《胃癌護理查房》PPT課件

護理查房胃癌,Logo,病例導入,Contents,1,疾病概述,2,相關護理,3,健康教育,4,病例導入,【基本資料】病區(qū)：急診外科床號：28床姓名：馬炳壽年齡：58歲性別：男入院時間：2014-12-02,病例導入,【主訴】上腹部脹痛不適1月余【現(xiàn)病史】患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，疼痛放射至后背部，伴反酸、燒心、乏力，無惡心、嘔吐，無嘔血黑便，無明顯腹痛、腹瀉等不適。8天前在湟源縣人民醫(yī)院診斷為“胃癌”住院治療，為進一步診治故來我院。擬診“胃癌”收住入院。T36.4P80次/分R20次/分，BP120/80mmhg,進行風險評估：跌倒墜床危險因素評分0分，壓瘡危險因素評分31分，均屬于低度風險，患者自患病以來，神志清，精神欠佳，睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯減輕?！炯韧贰繜o特殊,病例導入,【疾病診斷】診斷：胃癌【病理診斷】賁門-胃底中分化腺癌,病例導入,【體格檢查】慢性病容，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，無反跳痛、肌緊張。未觸及腹部腫塊，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。肛門、直腸未作檢查。【輔助檢查】本院，（2014.12.03）胃鏡示：賁門-胃底癌。病理示：賁門-胃底中分化腺癌。,病例導入,【陽性化驗指標】項目結果參考值單位白蛋白5340-55g/L總蛋白1965-85g/L球蛋白1520-40g/L尿酸134208-428mol/L二氧化碳2223-29mmol/L無機磷1.380.9-1.34mmol/L,病例導入,【輔助檢查】胸部正位X線【2014-12-02】：兩肺未見活動性病變。腹部彩超；肝囊腫，膽囊體積增大，右腎輕度積水,病例導入,【治療原則：術前】完善相關檢查:胃鏡，彩超，胸片等腸道準備：半流質-流質-禁食-胃腸減壓-洗胃于12月08日手術:胃大部切除術比羅特1式,病例導入,【治療原則：術后】抗菌護胃：靜滴泮托拉唑營養(yǎng)支持：靜滴葡萄糖維生素、氨基酸化痰：地米、慶大霉素霧化抗凝：肌肉注射蛇毒血凝酶,病例導入,【手術經(jīng)過】手術時間：2014-12-0809:00-12:00術中診斷：胃惡性腫瘤麻醉方式:全麻手術方式：胃大部切除術，畢1式吻合【病理報告】胃賁門、胃底腫物，神經(jīng)血管可見腫瘤細胞侵犯，肝臟占位，考慮為轉移灶。,病例導入,【術后病情變化】術后第一天，級護理，禁食，生命體征穩(wěn)定，雙下肢無水腫。昨日尿量1300ml，胃腸減壓引出咖啡色液體100ml，切口敷料干潔，切口無紅腫及滲出，腹腔引流管引流通暢，引出血性液體300ml.術后第二天，無腹脹，無肛門排氣，尿量2800ml，胃腸減壓10ml，腹部切口愈合可，敷料干潔。腹腔引流管引流通暢，引出血性液體100ml.術后第五天，遵醫(yī)囑停胃腸減壓。腹腔引流管引流通暢，引出血性液體10ml。切口愈合可，敷料干潔，肛門排氣排便。繼續(xù)予營養(yǎng)、補液支持治療。,疾病概述,概念：起源于胃壁表層黏膜上皮細胞的惡性腫瘤。病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關。地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,疾病概述,好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門，胃大彎和前壁,疾病概述,癥狀：早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹隱痛、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌可有嘔吐素食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后有嘔血和黑便。,臨床表現(xiàn),疾病概述,體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠處轉移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結腫大等。,疾病概述,病理分型,早期胃癌,進展期胃癌,病理,疾病概述,根據(jù)胃癌發(fā)展所處的階段可分為早期和進展期胃癌1、早期胃癌：胃癌僅局限于黏膜和黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。癌灶直徑在5公分以下稱微小胃癌，10公分以下稱胃癌。2、進展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌，病變達漿膜下層或是超出漿膜向外侵潤至鄰近臟器或有轉移者為晚期胃癌。,病理,疾病概述,組織學分型,上皮型腫瘤,類癌,腺癌腺鱗癌鱗狀細胞癌未分化癌不能分類的癌,病理,Logo,疾病概述,轉移途徑,淋巴轉移,種植轉移,血行轉移,直接浸潤,病理分期：TNMT-原發(fā)腫瘤N-區(qū)域淋巴結M-腫瘤遠處轉移,病理,是胃癌擴散的重要途徑，而且發(fā)生較早。