排卵障礙性子宮出血的診治

功能失調(diào)性子宮出血的診治,曲軍英2016413,內(nèi)容,異常子宮出血的臨床表現(xiàn),月經(jīng)過多:經(jīng)量80ml，或患者自覺經(jīng)量明顯多于平常經(jīng)期延長:經(jīng)期7天月經(jīng)過少：經(jīng)量少于5ml月經(jīng)頻發(fā)：周期短于20天月經(jīng)稀發(fā):周期長于40天月經(jīng)不規(guī)則：周期無規(guī)律不規(guī)則月經(jīng)過多：周期不規(guī)律伴一次或多次月經(jīng)量80ml經(jīng)間期出血:兩次月經(jīng)的間期有少量出血，包括排卵期,異常子宮出血,急性大量：崩漏狀，涌出，,流產(chǎn)/妊娠相關(guān)出血損傷青春期功血,慢性月經(jīng)過多或經(jīng)期延長,生殖道腫瘤子宮肌瘤，腺肌癥子宮內(nèi)膜息肉，瘢痕憩室黃體功能不良,持續(xù)大量：滴瀝不盡,粘膜下肌瘤更年期功血凝血功能不良,不規(guī)則大量出血：斷續(xù)不凈,無排卵功血生殖道腫瘤不規(guī)則用藥,年齡相關(guān)的月經(jīng)異常,青春期；功血更年期：內(nèi)膜增殖/惡變不孕：PCOS,月經(jīng)異常/出血伴有疼痛,子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜炎/盆腔炎黃體破裂/宮外孕/卵巢瘤扭轉(zhuǎn),異常子宮出血定義2009FIGO,任何不符合生育年齡婦女的正常月經(jīng)周期參數(shù)的非妊娠子宮出血（AUB），可以是月經(jīng)頻率、月經(jīng)持續(xù)時間或者失血量的改變,/-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=195(7):2204-8,2208.e1-3.,AUB-E,PALM,COEIN,COEIN,PALM,MunroMG,etal.FertilSteril.2011,功能失調(diào)性子宮出血(DUB),定義：是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血。“功能性子宮出血也包括那些并非由明顯的器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的周期外的子宮出血?！?YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)可能伴有子宮內(nèi)膜的病理改變（受激素影響，有周期性、反應(yīng)性、暫時性、反復(fù)性特點(diǎn)）,卵巢激素分泌失調(diào)可能對子宮內(nèi)膜的影響,月經(jīng)其內(nèi)膜,增生期內(nèi)膜,單純增生,復(fù)雜增生,萎縮性內(nèi)膜,分泌不良,無排卵型：周期長短不定出血多少不定病程較長，多有起伏突發(fā)大量出血（HMB）不能自止,功血分類及臨床表現(xiàn),有排卵型有規(guī)律周期或短或長經(jīng)期延長經(jīng)量變化不大多能自止,青春期,育齡期,更年期,急性,慢性,功血的子宮內(nèi)膜病理表現(xiàn),無排卵型子宮出血：增生期子宮內(nèi)膜內(nèi)膜單純增生內(nèi)膜復(fù)雜性增生內(nèi)膜不典型增生萎縮性子宮內(nèi)膜腺體增生伴有間質(zhì)蛻膜樣變間質(zhì)與腺體不同步,有排卵型功血：分泌期子宮內(nèi)膜分泌不良分泌延遲間質(zhì)與腺體不同步增生期內(nèi)膜殘存腺體分泌期改變,AUB-O的病因,主要由下丘腦一垂體一卵巢軸功能異常引起持續(xù)無排卵。雌激素持續(xù)作用于內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常見于青春期、絕經(jīng)過渡期。有些患者可因多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低減、高催乳素血癥、精神壓力、肥胖、厭食、減肥或過度運(yùn)動以及甾體激素、酚噻嗪類和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起。黃體功能不足可引起經(jīng)間出血。,張以文.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志.2013;40(2):105-7.,診斷依據(jù),診斷流程,DUB診斷,病史體格檢查輔助檢查,確定出血部位確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,.,診斷流程,確定出血部位,宮頸、陰道、尿道,除外妊娠相關(guān),有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）排卵期,月經(jīng)過多,異常子宮出血,功血,確定是否排卵,BBT內(nèi)膜診刮性激素測定超聲測卵泡,除外器質(zhì)性疾病,妊娠試驗婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查,其他對癥治療,其他內(nèi)分泌疾病治療,除外卵巢外影響,按時間分急性慢性,青春期,無排卵婦女的激素變化,青春期,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)后1年,1.張惜陰主編.實用婦產(chǎn)科學(xué)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，20042.郁琦.絕經(jīng)相關(guān)激素治療的歷史、現(xiàn)狀和展望.