急性心肌梗死的溶栓治療ppt課件

.,急性心肌梗死溶栓療法,.,一、原則,應在急性心肌梗塞發(fā)病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間,目的是使梗塞相關血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。,.,二、急性心肌梗死溶栓療法的原理,溶栓療法系從靜脈或冠脈內(nèi)注入溶栓劑，以溶解冠脈中的血栓，使冠脈再通。其原理基于以下各點：1、冠脈內(nèi)血栓引起阻塞是透壁AMI的常見原因。2、冠脈阻塞后最初數(shù)小時如能獲得再灌注，可以挽救缺血心肌。3、溶栓劑如尿激酶等可以溶解冠脈中的血栓，使血管再通，故溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)兩者統(tǒng)稱心肌再灌注療法。,.,三、選擇對象的條件,1.持續(xù)性胸痛半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導聯(lián)ST段抬高在肢體導聯(lián)0.1mV、胸導0.2mV。3.發(fā)病6小時者。4.若患者來院時已是發(fā)病后612小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。,.,四、禁忌證,1.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復蘇術,不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,6小時至半年內(nèi)有缺血性腦卒中(包括TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,.,五、溶栓步驟,溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.150.3g,以后每日0.150.3g,35日后改服50150mg,出院后長期服用小劑量阿司匹林。,.,五、溶栓步驟,(二)靜脈用藥種類及方法1.尿激酶(UK):150萬IU(約2.2萬IU/kg)用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液體中,30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù)35天。2.鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK):150U用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液體中,60分鐘內(nèi)靜脈滴入。,.,五、溶栓步驟,3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA):用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注。同時按下述方法應用rt-PA:(1)國際習用加速給藥法:15mg靜脈推注,0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注,隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭?00mg。(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法:8mg靜脈推注,42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。rt-PA滴畢后應用肝素每小時7001000U,靜脈滴注48小時,監(jiān)測APTT維持,在6080秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù)35天。,.,六、監(jiān)測項目,(一)臨床監(jiān)測項目1.癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄:溶栓前應做18導聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復查一次12導聯(lián)心電圖,(正后壁、右室梗塞仍做18導聯(lián)心電圖)。以后定期做全套心電圖導聯(lián)電極位置應嚴格固定。(二)用肝素者需監(jiān)測凝血時間可用LeeWhite三管法,正常為412分鐘;或APTT法,正常為3545秒。(三)發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MB。,.,七、冠狀動脈再通的臨床指征,(一)直接指征:冠狀動脈造影觀察血管再通情況,依據(jù)TIMI分級,達到II、III級者表明血管再通。,.,七、冠狀動脈再通的臨床指征,(二)間接指征1.心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑開始后2小時內(nèi),在抬高最顯著的導聯(lián)ST段迅速回降50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后23小時內(nèi)基本消失。3.輸入溶栓劑后23小時內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14小時以內(nèi)或CK16小時以內(nèi)。具備上述4項中2項或以上者考慮再通,但第2與第3項組合不能判定為再通。對發(fā)病后612小時溶栓者暫時應用上述間接指征(第4條不適用),有待以后進一步探討。,.,八、溶栓治療的并發(fā)癥,(一)出血1.輕度出血:皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克,需要輸血者。3.危及生命部位的出血:顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。,.,八、溶栓治療的并發(fā)癥,(二)再灌注性心律失常：注意其對血液動力學影響。(三)一過性低血壓及其他的過敏反應(多見于SK或rSK)等。,.,九、梗塞相關冠狀動脈再通后一周內(nèi)再閉塞指征,1.再度發(fā)生胸痛,持續(xù)半小時,含服硝酸甘油片不能緩解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現(xiàn)象,可考慮再次應用溶栓藥物,劑量根據(jù)情況而定。但SK或rSK不能重復用,可改用其他溶栓劑。,.,十、療效估價,(一)心肌梗塞范圍1.急性早期ST段抬高的導聯(lián),R波未消失,提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進展,異常Q波導聯(lián)數(shù)未增加。提示梗塞區(qū)無擴展。,.,十、療效估價,(二)溶栓后住院期并發(fā)癥發(fā)生率(5周內(nèi))1.急性肺水腫,具明顯的臨床癥狀或X線征象。2.心源性休克。3.嚴重的心律失常:室性心動過速、心室纖顫、束支傳導阻滯或度房室傳導阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。,.,十、療效估價,三)心功能狀態(tài)與左室重塑(remodeling)1.X線遠達片:觀察心影大小及形態(tài),肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動圖和(或)核素心血池檢查:觀察有無左室擴張,室壁運動異常,室壁瘤,心室收縮和(或)舒張功能異常等。,.,十、療效估價,(四)病死率及隨訪觀察1.住院病死率(5周)及死因(心臟