隨著癌腫增長，侵犯胃壁愈深愈廣，轉移的機會就愈多。根據(jù)轉移的先后順序分為3站或3組。第一組(站)距離瘤體最近，第二組(站)系引流淺淋巴結的深組淋巴結，第三組(站)包括腹腔動脈旁、腹主動脈、肝門、腸系膜根部及結腸中動脈周圍淋巴結；也可發(fā)生遠處淋巴結轉移，一般而言，發(fā)生第三組淋巴結轉移時已失去了根治的機會。,疾病概述,輔助檢查1.纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法2.X線鋇餐檢查：X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表淺的病變3.腹部超聲：主要用于觀察胃的臨近臟器受浸潤及淋巴結轉移的情況4.螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術前臨床分期5.實驗室檢查：胃脫落細胞檢查、胃液分析、糞便隱血實驗等,疾病概述,治療原則,1.手術治療根治性手術、姑息性切除術2.化學治療最主要的輔助治療方法3.其他治療包括放射治療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。,疾病概述,手術治療,一、根治性手術原則為整塊切除包括癌腫和可能受侵潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結并重建消化道。切除范圍：胃壁的切線應距癌腫邊緣5cm以上，食管或十二指腸側切緣應距離賁門或幽門3-4cm。二、姑息性切除術胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術,胃大部切除術,畢式胃大部切除術畢式胃大部切除術胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術,全胃切除術,空腸食管-Roux-en-Y吻合術食管空腸袢吻合術單空腸間置代胃術雙空腸間置代胃術,畢氏II式,殘胃、空腸吻合,護理評估1.術前評估（1）健康史和相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況2.術后評估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠期并發(fā)癥,相關護理,護理診斷/問題1.焦慮和恐懼:與病人擔心預后以及缺乏疾病相關知識相關2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導致的消耗增加有關3.舒適的改變：與頑固性呃逆，切口疼痛有關4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口瘺、消化道梗阻、傾倒綜合癥等.,.,護理目標1、病人的焦慮、恐懼程度減輕，能配合治療和護理。2、病人的營養(yǎng)狀況得到改善和維持。3、病人主訴不舒適程度減輕或感覺舒適。4、術后并發(fā)癥能得到有效預防或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,護理措施：焦慮恐懼,措施：緩解病人焦慮與恐懼,護士要主動和病人交談，向病人解釋胃癌手術治療的必要性。鼓勵病人說出自身感受和學會自我放松的方法，根據(jù)病人的個體情況進行針對性的心理護理，以增強病人對手術治療的信心。此外，護士還應該鼓勵家屬給予病人關心和支持，使其積極配合治療和護理。,護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,因胃腸減壓期間引流出大量含有各種電解質，如鉀、鈉、氯、碳酸鹽等的胃腸液，加之病人進食，易造成水電解質和酸堿失衡、營養(yǎng)缺乏，因此，術后需輸液補充病人所需的水電解質和營養(yǎng)素，必要時輸白蛋白或全血，以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進切口愈合。同時準確記錄24小時出入量。,護理措施：加強營養(yǎng)支持,飲食護理：腸蠕動恢復后可拔出胃管，拔出胃管后當日可進少量飲水或米湯，第2日進半量流質飲食，每天50-80ml,第3日進全量流食，每次100-150ml,以蛋湯菜湯為宜，若進食后無腹痛、腹脹等不適，第4日可進半流質飲食，如稀飯，少食產(chǎn)氣食物，如牛奶。豆?jié){，忌食生冷硬和刺激性飲食，注意少食多餐，逐步恢復正常飲食，開始全流質飲食宜少量清淡，每次飲食后觀察病人有無腹部不適。,護理問題：疼痛,護理措施：緩解疼痛，促進舒適1、體位：全麻清醒前取枕平臥位，頭偏向一側，麻醉清醒后血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合張力，減輕疼痛與不適。2、鎮(zhèn)痛：對切口疼痛所致的不舒適，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。3、休息：為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的休息和睡眠。