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.絕經(jīng)過渡期的特點(diǎn)和治療策略.中華醫(yī)學(xué)會全國絕經(jīng)學(xué)術(shù)會議暨絕經(jīng)相關(guān)問題學(xué)習(xí)班.2011.,初潮,雌激素不足，突破性出血，內(nèi)膜修復(fù)困難,缺乏孕激素，突破性出血，內(nèi)膜剝脫不全,炎性介質(zhì)，MMP,內(nèi)膜剝脫崩解,血管收縮,子宮出血(月經(jīng))的機(jī)制,出血,COX2-PGF2、PGI2,溶酶體酶釋放纖溶酶-活化,內(nèi)凝血因子釋放,出血,止血,EP,小結(jié),急性大量出血多發(fā)生于無排卵型功血，難以自止出血早期控制依賴于血管收縮、血栓形成新生上皮修復(fù)需要“創(chuàng)面”清潔，并受雌激素誘導(dǎo)青春期功血雌激素相對不足更年期功血孕激素缺乏,出血早期的緊急止血（1）,原則抑制致炎因子產(chǎn)生抑制前列腺素產(chǎn)生抗纖溶促進(jìn)血栓形成促進(jìn)子宮血管收縮,常用藥：甲滅酸消炎痛氨甲環(huán)酸氨甲苯酸縮宮素注意：消化道反應(yīng)血栓風(fēng)險,功血的緊急止血（2）青春期,止血1、雌激素止血法雌激素遞減方案2、COC止血法COC321方案建立周期青春期患者沒有后續(xù)治療，可以不到下個月就再次大出血常用藥物：補(bǔ)佳樂克齡蒙芬嗎通,圍絕經(jīng)期功血的特殊問題,異常子宮出血,繼發(fā)貧血,子宮內(nèi)膜癌,圍絕經(jīng)期排卵障礙異常子宮出血的管理,止血-藥物止血？or診刮止血？診刮止血-目的及效果迅速止血了解有無內(nèi)膜增生病變診刮止血-指針年齡40歲，出血量多病程半年內(nèi)膜厚度12mm或回聲異常,功血失調(diào)性子宮出血診治規(guī)范推薦：對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者首先考慮使用刮宮術(shù),緊急止血（3）更年期,1、診斷性刮宮！2、孕激素止血藥物性刮宮3、OC止血4、混合激素止血X、雌激素止血,圍絕經(jīng)期期功血的后續(xù)治療,排除子宮內(nèi)膜惡性病變、內(nèi)膜息肉、宮腔異物推薦宮腔鏡檢查2、后續(xù)治療目的：控制出血規(guī)律月經(jīng)保護(hù)內(nèi)膜平穩(wěn)過渡3、常用方法：孕激素補(bǔ)充OC強(qiáng)化孕激素治療轉(zhuǎn)化萎縮內(nèi)膜,A,孕激素止血,中重度量出血炔諾酮為例：5mgq12h-q8h，血止后逐步減至維持量5mgqd，共服20天；若加用小劑量雌激素可減少孕激素用藥量。用藥20天停藥，可使內(nèi)膜萎縮減少藥物撤退出血量。少量出血地屈孕酮10-20mg/d，或甲羥孕酮10mg/d，共10-14天（若加用小劑量雌激素可加速血止）停藥出現(xiàn)藥物撤退性出血，也稱藥物性刮宮。,注:COC,避孕藥.,B,口服避孕藥止血,中重度量出血COC1#q12h，血止后逐步減至維持量1#qd，共服20天；用藥20天停藥（視患者體質(zhì)情況）。少量出血COC1#qd共21天停藥出現(xiàn)藥物撤退性出血。,孕激素控制月經(jīng)周期,達(dá)芙通10mg/bid,1,11,25,28,達(dá)芙通10mg/bid,5,25,28,撤退月經(jīng),撤退月經(jīng),1,孕激素撤退性月經(jīng)時間一般發(fā)生在孕激素停藥后孕激素撤退性月經(jīng)量取決于孕激素用藥天數(shù)及停藥時間內(nèi)膜厚度孕激素用藥時間超過14天有促進(jìn)內(nèi)膜萎縮作用，當(dāng)子宮內(nèi)膜過厚或者上一次出量較多時，調(diào)整周期可以選用第二種全周期用藥孕激素發(fā)揮作用必須在有足夠雌激素影響的基礎(chǔ)上,孕激素控制月經(jīng)周期,孕激素可使雌激素作用的子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，并使間質(zhì)形成穩(wěn)定的蛻膜前結(jié)構(gòu)，及使子宮內(nèi)膜獲得正常月經(jīng)流血自限機(jī)制。停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，出現(xiàn)類似正常月經(jīng)的出血孕激素用藥時間，天數(shù)及停藥時間可起到控制周期，出血天數(shù)和經(jīng)量的作用用藥時間超過14天有促進(jìn)內(nèi)膜萎縮作用，可控制藥物撤退后的經(jīng)量。,孕激素預(yù)防子宮內(nèi)膜異常增生,缺乏孕激素會增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險,美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）于2015年發(fā)布的ACOG實踐指南（No.149)：子宮內(nèi)膜癌中指出：無孕激素拮抗的雌激素（無論是內(nèi)源性或外源性的）長期作用，均與型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病有關(guān)。與未接受激素替代治療的患者相比，持續(xù)使用孕激素的患者，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險更低。