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.,CRRT治療中的抗凝技術(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,.,CRRT治療常用方法:,Access,Return,Effluent,Replacement(preorpostdilution),Access,Return,Effluent,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement(preorpostdilution),I,Access,Return,Effluent,Dialysate,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,.,CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):,盡量減輕血濾器和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長(zhǎng)期保持濾器與體外血路的開(kāi)放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率;,.,理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點(diǎn):,用量要小,可以維持足夠的體外濾器和血路開(kāi)放時(shí)間;對(duì)血路和濾器的生物相容性沒(méi)有影響,或影響很小;作用時(shí)間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行,可床旁進(jìn)行;有合適的拮抗劑以對(duì)抗過(guò)量;長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng);,.,出血傾向危險(xiǎn)度分級(jí),.,抗凝技術(shù)與方法,全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無(wú)肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;,.,CRRT抗凝技術(shù),.,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法:常規(guī)首劑負(fù)荷量為20U/kg,維持量5-15U/(kg.h),或500U/h,不必因血流量而改變,否則有可能出現(xiàn)出凝血并發(fā)癥,大部分患者效果較好。,.,肝素的抗凝,肝素是一組糖蛋白構(gòu)成,其陰離子活性基團(tuán)與抗凝血酶III(AT-III)陽(yáng)離子基團(tuán)結(jié)合,加速抗凝血酶-凝血酶復(fù)合體形成,因此產(chǎn)生抗凝效應(yīng),可抑制FXa和FIIa。,.,肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn):,治療初始:首量2000-5000u,維持量500-1000u/h,持續(xù)輸入:監(jiān)測(cè):每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次PTT,維持PTT40-45秒;如果PTT45秒;每小時(shí)減少肝素用量100單位;如果PTT45秒;增加肝素100u/h;,.,肝素的抗凝特點(diǎn),肝素的半衰期在個(gè)體間差異很大,且隨使用劑量增大而延長(zhǎng),應(yīng)制定個(gè)體化的使用方案,并在血液凈化過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)。,.,肝素抗凝效果的評(píng)價(jià)指標(biāo),全血部分凝血活酶時(shí)間(WBPTT):準(zhǔn)確但復(fù)雜活化凝血時(shí)間(ACT):簡(jiǎn)單常用試管凝血時(shí)間(LWCT):方便但準(zhǔn)確性差透析過(guò)程中靜脈壓、透析器與血路血塊,.,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單方便,過(guò)量可以采用魚(yú)精蛋白對(duì)抗缺點(diǎn):易出血,易致血小板減少,.,肝素誘導(dǎo)血小板減少,病因:機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致診斷:使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10萬(wàn)以下。HIT抗體陽(yáng)性。停用肝素5-7天后,血小板數(shù)可以恢復(fù)正常。,.,HIT治療,停止使用肝素輸注血小板抗凝或者促纖溶治療,預(yù)防血栓形成發(fā)生HIT之后100天內(nèi),再次使用肝素或者低分子肝素可以誘發(fā)伴有全身過(guò)敏反應(yīng)的HIT,.,局部肝素化法:,于動(dòng)脈端輸注肝素,速度為1000U/h,同時(shí)在靜脈端輸注魚(yú)精蛋白,速度為10mg/h。保持濾器內(nèi)部分凝血酶原時(shí)間(PTT)在130秒左右,全身抗凝作用輕微。,.,局部肝素化法:,魚(yú)精蛋白的用量與個(gè)體與治療時(shí)間有一定的關(guān)系,總體而言,0.6-2mg的魚(yú)精蛋白可中和相當(dāng)于100U的肝素。但在應(yīng)用前需要進(jìn)行中和試驗(yàn)進(jìn)行劑量比例調(diào)整。,.,局部肝素化,.,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用強(qiáng),具有較強(qiáng)的抗血栓作用;出血危險(xiǎn)性小,使用方便,生物利用度較高;首次負(fù)荷量1520U/kg,維持量1-10U(kg.h),抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml;魚(yú)精蛋白中和劑量不易控制,監(jiān)測(cè)復(fù)雜;低分子肝素半衰期(2-5小時(shí)),.,低分子肝素抗凝:,優(yōu)勢(shì)是對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較小,不需檢測(cè)凝血功能,對(duì)血小板影響較?。蝗秉c(diǎn)就是代謝時(shí)間較長(zhǎng),不易被血清蛋白所中和。,.,無(wú)肝素抗凝法:,主要用于高危出血傾向的重癥患者;血濾器以生物相容性高者為宜;治療前用5000UL的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器1015分鐘,然后應(yīng)用無(wú)肝素生理鹽水沖洗;,.,無(wú)肝素抗凝法:,血流量:200300ml/min為宜;沖洗間期:3060分鐘;沖洗量:100200ml;沖洗液:生理鹽水;沖洗同時(shí),關(guān)閉血路;,.,無(wú)肝素抗凝法:,置換液:前稀釋靜脈壺容易凝血,后稀釋濾器容易凝血。建議采用前后稀釋,總凝血發(fā)生率相對(duì)較低??此剖亲畎踩闹委煼桨?,卻是醫(yī)生和護(hù)士最不愿意采用的一種治療方式。因?yàn)槟獛缀跏潜厝话l(fā)生的事情。,.,局部枸椽酸鹽抗凝法:,.,枸櫞酸代謝,(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3),.,局部枸椽酸鹽抗凝法:,要求:需要強(qiáng)大彌散清除能力的濾器以清除體內(nèi)的枸椽酸鹽,否則易出現(xiàn)代謝副作用;方法:動(dòng)脈端輸入(濾器內(nèi)濃度約在25mmol/L),靜脈端輸入氯化鈣進(jìn)行中和;透析液要求:低鈉(117mmol/L)、低堿基、無(wú)鈣(含鈣時(shí)不補(bǔ)鈣);,.,局部枸椽酸鹽抗凝法:,優(yōu)點(diǎn):尿素清除率較高;濾器的開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng);缺點(diǎn):代謝性堿中毒可高達(dá)26,需要監(jiān)測(cè)血清游離鈣與血?dú)?;適應(yīng)模式:CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF;,.,局部枸椽酸鹽抗凝禁忌癥,嚴(yán)重低氧血癥(PO2正常值2倍),.,枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè),.,枸櫞酸局部抗凝:抗凝監(jiān)測(cè),.,注意:,肝功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。,.,濾器的功能失常的早期判斷:,濾器的開(kāi)放可以通過(guò)測(cè)定每小時(shí)濾過(guò)率來(lái)進(jìn)行評(píng)估;監(jiān)測(cè)跨膜壓力變化;,.,血濾器凝血,同時(shí)伴有明顯的血路凝血(13.6%);濾器有效率下降(23.5%);更換血管通路(20.8%);選擇性更換(8.5%);死亡而停止治療(18);其它,如患者轉(zhuǎn)出(15.4%);,更換濾器的原因可能是:,.,血濾器凝血(或管路凝血)的判定:,血壓正常,超濾率減少:計(jì)算濾液尿素氮/血尿素氮比值,如果比值小于0.6,判定凝血;體外循環(huán)部分的血液顏色變暗;靜脈回路的血液變冷;體外循環(huán)部分可以見(jiàn)到血液紅細(xì)胞和血漿
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