,4、保持有效胃腸減壓，減少胃內(nèi)積氣、積液，胃癌根治術后的病人常因頑固性的呃逆感到不舒適，多發(fā)生于術后2-3天內(nèi)，可因術后留置胃管刺激胃壁或胃內(nèi)積氣、積液等因素誘發(fā)膈肌痙攣所致，病人表現(xiàn)為候間呃逆不斷，聲頻不斷，不能自制，每次發(fā)作的持續(xù)時間短則5-10分鐘，長則30分鐘，及其痛苦，因此應保持有效胃腸減壓，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物，以增加病人的舒適度。,護理問題：并發(fā)癥的觀察、預防和護理,護理措施：術后出血：預防和及時止血病情觀察：嚴密觀察病人的生命體征，神志、尿量的變化。禁食和胃腸減壓：指導病人禁食，維持適當?shù)奈改c減壓的負壓，避免負壓過大損傷胃粘膜，加強為胃腸減壓引流量和顏色的觀察。胃手術后24小時內(nèi)可有少量暗紅色或咖啡色液體從胃管引出，一般不超過100-300毫升，以后胃液逐漸轉清，如術后短期內(nèi)從胃管引出大量鮮紅色液體，應警惕又胃內(nèi)出血，需要及時報告醫(yī)生。加強對腹腔引流管的觀察：觀察和記錄腹腔引流管的量、顏色和性質，如術后持續(xù)從腹腔引流管引出大量鮮紅色液體，應懷疑有腹腔內(nèi)出血，需及時報告醫(yī)生。止血和輸血：如病人術后發(fā)生胃出血，應遵醫(yī)囑應用止血藥物和輸血等。,。,出血原因：術后24h內(nèi)短期大量鮮紅色血液，可能與術中止血不完善有關術后4-6天出血，可能與吻合口的縫線過早脫落有關術后10-20天出血，多為粘膜壞死、感染、膿腫腐蝕血管造成,出血量判斷：5ml/d-大便隱血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-嘔血；500ml/d休克,護理問題：感染,護理措施:1.完善術前準備，術前良好的胃腸道和呼吸道準備，利于有效預防術后并發(fā)癥，術前告知病人戒煙，指導病人進行有效咳嗽和深呼吸的的訓練。2.體位：全麻清醒后給予半臥位，以利于腹腔滲出液集聚于盆腔，一旦感染，便于引流。3.口腔護理：保持口腔清潔，囑病人漱口、刷牙。,4.保持腹腔引流通暢：術后放置引流管的目的是及時引流腹腔內(nèi)的滲血、滲液，避免腹腔內(nèi)液體集聚致繼發(fā)感染和膿腫形成。護理時應注意：妥善固定引流管，病人臥床時引流管固定于床旁，起床時固定于下身衣服，引流管的長度要適宜，過短易造成病人活動時脫出，過長則易扭曲。保持引流通暢，確保有效的負壓吸引，防止引流管被血塊堵塞，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質，若術后數(shù)日腹腔引流液變渾濁并帶有異味，同時伴有腹痛和體溫下降后又升高，應懷疑腹腔內(nèi)感染，要及時通知醫(yī)生。嚴格無菌操作，每日更換引流袋，防止感染。,護理問題：吻合口瘺,護理措施：1.術前腸道準備：術前1日給予清潔洗胃。2.維持有效胃腸減壓：有效的胃腸減壓可防止胃腸道內(nèi)積氣、積液，減輕胃腸內(nèi)壓力，有利于術后胃腸吻合口愈合和胃腸功能的恢復。其中護理包括：妥善固定和防止脫落：胃管固定床旁，應保留足夠長度，以免翻身活動時將胃管拽出，若胃管不慎脫出，避免病人將其自行插回。保持通暢：胃腸減壓期間，避免胃管受壓、扭曲、折疊而引流不暢，胃管被堵塞，用少量無菌生理鹽水每日兩次沖洗胃管。用注射器抽吸的時候不宜用力過大，以免負壓太大使胃黏膜吸附于胃管孔上引起損傷。,觀察引流液的顏色、量和性質：正常胃液是無色透明的，混有膽汁時是黃綠色或草綠色，若胃管引流通暢而引流液逐漸減少，則是胃腸蠕動恢復的標志。保護瘺口周圍皮膚：一旦發(fā)生瘺，應及時清潔瘺口周圍皮膚病保持干燥，局部涂以氧化鋅軟膏加以保護，以免皮膚破損繼發(fā)感染。給予輸液營養(yǎng)支持治療，以促進愈合。根據(jù)醫(yī)囑合理應用抗生素。,護理問題：消化道梗阻,護理措施如病人在術后短期內(nèi)出現(xiàn)在此惡心、嘔吐、腹脹，應警惕消化道梗阻或胃排空障礙。應給予禁食，胃腸減壓，維持水電解和酸堿平衡，加強心理護理，如不能緩解，行手術治療。,傾倒綜合癥護理措施早期出現(xiàn)癥狀時只要指導病人通過飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過細過咸過弄的流質飲食，進餐后平臥10分鐘，多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后可減輕或消失，術后半年到1年內(nèi)能逐漸自愈，很少病人需要行手術治療。指導病人在接受藥物治療的同時，加強飲食調(diào)節(jié)，食用高蛋白低脂肪食物，補充鐵劑和足量維生素。,護理評價1、病人焦慮或恐懼程度是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。2、病人營養(yǎng)狀況是否得到維持或改善，體重是否得到恢復。3、病人有無不適主訴，或原有的不適主訴得到緩解。4、病人的并發(fā)癥是否得到有效控制或已發(fā)生的并發(fā)生得到及時發(fā)現(xiàn)并處理。護理措施