2015下PDCA-提高體溫單填寫的完整性實(shí)施記錄表

PDCA項(xiàng)目實(shí)施記錄表改進(jìn)項(xiàng)目名稱：29病區(qū)2015下質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目提高體溫單填寫的完整性 實(shí)施科室：29病區(qū)P （計(jì)劃)存在問題：統(tǒng)計(jì)7月05日至7月10日共檢查82份體溫單，填寫漏項(xiàng)的58份，正確率為29.2%；其中體溫、血壓均有漏項(xiàng)的21份，體溫漏項(xiàng)17份，血壓漏項(xiàng)11份，腹圍漏項(xiàng)3份，體重漏項(xiàng)3份，體溫、血壓、尿量均漏項(xiàng)2份，胃腸減壓引流液漏項(xiàng)1份。原因分析：護(hù)士原因：1.對(duì)新入院患者血壓bid測(cè)量未登記，經(jīng)常漏測(cè)；2. 對(duì)外出檢查、請(qǐng)假回家病人未及時(shí)測(cè)生命體征；3. 交班未到；4. 實(shí)習(xí)生對(duì)體溫測(cè)量要求不了解，未挑出需測(cè)量患者，帶教老師未把關(guān)；5. 責(zé)任班未做到每日查看，未測(cè)者沒有及時(shí)測(cè)量記錄；6. 輸入時(shí)忘記保存。病人原因：1.病人擅自外出，返回病房，未及時(shí)告知護(hù)士、醫(yī)生；2. 有部分病人回家睡，夜班無法統(tǒng)計(jì)尿量。系統(tǒng)原因：1. 護(hù)理書寫操作系統(tǒng)不完善，沒有提醒窗口；2. 沒有相關(guān)流程3. 缺少有效的監(jiān)控手段，獎(jiǎng)懲力度不夠改進(jìn)目標(biāo)：體溫單填寫的完整性75%以上。改進(jìn)起始時(shí)間：整個(gè)計(jì)劃預(yù)計(jì)6個(gè)月（2015、712月）改進(jìn)措施：1.分析資料，找出關(guān)鍵因素，加以建立一套完善體溫單填寫流程及檢查方法。2.建立檢查表。3.建立流程。D (實(shí)施)1.新病人入院時(shí)測(cè)生命體征，詢問病史后填寫體溫單：入院時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等。2. 主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士?jī)扇撕撕髨?zhí)行醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)血壓、血糖、記錄24h尿量、腹圍、引流液量等。3. 責(zé)任護(hù)士每日查看體溫單，根據(jù)病人情況測(cè)量記錄體溫，按醫(yī)囑測(cè)血壓，每周測(cè)體重，轉(zhuǎn)科病人記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間等。4.責(zé)任護(hù)士了解病人去向：是否外出檢查或要求請(qǐng)假回家，在外出前完成測(cè)量并記錄，回家者寫請(qǐng)假條，做好護(hù)理記錄；5病人不在病房未測(cè)者做好交班，返回病房后再測(cè)；對(duì)擅自外出病人當(dāng)日未測(cè)到者，做好護(hù)理記錄，返回后測(cè)生命體征，并補(bǔ)請(qǐng)假條.6. 每周檢查體溫單并反饋C （檢查）過程評(píng)價(jià)（注意量化）2015-8月檢查體溫單56份，完整35份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)11份，血壓、氧飽和度漏項(xiàng)10份，大便漏項(xiàng)1份，尿量漏項(xiàng)2份，體重漏項(xiàng)2份，腹圍漏項(xiàng)1份，引流液漏項(xiàng)1份，其中體溫、血壓及體重均漏項(xiàng)2份，體溫及大便均漏項(xiàng)1份，體溫、血壓均漏項(xiàng)4份，完整率64.2%2015-9月檢查體溫單50份，完整34份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)6份，血壓、氧飽和度漏項(xiàng)10份，腹圍漏項(xiàng)2份，其中體溫及腹圍均漏項(xiàng)2份，完整率68%2015-10月檢查體溫單55份，完整32份，血壓漏項(xiàng)4份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)8份，體溫及血壓漏項(xiàng)3份，體溫及大便漏項(xiàng)2份，血壓及大便漏項(xiàng)1份，體重漏項(xiàng)2份，體溫、血壓及大便漏項(xiàng)1份，尿量漏項(xiàng)1份，腹圍漏項(xiàng)1份，完整率58.2%。2015-11月檢查體溫單60份，完整39份，血壓漏項(xiàng)5份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)11份，體重、尿量漏項(xiàng)1份，血壓、體重漏項(xiàng)1份，體溫、引流液漏項(xiàng)1份，腹圍漏項(xiàng)1份，尿量漏項(xiàng)1份，完整率65%。2015-12月檢查體溫單49份，完整38份，體溫、脈搏、呼吸漏項(xiàng)2份，血壓、氧飽和度漏項(xiàng)6份，血壓、氧飽和度、體重漏項(xiàng)1份，大便漏項(xiàng)1份，引流液漏項(xiàng)1份，完整率77.6%。A （處理）項(xiàng)目總結(jié)（包括遺留問題及如何解決、標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容）遺留問題及如何解決：至項(xiàng)目執(zhí)行以來共檢查體溫單270份，共有92份不完整，平均完整率65.9%，只有12月份完整率為77.6%，基本達(dá)標(biāo)，雖然較前有明顯改進(jìn)，但平均值未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)值75%）。主要原因是護(hù)士沒有每日查看體溫單填寫情況；及外出病人沒有及時(shí)測(cè)量生命體征數(shù)據(jù)并填寫；實(shí)習(xí)生填寫體溫單有漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，帶教老師未檢查。對(duì)以上存在的問題在科室護(hù)士會(huì)議中提出，進(jìn)行整改，與個(gè)人獎(jiǎng)懲掛鉤。本月結(jié)題，以后作為監(jiān)控項(xiàng)目。備注：標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容（改進(jìn)活動(dòng)中形成的需繼續(xù)執(zhí)行或進(jìn)一步推廣的制度、流程、規(guī)范等）可見附件。附件新流程每周檢查體溫單并反饋新病人入院時(shí)測(cè)生命體征，詢問病史后填寫體溫單：入院時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、過敏史等責(zé)任護(hù)士每日查看體溫單根據(jù)病人情況測(cè)量記錄體溫，按醫(yī)囑測(cè)血壓，每周測(cè)體重，轉(zhuǎn)科病人記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間等主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士?jī)扇撕撕髨?zhí)行醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)血壓、血糖、記錄24h尿量、腹圍、引流液量等責(zé)任護(hù)士了解病人去向：是否外出