,ACOG,SGO.ObstetGynecol.2015;125(4):1006-26,KingRJ,WhiteheadMIFertilSteril.1986Dec;46(6):1062-6.,比較不同的口服孕激素促使子宮內(nèi)膜達(dá)到分泌期的劑量,常用孕激素制劑之間的差異,“達(dá)芙通”不影響代謝（1）,地屈孕酮對代謝無不良影響,地屈孕酮并未抵消雌激素對胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響,16.3%,-10.7%,*,*,*,*,*P0.01vs基線*P0.001vs基線,時間（月）,一項納入29例絕經(jīng)婦女的為期24個月的前瞻性研究，自身做對照，予以口服17-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d（第14-28天）。結(jié)果顯示24個月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖濃度未見改變，空腹胰島素濃度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素對胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響，聯(lián)合17-雌二醇+地屈孕酮治療絕經(jīng)后婦女（尤其是有心血管或糖尿病風(fēng)險的人群）有利。,CrookD,etal.BrJObstetGynaecol.1997;104(3):298-304.,“,地屈孕酮與口服避孕藥相比致血栓風(fēng)險低1,2,激素治療對發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)（95%CI）,0.7（0.3-1.9）,0.9（0.4-2.3）,3.9（1.5-10.0）,（包括地屈孕酮）,地屈孕酮致靜脈血栓風(fēng)險低1,ESTHER研究從1999-2005年隨訪634例絕經(jīng)后婦女的激素補(bǔ)充治療，評估激素的選擇與發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險關(guān)系。,2.9（2.2-3.8）,6.6（5.6-7.8）,6.2（5.6-7.0）,6.4（5.4-7.5）,不同口服避孕藥對發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險（95%CI）,注:*LNG為左炔諾孕酮，DSO為去氧孕烯，GSD為孕二烯酮，DRSP為屈螺酮.,服用口服避孕藥顯著增加靜脈血栓的風(fēng)險2,丹麥隊列研究從2001-2009年隨訪8010290例婦女，觀察不服用口服避孕藥（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40g）引起血靜脈栓的風(fēng)險。,1.CanonicoM,etal.Circulation2007;115(7):8405.2.Lidegaard,etal.BMJ.2011;343:d6423.,“,口服避孕藥顯著增加心腦血管疾病的風(fēng)險,1.7（1.4-2.0）,2.2（1.8-2.7）,不同口服避孕藥對發(fā)生血栓性腦卒中的風(fēng)險（95%CI）,丹麥歷史隊列研究15年隨訪1626158例婦女，觀察不服用口服避孕藥（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40g）引起血栓性腦卒中的風(fēng)險。,注:*LNG為左炔諾孕酮，DSO為去氧孕烯，DRSP為屈螺酮.,1.6（1.2-2.2）,口服避孕藥顯著增加血栓性腦卒中的風(fēng)險,2.0（1.6-2.5）,2.1（1.5-2.8）,不同口服避孕藥對發(fā)生心梗的風(fēng)險（95%CI）,1.7（1.0-2.6）,口服避孕藥顯著增加心梗的風(fēng)險,Lidegaard,etal.NEnglJMed.2012;366(24):2257-66.,指南推薦使用“達(dá)芙通”對無排卵型功血患者進(jìn)行治療,婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組和絕經(jīng)學(xué)組,2009年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組和絕經(jīng)學(xué)組聯(lián)合發(fā)布的功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)中明確指出：無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。地屈孕酮(其他名稱：達(dá)芙通)的具體使用方法為：10mg，口服，每日2次，共10d。,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組,等.中華婦產(chǎn)科雜志.2009;44(3):234-6.,圍絕經(jīng)期婦女的綜合管理,40歲左右,2次月經(jīng)周期與正常周期比較時間相差7天以上,絕經(jīng)后1年,圍絕經(jīng)期,1.張惜陰主編.實用婦產(chǎn)科學(xué)（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，20042.郁琦.絕經(jīng)相關(guān)激素治療的歷史、現(xiàn)狀和展望.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.絕經(jīng)過渡期的特點(diǎn)和治療策略.中華醫(yī)學(xué)會全國絕經(jīng)學(xué)術(shù)會議暨絕經(jīng)