腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南.ppt

程謙大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院腎內(nèi)科,腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南,主要內(nèi)容,成人微小病變腎病（MCD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎病（IgAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,微小病變性腎小球腎炎,概述：,兒童腎病綜合癥的最常見原因,病變特點(diǎn)：,光鏡：腎小球基本正常,電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失,水腫為最早表現(xiàn)，高度選擇性蛋白尿。,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,成人初發(fā)MCD的治療,成人頻繁復(fù)發(fā)（FR）/激素依賴（SD）型MCD的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,糖皮質(zhì)激素抵抗型MCD的治療,*激素抵抗型：潑尼松1mg/kg/d或隔日2mg/kg治療16周失敗,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,成人MCD治療流程圖,初發(fā)MCD,潑尼松或潑尼松龍:（2C）1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮質(zhì)激素起始治療（1C）,大劑量激素維持4周（2C）,大劑量激素維持16周（2C）,完全緩解,未完全緩解,對(duì)糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者,6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量,FR/SDMCD,復(fù)發(fā),CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治療8周（2C）,希望保留生育能力的患者,CNI：（2C）環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d,bid他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d,bid,穩(wěn)定3個(gè)月后，逐漸減量之維持緩解的最低劑量，維持1-2年（2C）,緩解,對(duì)激素，CTx，CNI不能耐受,MMF：500-1000mg，bid，1-2年（2D）,激素抵抗,重復(fù)腎活檢評(píng)估（未分級(jí)）,（2D）,非頻繁復(fù)發(fā)型MCD（2D）,完全緩解,未緩解,CTx治療復(fù)發(fā)的患者,主要內(nèi)容,成人微小病變腎病（MCD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎病（IgAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,局灶性、節(jié)段性、腎小球系膜基質(zhì)增多，玻璃樣變,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積,彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，上皮細(xì)胞從GBM剝脫,結(jié)局：,電鏡：,多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者預(yù)后較好,臨床病理聯(lián)系：,多數(shù):腎病綜合癥,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,FSGS的初始治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,FSGS復(fù)發(fā)的治療,復(fù)發(fā)的定義：完全緩解后，尿蛋白3.5g/d或3500mg/g（330mg/mmol）,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,激素抵抗型FSGS的治療,激素抵抗型：潑尼松1mg/kg/d或隔日2mg/kg,治療4個(gè)月，依然存在蛋白尿,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,FSGS治療流程圖,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,（membranousglomerulonephritis）,概述：,成人腎病綜合癥的最常見原因,膜性腎病,病變特征：毛細(xì)血管基膜彌漫增厚,腎病綜合癥腎小球毛細(xì)血管壁損傷血漿蛋白濾過增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低水腫肝臟脂蛋白合成增加高脂血癥,病因、發(fā)病機(jī)制：,抗原(足細(xì)胞膜),原位免疫復(fù)合物沉積在上皮下,（C5b-C9復(fù)合物）,補(bǔ)體,激活系膜細(xì)胞、足細(xì)胞,氧自由基、蛋白酶,毛細(xì)血管壁損傷,+自身抗體,膜性腎病,足細(xì)胞腫脹、足突融合消失,電鏡：,上皮下有多數(shù)小的電子致密物沉積,膜性腎病,基膜增厚,膜性腎病,成人IMN免疫抑制劑的治療時(shí)機(jī),EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,21,IMN的初始治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,22,IMN初始治療的替代方案：CNI治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,不推薦或建議的初始治療方案,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,其他治療推薦,IMN治療流程圖,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎病（MCD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,光鏡：,型與型相似,腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多(系膜細(xì)胞）,系膜基質(zhì)增多,基膜增厚,雙軌狀（六胺銀和PAS染色）,膜增生性腎小球腎炎,膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的評(píng)估,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（輕）,光鏡：,系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生(特征性改變）,血管壁節(jié)段性纖維素樣壞死（輕）,出血,血尿、蛋白尿,部分病例壁層上皮細(xì)胞增生,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis),上皮下駝峰狀致密物沉積。,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis),感染相關(guān)性腎小球腎炎,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,HBV感染相關(guān)牲腎小球腎炎,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,HCV感染相關(guān)性腎炎,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎病（IMN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,IgA腎?。↖gAnephropathy）,Berger于1968年最先描述，又稱Berger病,血清中半數(shù)有IgA,常有上呼吸道感染史,概述：,病變特征：免疫熒光顯示系膜區(qū)有IgA沉積。,輕微的刺激,血液中IgA,IgA復(fù)合物沉積于系膜區(qū),（食物蛋白、細(xì)菌感染）,呼吸道分泌IgA,病理變化:,組織學(xué)改變差異很大（無特異性改變）,多數(shù)：系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多,少數(shù)：為局灶性節(jié)段性增生或硬化,偶爾:有較多新月體形成,光鏡：,IgA腎?。↖gAnephropathy）,IgAN的初始評(píng)估，包括對(duì)腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,IgAN降尿蛋白及降血壓治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,IgAN糖皮質(zhì)激素治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,IgAN免疫抑制劑（CTX、AZA、MMF和CsA）治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,IgAN的其他治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,非典型的IgAN治療,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎病（IgAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,LN病理分型,I型LN,II型LN,LN病理分型,III型LN,IV型LN,狼瘡性腎炎的臨床分型,孤立性血尿和(或)蛋白尿型急性腎炎型腎病綜合征型急進(jìn)性腎炎型慢性腎炎型腎小管間質(zhì)損害型亞臨床型,狼瘡性腎炎臨床活動(dòng)指標(biāo),活動(dòng)指數(shù)慢性指數(shù)腎小球病變1細(xì)胞增生1腎小球硬化2纖維素樣壞死或核碎裂2纖維性新月體3細(xì)胞性新月體4透明血栓鐵絲圈5炎細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管間質(zhì)病變1單核細(xì)胞浸潤(rùn)1間質(zhì)纖維化2腎小管萎縮,LN病理指數(shù)和慢性指數(shù)項(xiàng)目,I型和II型狼瘡性腎炎（LN）的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,III型(局灶型)和IV型(彌漫型)LN的初始治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,III型和IV型LN的維持治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,V型LN的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,一般治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,VI型LN的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,LN復(fù)發(fā)的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,難治性LN的治療,其他治療,主要內(nèi)容,成人微小病變腎?。∕CD）成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）特發(fā)性膜性腎?。↖MN）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）感染相關(guān)性腎小球腎炎IgA腎?。↖gAN）狼瘡腎炎（LN）寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎抗GBM腎炎,急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎(rapidlyprogressiveGN),I型：抗GBM腎炎原位免疫復(fù)合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光成分：IgG和C3Goodpasture綜合癥,II型：免疫復(fù)合物性腎炎電鏡：電子致密物沉積免疫熒光：顯示顆粒狀熒光抗原來源不清我國(guó)多見,III型：免疫反應(yīng)缺乏型電鏡（-）免疫熒光（-）血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（+）,光鏡：腎小球壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體原因：基底膜損傷纖維蛋白原大量濾出壁層上皮細(xì)胞增生新月體形成,急進(jìn)性（快速進(jìn)行性）腎小球腎炎(rapidlyprogressiveGN),寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的初始治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎特殊患者的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎的維持治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎復(fù)發(fā)治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,寡免疫復(fù)合物局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎藥物抵抗的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.,抗GBM腎炎的治療,EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.