(píng)價(jià)體系,繼續(xù)監(jiān)測(cè)控制措施的長(zhǎng)期效應(yīng),7、實(shí)施預(yù)防控制措施,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持與協(xié)調(diào)感染暴發(fā)的第一線臨床資料(相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)生、護(hù)士)微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果(微生物實(shí)驗(yàn)室專家)流行病學(xué)研究與調(diào)查(感控人員)相關(guān)專業(yè)人員,8、信息交流溝通協(xié)調(diào),以上步驟可同步進(jìn)行;如有新信息時(shí),應(yīng)重復(fù)進(jìn)行。,醫(yī)院感染暴發(fā)事例,1997年6月,美國(guó)密西根州CDC接到一個(gè)電話報(bào)告,稱該州某醫(yī)院有6名患者發(fā)生腹瀉,血便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸埃希菌O157:H7。第二天,美國(guó)CDC及其他部門開始進(jìn)行調(diào)查,背景介紹,1、證實(shí)診斷,1982年美國(guó)首次分離出大腸埃希菌O157:H7為人體致病菌該菌引起感染散發(fā)和暴發(fā)事件在一些國(guó)家都有報(bào)道(美國(guó)、歐洲西部、澳洲、亞洲以及非洲)牛是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)帶有大腸O157:H7的感染源食品使該菌從牛轉(zhuǎn)移到人(如牛肉、漢堡、全脂牛乳)通過接觸感染病人、污染水、污染的食物發(fā)生感染,1、證實(shí)診斷2、證實(shí)暴發(fā)的存在,19961997,大腸埃希菌O157:H7型19961997年在密西根州的感染趨勢(shì),解釋1997年67月增加的感染病例,人群規(guī)模無實(shí)質(zhì)性的改變?nèi)巳禾卣鳠o明顯的改變?cè)囼?yàn)技術(shù)無改變監(jiān)測(cè)系統(tǒng)無改變標(biāo)本無污染是否還存在其他造成患者感染大腸E.coli型菌的原因(排除非感染暴發(fā)),分子流行病學(xué)使用PFGE方法檢測(cè)菌株的同種同源性,1、證實(shí)診斷2、證實(shí)暴發(fā)的存在3、病例定義,病例定義,腹瀉(3次/天)或/和腹部絞痛居住在密西根州的居民初始癥狀發(fā)生在6月15日至7月15日之間糞便培養(yǎng)出大腸埃希菌O157:H7PFGE確定為暴發(fā)菌株,優(yōu)點(diǎn)增加特異性減少錯(cuò)誤分類,精確暴發(fā)菌株(PFGE)缺限降低敏感性可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的病歷特征描述將對(duì)象限定為密西根州居民限定了發(fā)生暴發(fā)的地區(qū)時(shí)間限制是否合理?,使用病例定義的優(yōu)缺點(diǎn),1、證實(shí)診斷2、證實(shí)暴發(fā)的存在3、病例定義4、基本信息描述和流行曲線,根據(jù)病例定義收集患者,此次暴發(fā)共涉及38名患者,其中26名(68%)為女性中年患者(年齡中位數(shù)31歲),繪制流行曲線,1、證實(shí)診斷2、證實(shí)暴發(fā)的存在3、病例定義4、基本信息描述和流行曲線5、形成和檢驗(yàn)假設(shè),提出問題:暴發(fā)可能的來源是什么?什么環(huán)節(jié)導(dǎo)致病原體的傳播對(duì)以前報(bào)道的類似暴發(fā)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,細(xì)菌主要的寄生宿主是家畜;傳播途徑最常見的是食品和飲用水的污染。,形成假設(shè),選取病例對(duì)照組,由于病例例數(shù)少,設(shè)置1:3的對(duì)照組。隨機(jī)抽取同期住院患者與病例組進(jìn)行配對(duì)分析。調(diào)查信息:人口統(tǒng)計(jì)信息(性別、年齡、入院時(shí)間)臨床信息(基礎(chǔ)疾病、癥狀、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果)可能的危險(xiǎn)因素(近一周來進(jìn)食情況、接觸病人史、接觸家畜史、飲用水情況以及外出史等)對(duì)照組調(diào)查信息為調(diào)查前一周或者病例組發(fā)病前一周信息結(jié)果發(fā)現(xiàn):僅有在醫(yī)院病人自助餐廳食用過沙拉和三明治與感染相關(guān),1、證實(shí)診斷2、證實(shí)暴發(fā)的存在3、病例定義4、基本信息描述和流行曲線5、形成和檢驗(yàn)假設(shè)6、進(jìn)行其它研究,環(huán)境采樣和調(diào)查,調(diào)查人員調(diào)查了該院廚房和臨床科室環(huán)境衛(wèi)生:回顧出現(xiàn)首例感染患者至今醫(yī)院自主餐廳的菜單以及各菜品食譜,并對(duì)食物從購買、儲(chǔ)存以及加工過程進(jìn)行采樣重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院食堂的工作人員進(jìn)行采樣(手衛(wèi)生、排泄物等)詢查重要的工作人員結(jié)果:餐廳某一名廚師排泄物中培養(yǎng)出大腸埃希菌O157:H7,經(jīng)PFGE檢驗(yàn)與此次暴發(fā)菌株同源,1、證實(shí)診斷2、證實(shí)暴發(fā)的存在3、病例定義4、基本信息描述和流行曲線5、形成和檢驗(yàn)假設(shè)6、進(jìn)

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